COPD呼吸衰竭病人机械通气预后因素研究
机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床观察
吸 内科 （ 黑 龙 江 齐 齐 哈 尔 大 学 医 学 院 第 五 附 属 医院 ）
Ｓ ／ Ｔ模式下 ， 设 置 压力 支持 水 平 ， 并保 证
Ｓ Ｐ Ｏ ＞９ ０ ％， 一般 吸气压 １ ２ ｅ ｍ Ｈ ０， 呼 吸
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３ ．
Ｃ Ｈｌ ＮＥ ｓＥ Ｃ ０Ｍ 姒 ｕＮｌ Ｔ Ｙ ０ｏＣ Ｔ ＯＲ ｓ
论著 ・ 临Ｊ 未论坛
机械通 气治疗 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ合并呼吸衰竭 的临床观察
尚晓 霞
孙 平 军 １ ６ ３ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ５ ３大 庆 油 田 总 医 院 集 团 龙 南 医 院 呼
鹿翠香
刘 金丽
何平
唐 颖
病程 １ ０～１ ４年 ， 平均 １ ２年 。对 照组 男 ６ 例， 女 ４例 ， 年龄 ５ ４～７ ６岁 ， 平均 ６ ５岁 ； 病程 １ ０—１ ６年 ， 平均 １ ３年。研究组 患者 均无使用 呼吸机 的禁 忌证 。 选用呼 吸机及 呼吸机值 的设置 ： 使用
床 效果。方法 ： 收 治 慢 性 阻塞 性 肺 疾 病 合
使 用抗菌 药 （ 根 据 临床 经验 用 药 或痰 培
养 药敏结果 ） 、 扩 张气 道 （ 喘定 ） 、 呼 吸兴 奋剂 （ 尼可刹米 ＋洛贝林 ） 等 慢阻肺 急性 加重期治疗原则 ； 研究组也是使用抗 菌药 （ 根据 临 床 经 验 用 药 或 痰 培 养 药 敏 结 果） 、 扩 张气道 （ 喘定 ） 等， 但在 入院 的 ２ ４ 小 时内检 查 血气 分 析后 给 予 机 械通 气 。 如痰多 、 肺 性脑病者给予有创机械通气 使 用 ２～ ３天 ， 改为无创机械通气 ， 面罩双 水
COPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭的预后因素和治疗探讨
ｓ ｉｕ ｎ ｓ ，ａ ｉ ｏ ｉ ｎ ｙ ｅ ｃ ｐ ｉ ｎ ｔ ｅ ｄ ａｈ ｇ ｏ ｐ ｗｅ ｅ ｈ ｓ ｅ ａ ｈ ｓ ｎ ｃ ｎ ｒ ｌ ｒ ｕ ．Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ Ｔ ｅ ａ ｅ，ｍａ ｎ ｔ ｔｏ ｃ ｏ ｓ ｅ ｓ ｃｄ ｓ ｓａ ｄ ｈ ｐ ｒ ａ ｎ ａ ｉ ｈ ｅ ｔ ｒ ｕ ｒ ｉ ｈ ｒｔ ｎ ｔ ｏ ｅ ｉ ｏ ｔ ｏ ｐ ｈ ｏ ｇ ｎ ｌ ｓｏ ｈ ｇ ｌ ｕ ｒ ｉｎ，ｄ ｓ ｉ ｉ—
＞ ．０ＰＣ ２ ９ ｍ ｇ意识障碍较 轻 ， 营养不 良患者药物治疗有较好效果 ， ７２ ，ａ Ｏ ＜ ０ｍ Ｈ ， 无 但应及 时评估疗效 ， 经药 物治疗短时间 内效 果
不佳者 ， 应果断予机械通气治疗。对于 ｐ ７ ２ ，ａ Ｏ ＞ ０ｍ Ｈ ， 障碍较重 ， Ｈ＜ ．０ ＰＣ ２ ９ ｍ ｇ 意识 营养不 良患者药物治疗效果差 ， 早期予 机 应
维普资讯
艋 床肺科杂志 ２０ ０７年 ５ 第 １ 月 ２卷第 ５ 期
４７ ４
Ｃ Ｐ 并严 重 Ⅱ型 呼 吸衰 竭 的预 后 因素 和治 疗 探讨 Ｏ Ｄ
刘俊祥
【 摘要 】 目的
张仕富 吕小龙
９ ７例未行机械通 气治疗 的 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ并严重
好转 ５ 例 （ ９８ ， ８ ５ ． ％） 死亡 ３ ９例
无创机械通气治疗COPD并呼吸衰竭临床研究
选取本院2010年1月至2012年3月收治的慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发呼吸衰竭患者50例，在常规对症治疗基础上，加用无创机械通气，探讨其在降低有创通气率及改善通气功能方面的效果，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择本院2010年1月至2012年3月收治的COPD并发呼吸衰竭患者100例，均符合陆再英、钟南山主编《内科学》（第七版）及中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》（2007年版）中COPD和Ⅱ型呼吸衰竭临床诊断标准[1-2]。
将入选患者随机分为对照组和无创机械通气组，各50例。
两组患者年龄、性别、病程及基础血气指标等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法对照组患者采用包括低流量吸氧、祛痰、镇咳、平喘及抗生素应用等对症治疗措施，无创机械通气组患者在对照组治疗基础上，加用无创机械通气，面罩吸氧，S/T模式，呼吸频率为每分钟16~20次，吸氧浓度为30%。
1.3观察指标记录患者治疗过程中有创通气率及呼吸纠正时间，并进行治疗前后血气分析指标[动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等]监测。
1.4统计学处理统计学处理软件为SPSS12.0，计量资料采用t 检验；计数资料采用χ2检验；检验水准为α=0.05。
P<0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组患者有创通气率及呼吸纠正时间比较无创机械通气组患者有创通气率及呼吸纠正时间均明显低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较两组患者治疗后PaO2、PaCO2等血气分析指标与治疗前相比，均明显改善，且无创机械通气组患者治疗后PaO2、PaCO2等血气分析指标改善程度均明显优于对照组（P<0.05），见表2。
3讨论COPD临床老年患者常见慢性呼吸系统疾病之一，其主要发病及进展机制为气道进行性不完全可逆通气受限。
已有研究证实，呼吸系统慢性、过度炎症刺激是导致COPD发生的关键因素[3-4]。
序贯性机械通气在急救COPD并呼吸衰竭患者的应用研究
《序贯性机械通气在急救COPD并呼吸衰竭患者的应用研究》摘要：Rubenfeld GD. Lung-protective ventilation strategies in acute lung injury [J]. Crit Care Med，2003，31（4Suppl）：S312-316.，[7]李元广，赵宇，丘韶校，等.COPD伴呼吸衰竭患者采用序贯性机械通气治疗临床效果分析[J].中国现代药物应用，2015，9（11）：153-156.，[18]窦月萍.有创无创序贯机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者的护理[J].护理实践与研究，2011，8（21）：42-43.江顺见关文洁【摘要】目的探讨有创与无创序贯性机械通气在急救慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD）合并严重呼吸衰竭的临床效果与护理方法。
方法對COPD合并严重呼吸衰竭行有创通气，治疗后出现肺部感染控制窗的患者，随机分为序贯通气组16例和对照组14例。
