甲状腺腺瘤相关护理内容

新乡医学院第一附属医院

2020年 5 月耳鼻喉科二病区分层级培训仁心仁术博济惠民

THE FIRST AFFILIATTED HOSPITAL OF XINXIANG MEDICAL UNIVERSITY

护理教学查房记录

时间2020.05.13

08：00

主持人耿艳敏主讲人赵艳云参加人数

参加人员签名：

患者姓名李晓春性别女年龄49岁住院号5193502

诊断：颈部局部肿物

查房目标：

N3-N4熟悉甲状腺腺瘤的定义，掌握该病的病因，临床表现

N0-N2掌握术前术后护理措施及观察重点

简要病史: 13床，李晓春，女，49岁，主管医生：史海旭。患者以“发现颈部肿物4天”为主诉于2020.04.28 10:01步入病房。测T:36.3°C,P:72次/分，R:17次/分BP:114/70mmHg。患者入院后查体：发现左侧颈部肿块约29*22mm，无明显压痛，随吞咽动作上下移动，无发热、性格改变、无声音嘶哑、无眼突、震颤。患者自发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，自理评分100分。患者住院查，术前快检，血常规血凝，电解质，肝功肾功，血脂、血糖，颈部平扫CT，甲功五项，甲状腺及颈部淋巴结彩超，肝胆胰脾彩超，PCR-HBV-DNA，术前快检示：乙型肝炎病毒表面抗原阳性，肝功示：前白蛋白114mg/L偏低，谷丙转氨酶160U/L偏高，谷草转氨酶129U/L偏高，甲功五项示：甲状腺素14.19ug/dl，PCR-HBV-DNA 示：1.82E+07 异常，颈部平扫CT示：甲状腺左侧叶肿物，倾向良性，甲状腺及颈部淋巴结彩超示：甲状腺右侧叶囊性结节，甲状腺左侧叶囊实性肿物，肝胆胰脾彩超示：肝内稍高回升，考虑血管瘤，肝内强回升，考虑肝内胆管结石。入院后给予二级护理，普食，5%葡萄糖注射液250ml加异甘草酸镁注射液200mg每日一次，保肝药物应用。5%葡萄糖注射液250ml加注射用还原型谷胱甘肽1.2g每日一次，保肝药物应用。5%葡萄糖注射液100ml加多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg每日一次，保肝药物应用。0.9%氯化钠注射液100ml加药注射用美洛西林钠3g静脉输液每日一次消炎药物应用，0.9%氯化钠注射液250ml加药注射用单磷酸阿糖腺苷0.6g静脉输液每日一次抗病毒药物应用。患者于4月30

日在全麻下行“左侧甲状