序贯组：达到肺部感染控制窗后拔除气管插管，改用无创机械通气治疗；对照组：继续按常规有创机械通气方法治疗。
对比两组患者有创通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、拔管后再插管例数及死亡例数。
结果序贯组有创通气时间、住院时间及VAP发生率分别为（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明显低于对照组（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差异有统计学意义（P【关键词】序贯性机械通气急救慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭随着人口老龄化、烟民的增多及环境污染的加重，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。
无创机械通气在COPD合并慢性呼吸衰竭的肺康复治疗效果观察
表 现显着 ，之后 随着时 间推 移有所 改善 】 。此外 ，根据 目前 国 内对颅
脑外伤 后Ｃ Ｋ、Ｃ Ｋ — ＭＢ 、Ｌ Ｄ Ｈ、Ｈ Ｂ Ｄ Ｈ 水平及血 清肌钙蛋 ８Ｉ 有不 同程
Ａｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ３ ， Ｖ Ｏ Ｉ ． １ １ ， Ｎ Ｏ ． １ １
【 １ 】 胡善友， 任广 胜 ． 急 性 脑血 管病 脑 心 综合 征 的 临床 研 究 ［ Ｊ ］ ． 现 代
医药卫 生， ２ ０ ０ ８ ， ２ ４ （ ５ ） ： ６ ４ １ ．
度的升高研究表明，证实了脑损伤均伴有不同程度的心肌损伤，根据 行Ｃ Ｔ 诊断分析也表明脑损伤与心肌损伤的严重程度也关系。目前对脑
图改变 ；②神经体液因素影响造成心肌损伤和心律失常、冠状动脉
痉挛，引起心肌缺血性损害和心肌坏死 ；③血流动力学改变导致缺
血 缺氧性心肌 损害及水 电解质 平衡紊乱可引起 心律失常 。总之 ，脑损 伤 可导致心肌 的损害 ，且 与伤后的脑损伤程度 有密切联 系 ，及时的诊 断和发现脑损 伤所致 的心肌 损害程度 ，可预 防继发性心肌 损伤 ，采取 相关 的治疗 措施 ，有 助于降低颅脑外伤 的病死率 ，对 于改善患者预后 有着 积极 的意义 。通过研 究动 态心 电图 、心肌 酶谱及 血清 肌钙蛋 白Ｉ （ Ｃ Ｔ ｎ Ｉ ）的变化 ，可 以了解到急性颅脑损伤对 心肌损害的研究具有 重 要 临床 依据 。对以后的研究和临床治疗起 到一 定的借 鉴。
参 考 文献
【 ５ ］ 江基 尧 ， 朱诚． 现 代颅 脑 损伤 学 【 Ｍ］ ． 上海 ： 第二 军 医 大学 出版 ］ 朱晓梦． 急性颅脑损伤后心肌损伤机制的实验研究［ Ｄ】 ． 南宁： 广
慢性阻塞性肺疾病患者重症监护期间机械通气时间的影响因素分析
慢性阻塞性肺疾病患者重症监护期间机械通气时间的影响因素分析目的汇总分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者重症监护期间机械通气时间相关影响因素，为该类疾病的临床治疗提供参考。
方法以徐州矿务集团总医院重症医学科于2012年3月～2014年5月收治并进行机械通气的84例COPD 患者为研究对象，依据机械通气时间分为A组（机械通气时间不超过7 d）和B 组（机械通气时间大于7 d）。
汇总分析两组患者插管前后的临床资料，分析影响机械通气时间的相关因素。
结果插管前A、B两组患者在年龄、心率、血清白蛋白、前白蛋白方面差异有统计学意义（P 7 days），summarized the clinical data before and after intubation，analyzed the influence factors of mechanical ventilation duration. Results The age，heart rate，serum albumin，prealbumin between group A and group B before intubation had statistically significant differences （P 7 d），两组各42例。
入选病例均符合COPD急性加重期诊断标准[4]和COPD需要有创机械通气的标准[5]。
排除恶性肿瘤患者、在插管前基础治疗较为稳定或者不合并有严重并发症者。
研究方案经我院临床医学伦理试验委员会批准，并得到患者及直系亲属的知情同意。
1.2 治疗方法所有患者进行抗炎、祛痰、平喘等对症治疗后进行机械通气，并以2 L/min 的速度给予鼻导管吸氧，经口气管插管后用德尔格通气机。
使用容量型辅助控制通气（ACMV）进行起始通气，出现自主呼吸后，改为同步间歇指令通气（SMV）结合压力支持通气模式（PSV）。
逐渐降低SMV频率和PSV支持水平至8次/min 和13 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时，过渡到PSV模式，PSV逐渐降至7～8 cm H2O，患者耐受4～6 h后即可拔除气管内插管。
机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例临床分析
机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例临床分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭是危及病人生命的危重病症，机械通气是其抢救治疗的重要措施之一。
本文通过我院呼吸科收治的30例机械通气治疗病人情况进行分析，探讨机械通气治疗COPD并呼吸衰竭经验体会。
1 临床资料1.1病例选择：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人30例，男性20例，女性10例，年龄57-83岁，平均66.8岁，所有病例均经抗感染、氧疗、支气管扩张剂、皮质激素及对症治疗均无好转。
1.2上机指征：①出现严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动②呼吸频率>35次/分；③呼吸抑制或停止；④嗜睡，神志障碍；⑤危及生命的低氧血症(PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg)；⑥严重的呼吸性酸中毒(PH<7.25)及高碳酸血症[1]。
1.3呼吸机连接方式：使用呼吸机为美国熊1000呼吸机，呼吸机连接方式为气管插管22气管切开8例。
1.4通气模式所有病人均根据病情选用辅助/控制（A/C）模式，同步间歇指令（SIMV）＋压力支持（PSV）或同步间歇指令（SIMV）或压力支持（PSV）模式；个别病例加用PEEP呼气末正压。
1.5监测指标：机械通气治疗过程中，严密观测病人治疗期间的症状、体征、血气分析、经皮血氧饱和度(SpO2%）、治疗时间的参数。
1.6结果①上呼吸机治疗呼衰缓解23例；成功率76.7%，死亡7例，病死率23.3％。
②呼吸机并发症：呼吸机相关性肺炎5例，血压下降3例，气囊漏气2例，插管过深1例，总发生率36.7％。
③撤机指征；自主呼吸恢复，生命指征平稳PaO2≥60mm Hg,PaCO2≤60mmHg—80mmHg④上机时间最长2月；最短3天；平均11.5天。
2 讨论研究表明慢性阻塞性肺疾病COPD发病率近年呈上升趋势，而呼吸衰竭是晚期COPD患者的常见井发症。
机械通气是抢救COPD并呼吸衰竭的重要手段，为了更合理的发挥机械通气的治疗作用，我们需要注意以下问题：2.1上机指征：以往机械通气只是在患者处于呼吸表浅、抑制或停止时应用，其结果使抢救成功率不高，现已公认的原则是“早上机”，在病情未达到不可逆阶段迅速扭转呼吸衰竭危象，一旦病人合并多器官衰竭，再上机抢救，成功率自然不高。
呼吸衰竭的原因分析和机械通气原则
根据患者的病情和呼吸功能，选择合适的通气模式。
考虑呼吸机类型
根据患者的需求选择合适的呼吸机类型，例如，有创通气或无创通气。
确定通气目标
明确通气的目标，例如，改善通气、维持氧合或减少呼吸功。
选择通气模式
常见通气模式包括容积控制通气、压力支持通气、双水平通气等。
呼吸机参数的设置
呼吸机参数的设置是机械通气中至关重要的一环，需要根据患者的具体情况进行调整，以达到最佳的通气效果。
临床病例分享1
患者，男性，65岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院，诊断为呼吸衰竭，需要机械通气。患者因长期吸烟，肺功能严重下降，呼吸困难，无法自主呼吸。
医生根据患者的病情，选择了合适的呼吸机模式和参数，并进行密切监测。经过一段时间的治疗，患者的呼吸功能逐渐恢复，成功脱机出院。
临床病例分享2
一名患有慢性阻塞性肺疾病的患者因急性加重，出现呼吸困难、紫绀等症状，经检查发现呼吸衰竭。患者接受了机械通气治疗，并进行了呼吸支持和药物治疗。经过治疗，患者呼吸困难症状逐渐缓解，血氧饱和度恢复正常，最终成功脱机。
促进痰液排出
加湿可以使痰液变得稀薄，更容易咳出，减少呼吸道阻塞。
改善患者舒适度
呼吸道黏膜保持湿润，患者呼吸更顺畅，减少呼吸困难，改善患者的舒适度。
呼吸机供氧的原则
氧气浓度
呼吸机供氧时，需要根据患者血氧饱和度和呼吸状态调整氧气浓度。
氧气流量
氧气流量应根据患者的需求和血氧饱和度调整，以达到最佳的氧合效果。
感染
肺炎、肺结核等感染会导致肺部炎症和功能障碍，从而引发呼吸衰竭。
胸腔疾病
气胸、胸腔积液等胸腔疾病会导致肺部压缩，影响呼吸功能，引发呼吸衰竭。
心脏疾病
影响CoPD患者无创机械通气依从性的因素及护理
Ｔ ｈ ｅ ４ ｔ ｈ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｚ ｉ ｇ ｏ ｎ ｇ ｃ Ｚ ｉ ｇ ｏ ｎ ｇ ，６ ４ ３ ０ ０ ０ ， Ｓ ｉ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ
Ａｂｓ ｔ ｒ ａｃ ｔ Ｔｏ ｓ ｕ ｍｍａ ｒ ｉ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ａ ｎ ｃ ｅ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ａ ｎ ｄ ｎ ｓ ｏ ｆ ｎｏ ｎ—ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｌ ｌ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ９ ｌ ＣＯＰＤ ｐ ａ —
－
３ ２．
Ｔ （ ） ＤＡ Ｙ ＮＩ Ｉ ＲＳ Ｅ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ， ２ ０ｌ ３， Ｎｏ ． １ ０
影响Ｃ ｏＰ Ｄ患者 无创机械 通气依从性的 因素及护理
徐 东 兰
摘要 总结９ １ 例Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患者无创机械 通气依从性的影响因素及护理对策 通过 对Ｃ Ｏ ｔ ’ Ｄ 患者无创机械 通气的观察 ， 发现患者因认 知、 心
关键 词 ： 无 创 机械 通 气 ； 依从性 ； 护理 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献 标识 码 ： Ｂ 文 章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） １ ０ — ０ ０ ３ ２ — ０ ２
Ｔｈ ｅ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ ｉ ｎ ｌ ｆ ｕ ｅ ｎ ｃ ｉ ｎ ｇ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ａ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｎ ｏ ｎ － ｉ ｎ ｖ ａ ｓ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｉ ｔ ｌ ａ ｉｏ ｔ ｎ ａ ｎｄ ｎ ｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ ｃ ａ ｒ ｅ ｉ ｎ ＣＯＰ Ｄ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ＸＵ Ｄｏ ｎ ｇ － ｌ ａ ｎ
机械通气患者呼气流速受限危险因素分析及其对患者预后的影响
㊃论著㊃通信作者:王景梅,E m a i l :j i a r u j i a n g@163.c o m 机械通气患者呼气流速受限危险因素分析及其对患者预后的影响侯丽艳,贾如江,王景梅(邯郸市中心医院重症医学科,河北邯郸056102) 摘 要:目的 评估重症医学科机械通气患者中呼气流速受限的发病率,并确定与呼气流速受限相关的主要临床特征㊁危险因素和对患者预后的影响㊂方法 选取需要机械通气的患者202例,通过呼气末正压通气(P E E P )试验分为呼气流速受限组和非呼气流速受限组,在患者行机械通气12小时内测定呼吸力学指标,每日测定呼吸力学指标,连测3日㊂所有患者均行简化急性生理状态评分系统(S A P S )评分和器官衰竭评分(S O F A );改良的英国医学委员会呼吸困难评分量表(mM R C )评定呼吸困难严重程度㊂结果 22.77%的患者存在为呼气流速受限,其中脓毒性休克39例㊁A R D S25例㊁失血性休克27例㊁慢性阻塞性肺疾病急性恶化32例㊁急性呼吸衰竭45例㊁心力衰竭12例和脑血管病合并肺炎22例㊂呼气流速受限患者的体重指数(B M I )较高,呼气流速受限与心脏病史㊁慢性肺病史有关(均P <0.05)㊂呼吸力学数据方面,呼气流速受限患者呼吸困难评分较差,最大气道阻力高,弹性阻力增加,具有较高的呼气末正压和内源性呼气末正压,峰值压较高,氧合指数较低(均P <0.05)㊂呼气流速受限组患者S O F A 评分㊁S A P S Ⅱ评分均较高,机械通气时间更长,具有更高的病死率(均P <0.05)㊂结论 B M I 高㊁肺病或心脏病史是重症医学科机械通气患者呼气流速受限的高危因素㊂呼气流速受限患者的呼吸力学参数更差㊂呼气流速受限患者机械通气时间较长,住院时间较长,病死率较高,预后差㊂关键词:呼吸,人工;呼气流速受限;危险因素中图分类号:R 605.973 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)07-0624-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.07.009R i s k f a c t o r s f o r e x p i r a t o r y f l o w l i m i t a t i o n i n p a t i e n t sw i t h m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o na n d p r o gn o s i s H o uL i y a n ,J i aR u j i a n g ,W a n g J i n gm e i I n t e n s i v eC a r eU n i t ,H a n d a nC e n t r a lH o s pi t a l ,H a n d a n 056102,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g J i n g m e i ,E m a i l :j i a r u j i a n g @163.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oe v a l u a t et h ei n c i d e n c eo fe x p i r a t o r yf l o w l i m i t a t i o ni n p a t i e n t s w i t h m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o ni nI n t e n s i v e C a r e U n i t ,a n dt oi d e n t i f y t h e m a i n c l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s ,r i s kf a c t o r sa n d p r o gn o s t i c i m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e d w i t h e x p i r a t o r y f l o w l i m i t a t i o n .M e t h o d s A t o t a lo f202p a t i e n t sr e q u i r i n g m e c h a n i c a l v e n t i l a t i o n i n t h e d e p a r t m e n t o f i n t e n s i v em e d i c i n ew e r e s e l e c t e d a n dd i v i d e d i n t o t w o g r o u p s b yp o s i t i v e e n d -e x p i r a t o r y p r e s s u r e (P E E P )t e s t :t h ee x p i r a t o r y f l o w l i m i t a t i o n g r o u p a n dt h e n o n -e x p i r a t o r yf l o w l i m i t a t i o ng r o u p .Th e r e s pi r a t o r y m e c h a n i c s i n d e x e sw e r e m e a s u r e d w i t h i n12h o u r sa f t e rm e c h a n i c a l v e n t i l a t i o na n dd a i l y f o r3d a ys .A l l p a t i e n t sw e r e a s s e s s e dw i t hS A P S s c o r e a n dS e q u e n t i a lO r g a nF a i l u r eA s s e s s m e n t (S O F A )s c o r e .T h em o d i f i e dB r i t i s h M e d i c a l C o u n c i l d y s p n e as c o r es c a l e (mM R C )w a su s e dt oa s s e s s t h es e v e r i t y o fd y s pn e a .R e s u l t s 22.77%o f t h e p a t i e n t sw e r e f o u n d t oh a v e e x p i r a t o r y f l o wl i m i t a t i o n ,i n c l u d i n g 39c a s e s o f s e p t i c s h o c k ,25c a s e s o fA R D S ,27c a s e s o f h e m o r r h a g i cs h o c k ,32c a s e so fa c u t ee x a c e r b a t i o no fc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e ,45c a s e so fa c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e ,12c a s e so fh e a r t f a i l u r ea n d22c a s e so fc e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s ew i t h p n e u m o n i a .P a t i e n t sw i t h e x p i r a t o r y f l o w l i m i t a t i o n h a d a h i g h e r b o d y m a s s i n d e x (B M I ).L i m i t e d e x p i r a t o r y v e l o c i t y w a s a s s o c i a t e dw i t hh i s t o r yo f h e a r t d i s e a s e a n dh i s t o r y o f c h r o n i c l u n g d i s e a s e (a l l P <0.05).I nt e r m so f r e s p i r a t o r y m e c h a n i c sd a t a ,p a t i e n t s w i t he x p i r a t o r y f l o wl i m i t a t i o nh a d p o o rs c o r e so fd y s p n e a ,h i g h m a x i m u m a i r w a y re s i s t a n c ea n di n c r e a s e de l a s t i c r e s i s t a n c e ,h i g h e r p o s i t i v ee n d -e x p i r a t o r y r e s i s t a n c e p r e s s u r ea n de n d o g e n o u se n d -e x p i r a t o r yp r e s s u r e ,h i g h e r p e a k p r e s s u r e a n d l o w e r o x y g e n a t i o n i n d e x (a l l P <0.05).T h eS O F As c o r e sa n dS A P S Ⅱw e r eh i g h e r i nt h ee x p i r a t o r yf l o wl i m i t a t i o ng r o u p ,a n d th em e c h a ni c a l v e n t i l a t i o nw a s l o n g e r ,w i t hh i g h e rm o r t a l i t y (a l l P <0.05).C o n c l u s i o n H i g hB M I a n dah i s t o r y o f l u n g d i s e a s e o r h e a r t d i s e a s e a r eh i g hr i s k f a c t o r s f o r e x p i r a t o r y f l o wl i m i t a t i o n i n p a t i e n t s w i t h m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o ni nI n t e n s i v e C a r e U n i t .T h er e s p i r a t o r y p a r a m e t e r so f p a t i e n t s w i t h e x p i r a t o r y fl o w l i m i t a t i o n w e r e w o r s e .P a t i e n t s w i t h e x p i r a t o r y f l o w l i m i t a t i o n h a v el o n g e r m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o nt i m e ,l o n g e r h o s p i t a l i z a t i o n t i m e ,h i g h e rm o r t a l i t y a n d p o o r p r o gn o s i s .K E Y W O R D S :r e s p i r a t i o n ,a r t i f i c i a l ;e x p i r a t o r y fl o wl i m i t a t i o n ;r i s k f a c t o r s ㊃426㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.呼气流速受限是在一定肺容积状态下,呼气中㊁晚期流速低于预计值水平,不能通过增加跨肺压来增加呼气流量的状态㊂在临床上,慢性阻塞性肺疾病(C O P D )[1]㊁急性呼吸窘迫综合征(A R D S )[2-3]㊁急性和慢性心力衰竭[4-5]㊁囊性纤维化[6]㊁脊髓损伤[7]和肥胖[8]患者中均存在呼气流速受限㊂在重症医学科几乎所有C O P D 患者急性和慢性呼吸衰竭时伴有呼气流速受限[9],本研究的主要目的是评估重症医学科机械通气患者中呼气流速受限的患病率,并确定与呼气流速受限存在相关的主要临床特征和危险因素,并探讨呼气流速受限对患者临床预后的影响㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2018年1-12月入住我院重症医学科需要机械通气的患者202例,纳入标准:年龄大于18岁㊁急性呼吸衰竭㊁需要机械通气并且预计机械通气时间ȡ72h ㊂排除标准:①合并妊娠者;②血流动力学不稳定者;③腹腔镜手术的患者;④胸腔镜手术或气胸或液胸的患者㊂本研究经我院伦理委员会批准,家属签署知情同意书㊂1.2 研究方法1.2.1 一般资料 收集性别㊁年龄㊁体重指数(B M I)㊁吸烟史,主要疾病及病史㊂机械通气天数㊁重症医学科住院时间㊁病死率㊂在机械通气时(12小时内)测定呼吸力学指标,通过呼气末正压通气(P E E P )试验确定是否存在呼气流速受限,分为呼气流速受限组(A 组)和非呼气流速受限组(B 组)㊂每日测定呼吸力学指标,连测3日㊂所有患者均行简化急性生理状态评分系统(S A P S )评分和器官衰竭评分(S O F A );改良的英国医学委员会呼吸困难评分量表(mM R C )评定呼吸困难严重程度㊂随访至转出重症医学科或死亡㊂1.2.2 呼气流速受限测定 患者半卧位,床头抬高30ʎ㊂通过P E E P 试验确定呼气流速受限的存在㊂呼气末P E E P 从3c mH 2O (1c mH 2O=0.098k P a )骤降至0c mH 2O ,以增加呼气驱动压力,并确定呼气流量是否增加㊂如果呼气流量减去P E E P 后呼气流量增加,归类为无呼气流量限制㊂相反,如果呼气流量减去P E E P 后没有增加,则归类为有呼气流速受限㊂1.2.3 C O P D 诊断标准 ①有或无呼吸困难㊁慢性咳嗽㊁咳痰症状;②有吸烟㊁生物燃料㊁粉尘或其它风险因素暴露史;③肺功能提示存在明显的气流受限(舒张后F E V 1/F V C<0.7);A R D S 的诊断按照2011年A R D S 柏林诊断标准诊断[10];脓毒性休克按照S e p s i -3标准[11]进行诊断㊂1.3 统计学方法 采用S P S S18.0统计软件㊂计量资料均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,组间比较采用t 检验,计数资料采用χ2检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 两组一般资料比较 共纳入患者202例,其中46例(22.77%)存在呼气流速受限㊂重症医学科机械通气病因:脓毒性休克39例㊁A R D S25例㊁失血性休克27例㊁C O P D 急性恶化32例㊁急性呼吸衰竭45例㊁心力衰竭12例和脑血管病合并肺炎22例㊂A 组体重指数(B M I )心脏病史㊁慢性肺病史高于B 组(P <0.05)㊂见表1㊂表1 两组一般资料比较组别例数性别(例)男女年龄(岁)B M I(k g/m 2)吸烟史(例)疾病史(例)心脏病高血压病慢性肺病糖尿病A 组46291768.6ʃ4.822.4ʃ4.2212617195B 组156966066.6ʃ8.220.8ʃ2.56647422311统计值χ2=0.034t =1.509t =3.062χ2=0.610χ2=5.096χ2=0.196χ2=10.894χ2=0.183P 值0.8530.1330.0020.4350.0240.6580.0010.669组别例数机械通气原因(例)C O PD 急性恶化急性呼吸衰竭脓毒性休克失血性休克急性心力衰竭脑血管病合并急性肺炎A R D S A 组4613161082714B 组15619322919101511统计值χ2=6.891χ2=3.993χ2=0.226χ2=0.833χ2=0.270χ2=0.332χ2=17.912P 值0.0090.0460.6340.3610.6030.5650.000㊃526㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2.2 两组呼吸力学变化 A 组呼吸困难评分较差,最大气道阻力高,弹性阻力增加,具有较高的呼气末正压和内源性呼气末正压,峰值压较高,氧合指数较低(P <0.05)㊂这些差异在入住重症医学科第3日(D 3)与第1日(D 1)比较仍没有改变㊂与B 组患者相比,A 组患者的呼吸力学参数更差,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表2㊂表2 两组呼吸力学指标变化(x -ʃs)组别例数静态顺应性(m l /c mH 2O )D 1D 3最大气道总阻力(c mH 2O )D 1D 3最小气道阻力(c mH 2O )D 1D 3弹性阻力(c mH 2O )D 1D 3A 组4648.7ʃ2.748.2ʃ6.922.0ʃ2.321.4ʃ2.99.2ʃ0.88.9ʃ1.010.0ʃ1.911.0ʃ0.9B 组15649.1ʃ5.349.1ʃ6.015.9ʃ3.017.9ʃ2.18.8ʃ1.18.7ʃ1.07.0ʃ0.87.4ʃ2.6t (χ2)值-0.401-0.87612.4313.1991.914-1.44115.6284.219P 值0.689 0.3820.0000.0020.0570.1510.0000.000组别例数氧合指数(mmH g)D 1D 3mM R C ȡ3D 1D 3内源性呼吸末正压(c mH 2O )D 1D 3呼吸末正压(c mH 2O )D 1D 3呼吸频率(次/m i n )D 1D 3A 组46164.8ʃ19.8190.4ʃ18.631237.2ʃ0.85.7ʃ0.79.5ʃ1.39.4ʃ0.816.1ʃ1.616.8ʃ2.2B 组156222.2ʃ19.0226.3ʃ11.523172.1ʃ0.51.9ʃ0.37.3ʃ0.67.5ʃ1.616.3ʃ1.916.9ʃ4.7t (χ2)值-17.804-15.97750.27334.203-39.847-45.566-10.751-11.040-0.689-0.078P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.492 0.938组别例数潮气量(m l /k g)D 1D 3峰值压(c mH 2O )D 1D 3平台压(c mH 2O )D 1D 3驱动压(c mH 2O )D 1D 3A 组467.3ʃ0.57.2ʃ0.723.4ʃ3.425.0ʃ4.917.0ʃ3.617.2ʃ4.29.9ʃ1.38.7ʃ0.7B 组1567.4ʃ0.97.1ʃ1.120.4ʃ2.621.1ʃ8.317.8ʃ2.117.5ʃ1.310.1ʃ0.78.6ʃ0.8t (χ2)值-0.3340.8016.8963.017-1.656-0.739-1.4100.430P 值0.7380.4240.0000.003 0.0990.461 0.1600.6672.3 呼气流速受限对患者预后的影响 重症医学科机械通气患者中A 组患者S O F A ㊁S A P S Ⅱ评分均较高,与B 组比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂呼吸机辅助通气时间更长,具有更高的病死率,与B 组比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表3㊂表3 两组S O F A 、S A P S Ⅱ评分及预后比较(x -ʃs)组别例数S O F A 评分(分)S A P S Ⅱ评分(分)辅助通气时间(d)病死率(%)A 组467.8ʃ0.940.3ʃ4.18.4ʃ1.221.7B 组1566.5ʃ1.437.3ʃ3.87.1ʃ1.47.7统计值t =5.619t =4.523t =5.549χ2=7.223P 值0.0000.0000.0000.0073 讨 论在C O P D 患者中,有93%的患者检测到呼气流速受限的存在,这与C O P D 发生的病理生理特征有关㊂然而,N a t a l i n i 等[12]研究认为在其它疾病的患者中也存在呼气流速受限,因此在重症医学科除了C O P D 外,其他患者也可以出现呼气流速受限,这些相关因素可能对呼吸功能和心血管功能带来不利影响,导致不良的临床后果㊂本研究重症医学科机械通气患者中22.77%存在呼气流速受限,这与我院重症医学科中收治患者的结构有关,我院重症医学科机械通气最常见的病因为:急性呼吸衰竭(22.28%)㊁脓毒性休克(19.90%)㊁慢性阻塞性肺疾病急性恶化(15.84%)㊁失血性休克(13.37%)㊁A R D S (12.38%)㊁脑血管病合并肺炎(10.89%)和心力衰竭(5.94%)㊂本研究结果显示呼气流速受限患者的B M I 较高,并且呼气流速受限与心脏病史㊁慢性肺病史有关㊂K o u t s o u k o u 等[13]研究认为肥胖患者中呼气流速受限存在较高的发生率,这些患者中气体交换障碍很常见㊂本研究显示B M I 增高㊁心脏病史㊁慢性肺病史是机械通气患者呼气流速受限的危险因素,呼气流速受限与心脏病史㊁慢性肺病史有关㊂本研究结果显示,呼气流速受限患者临床预后较差,机械通气时间长㊁病死率较高,这些患者的呼吸力学参数更差㊂P e d e r s e n 等[14]表示从肺泡到口腔,气流要克服阻力,气道内压力逐渐下降,有一个点的压力正好与胸腔内压相等,该点即气道等压点,一旦呼气流量限制,由于对呼气驱动力的增加或呼气肌肉的㊃626㊃‘临床荟萃“ 2020年7月20日第35卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2020,V o l 35,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.收缩变得敏感,等压点的下游气道将被压缩,气道直径明显缩小㊂詹璐等[15]研究认为气流速受限指数与支气管哮喘患儿病情严重程度密切相关,呼气流速受限指数越高,病情越重㊂呼气流速受限,降低了咳嗽和清除气道分泌物的效果,这可能导致肺不张㊁支气管炎和肺炎㊂呼气流速受限意味着小气道损害,这会导致通气/血流比例失常和低氧血症㊂本研究显示这些患者表现出呼吸困难评分较差,改良英国医学研究委员会呼吸困难量表mM R C是一个5级量表,此量表可用于评估患者的呼吸困难程度,还可作为病情恶化的客观指标,当mM R Cȡ3时,患者预后较差[16]㊂本研究显示呼气流速受限组患者表现出最大气道阻力高,弹性阻力增加,具有较高的呼气末正压和内源性呼气末正压,峰值压较高,氧合指数较低,在机械通气的重症患者中,镇静镇痛等药物的应用,影响营养物质的吸收和利用[17],这些糟糕呼吸力学参意味着患者需要更大的能量代谢来维持正常的呼吸功能,这使得这些患者能量代谢达标很困难,进一步导致临床预后很差㊂患者更容易发生低氧血症,这些呼吸力学参数的差异在入住重症医学科72小时仍没有改变,这意味着这些参数的变化可能与慢性病理生理改变有关,而要纠正这些病理生理变化,可能需要更长的治疗过程㊂这也说明其预后不良与其慢性病理生理变化有关㊂本研究存在一定的局限性,本研究为单中心设计,样本量有限,无法做出任何结论㊂未来需要更大规模的研究来证明呼气流速受限对重症医学科机械通气患者病死率增加的潜在影响㊂参考文献:[1] A r j o m a n d iM,Z e n g S,G e e r t s J,e t a l.L u n g v o l u m e s i d e n t i f ya na t-r i s k g r o u p i n p e r s o n sw i t h p r o l o n g e d s e c o n d h a n d t ob ac c os m o k e e x p o s u r e b u tw i t h o u t o v e r t a i r f l o wo b s t r u c t i o n[J].B M JO p e nR e s p i rR e,2018,5(1):e000284.[2] W a n g H,H eH.D y n a m i c h y p e r i n f l a t i o n a n d i n t r i n s i c P E E P i nA R D S p a t i e n t s:w h o,w h e n,a n dh o wn e e d sm o r e f o c u s?[J].C r i tC a r e,2019,23(1):422.[3] C h e nL,D e lS o r b oL,G r i e c o D L,e ta l.A i r w a y c l o s u r ei na c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e:a n u n d e r e s t i m a t e d a n dm i s i n t e r p r e t e d p h e n o m e n o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d, 2018,197(1):132-136.[4]J u n h a s a v a s d i k u lD,T e l i a sI,G r i e c o D L,e ta l.E x p i r a t o r yf l o wl i m i t a t i o nd u r i ng m e ch a ni c a l v e n t i l a t i o n[J].C h e s t,2018,154(4):948-962.[5]S a n d s S A,E d w a r d sB A,K e eK,e t a l.L o o pg a i na s am e a n st o p r e d i c ta p o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r es u p p r e s s i o no fC h e y n e-S t o k e s r e s p i r a t i o ni n p a t i e n t s w i t h h e a r tf a i l u r e[J].A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,2011,184(9):1067-1075. 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６４ 陕西医学杂志２００８年１月第３７卷第１期 大宗、多中心、前瞻性研究证实。 参考文献 ［１］ Ｓａｉｋｋｕ Ｐ，Ｌｅｉｎｏｎｅｎ Ｍ，Ｍａｔｔｉｌａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａ１ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｎ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｎｏｖｅｌ ｃｈｌａｍｙｄｉａ，ＴＷＡＲ， ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｌａｎｃｅｔ，１９８８，２（８６ｌ８）：９８３—９８５． ［２］ Ｓｅｓｓａ Ｒ，Ｐｉｅｔｒｏ ＭＤ，Ｓａｎｔｉｎｏ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ．ＡＩＴＩ Ｈｅａｒｔ Ｊ，１９９９，１３７（６）：１１１６—１１１９． ［３］ Ｋ ｒｉｏ ＣＣ，Ｓｈｏｒ Ａ，Ｃａｍｐｂｅｌｌ ＬＡ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｌｅｓｉｏｎｓ ｏｆ ｅｏｒｎａｒｙ ａｒｔｅｒｉｅｓ．Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，１９９３，１６７（４）：８４１． ［４］ Ｇｕｐｔａ Ｓ，Ｌｅａｔｈａｍ ＥＷ，Ｃａｒｒｉｎｇｔｏｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｌｅｖａｔｅｄ ｅｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ， ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ， ａｎｄ ａｚｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｉｎ ｍａｌｅ ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ ｏｆ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９７，９６（２）：４０４— ４Ｏ７．
［５］ Ｇａｙｄｏｓ ＣＡ，Ｆｏｗｌｅｒ ＣＬ，Ｇｉｌｌ ＶＪ， 口ｚ．Ｄｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｂｙ ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ ｃｈａｉｎ ｒｅａｃｔｉｏｎ— ｅｎｚｙｍｅ ｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙ ｉｎ ａｎ ｉｍｍｏｃｏｍｐｎｉｍｉｓｅｄ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅ，１９９３，１７（３）： ７ｌ８—７２３． ［６］ Ｇｕｒｆｉｎｋｅｌ Ｅ，Ｂｏｚｏｖｉｃｈ Ｇ，Ｄａｒｏｃａ Ａ，以口ｚ．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｔｒｉａｌ ｏｆ ｒｏｘｉｔｈｒｏｍｙｃｉｎ ｉｎ ｎｏｎ—Ｑ—ｗａｖｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ＲＯＸＩＳ ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３５０（２）： ４Ｏ４—４０７． ［７］ Ｃａｍｐｂｅｌｌ ＬＡ，Ｍｏａｚｅｄ ＴＣ，Ｋｕｏ ＣＣ， ｎｚ． Ｍｏｕｓｅ ｍｏｄｅｌｓ ｏｆ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ． Ｐｒｏｃ Ｔｉｒｄ Ｅｕｒ Ｓｏｃ Ｇｈｌａｍ Ｒｃｓ，１９９６，３（１）：１０６． ［８］ Ｗｅｉｓｓ ＳＭ，Ｒｏｂｌｉｎ ＰＭ，Ｇａｙｄｏｓ ＣＡ，ｅｔ ａ１．Ｆａｉｌｕｒｅ ｔｏ ｄｅｔｅｃｔ ｃｈｌａｍｙｄｉａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｔｈｅｒｏｍａｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ａｔｈｅｒｅｃｔｏｍｙ．Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，１ ９９６， １７３（５）：９５７—９６３． （收稿：２００７—０５—２８）
ＣＯＰＤ呼吸衰竭病人机械通气预后因素研究 江苏大学医学院（镇江２１２００１） 李君荣 孙丽萍 摘 要 目的：探讨影响慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）呼吸衰竭病人机械通气的预后因素， 改善预后。方法：将１５３例研究对象按死亡与否分为病例组和对照组，分别记录病人入院时的状 态、入院时的辅助检查以及治疗过程。结果：Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，影响ＣＯＰＤ呼吸衰竭机械通 气预后的因素主要是ＡＰＡＣＨＥⅢ评分，其（）Ｒ等于１．１２（９５ ＣＩ：１．０３８～１．２１Ｏ）；合理使用抗 生素，其ｏＲ等于０．０３６（９５ ＣＩ：０．００３～０．４５６）；合理支持治疗，其ｏＲ等于０．Ｏ１１（９５ ＣＩ：０． ００１～０．２５５）。结论：影响ＣＯＰＤ呼吸衰竭病人机械通气预后的主要因素除ＡＰＡＣＨＥⅢ外，合理 使用抗生素配合良好的支持治疗能够改善预后，降低死亡风险。 主题词 肺疾病，慢性阻塞性／并发病 呼吸功能不全／治疗 正压呼吸 预后
慢性阻塞性肺疾病（Ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）病人随着病情发展，往往 走向呼吸衰竭及死亡。机械通气能够纠正呼吸衰竭、改 善组织缺氧，使抢救成功率大大提高。然而高额的医疗 费用使病人及其家属难以承受，特别是一些抢救希望 不大的病人，高额的医疗费用换来的是人财两空。因此 如何提高对ＣＯＰＤ呼吸衰竭病人机械通气预后估计 的准确性，为病人家属提供科学的决策，为抢救病人提 供成功的经验，成为当务之急。关于ＣＯＰＤ呼吸衰竭 病人机械通气的预后研究也有涉及，然而大多数研究 对象往往不同质口 ］，研究结果的真实性和结论的可靠 性容易受到影响，有些研究仅研究入院时病人的状态
女江苏大学附属医院呼吸科
对预后的影响，缺乏治疗措施对预后的影响的评估。本 组对ＣＯＰＤ呼吸衰竭病人机械通气进行预后因素研 究，以期达到改善预后的目的。 材料与方法 １ 病例纳入标准与排除标准 选自江苏大学 １９９６年１月至２００６年６月住院病人，均符合慢性支 气管炎、肺气肿、慢性呼吸衰竭诊断标准＿３ｊ。１５３例病 人根据病情需要均建立人工气道，其中插管及气管切 开８７例，面罩机械通气６６例。研究对象中男１２９例， 女２４例，平均年龄６９．Ｏ２±８岁。均已将需要建立人工 气道而遭拒绝，最终导致死亡的病例排除。 ２ 研究内容与设计方法 包括病人人院时状 态：性别、年龄、病程、并发病、心率、呼吸频率、血压以 及体温等。实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、
维普资讯 http://www.cqvip.com 陕西医学杂志２ＯＯ８年１月第３７卷第１期 ６５ 白蛋白、血气分析以及细菌培养结果等。治疗情况：抗 生素治疗是否合理，支持治疗是否足够（胃肠内营养治 疗包括建立人工气道的患者留置胃管，并进行鼻饲，胃 管内注入米汤、牛奶、肉汤或能全素，间隔４ｈ进行１ 次；面罩机械通气病人正常进食。胃肠外营养主要是输 入复方氨基酸５００ｍｌ、脂肪乳剂２５０～５００ｍｌ、１０ 葡 萄糖５００ １０００ｍｌ及维生素、电解质等。本研究所谓 足够营养支持治疗是指同时进行胃肠内外联合营养）。 机械通气的方式（面罩或人工气道）、人工气道持续时 间、机械通气时间。预后判断：好转或死亡。将死亡病 人８１例作为病例组，存活病人７２例作为对照组，进行 病例一对照研究。 ３ 入院时急性生理与慢性健康评分（ＡＰＡＣＨＥ Ⅲ） 见文献ｌ４］，平均动脉压一舒张压＋１／３脉压。 组问比较，若方差齐性，Ｓｔｕｄｅｎｔ’Ｓ ｔ’ｔｅｓｔ，否则 Ｓａｔｔｅｒｔｈｗａｉｔｅ ｔ’ｔｅｓｔ。 结 果 １ 研究对象的基线分析 见表１。１５３例ＣＯＰＤ 呼吸衰竭机械通气患者入院时的基本状态，病例组与 对照组除收缩压之外，各项指标之间均无显著性差异。 除此而外，血糖、白蛋白、前白蛋白、血气（ｐＨ、ＰＣＯｚ、 ＰＯ 、ＡＢ、ＳＢ、ＢＥ）、ＷＢＣ、血Ｎａ。。、尿素氮、尿量、性别、 并发症等在两组问的差别无显著意义（Ｓｔｕｄｅｎｔ’Ｓ ｔ ｔｅｓｔ，方差不齐时Ｓａｔｔｅｒｔｈｗａｉｔｅ ｔ’ｔｅｓｔ）。 ２ 影响ＣＯＰＤ呼吸衰竭机械通气预后的因素 见表２。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归筛选影响ＣＯＰＤ呼吸衰竭病人 机械通气预后因素主要是（ＡＰＡＣＨＥⅢ）评分、合理使 用抗生素以及合理的支持治疗。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归 ４ 统计学处理 统计分析采用ＳＡＳ ｚ版， 分析，若行单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归，还有收缩压、ＢＥ、胆 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归筛选预后因素采用逐步法，定量资料的 红素有显著性差异（尸＜ｏ．０５）。 表１ １５３例ＣＯＰＤ呼吸衰竭机械通气患者入院时基本状态
预后因素 回归系数（ｂ） ＳＥ（ｂ） Ｗａｌｄ检验 Ｐ值 ＯＲ ＯＲ的９５ ＣＩ 下限 上限 ＡＰＡＣＨＥⅢ评分０．１１４１ ０．０３９１ ８．５２３ ０．００３５ １．１２ １．０３８ １．２１０ 合理使用抗生素 一３．３３２３ １．２９４４ ６．５９１ ０．０１０３ ０，０３６ ０．００３ ０．４５６ 合理支持治疗 一４．５０３０ １，６０００ ７，９２１ ０．００４９ ０．Ｏ１１ ０．００１ ０．２５５ 注：＊合理使用抗生素取值（是一１，否＝０）；合理支持治疗同前 讨 论 性生理与慢性健康评分（ＡＰＡＣＨＥⅢ）及白蛋白 。 对于呼吸衰竭机械通气病人的预后研究，国内已 本研究认为ＣＯＰＤ呼吸衰竭机械通气病人预后与白 有学者进行了报道 ，然而其研究对象是多种原因 蛋白、血糖水平关系不大，而与ＡＰＡＣＨＥⅢ有关， 所致的呼吸衰竭，未严格限定研究对象是何种原因所 ＡＰＡＣＨＥⅢ每增加１分，其死亡风险增加１２ 。因为
引起的呼吸衰竭，故结果容易产生选择性偏倚。本组对 ＡＰＡＣＨＥ皿评分已包括病人人院时的年龄、是否并发 研究对象作了严格限定，均为ＣＯＰＤ所致呼吸衰竭进 其他疾病、心率、呼吸频率、血压、体温以及入院时辅助 行机械通气的病人，病例组与对照组除收缩压之外，各 检查，包括血常规、肝、肾功能、血糖、白蛋白、血气分析 项指标之间均无显著性差异，两组之间均衡可比，预后 等多方面指标，是对多项指标的评分。自蛋白、血糖水 的好坏取决于治疗措施是否得当的结论更加可信。 平已包含在ＡＰＡＣＨＥⅢ评分中。通过单因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 有关文献报道了影响预后的因素主要有入院时急 回归分析提示ＡＰＡＣＨＥⅢ评分中尤其是收缩期血
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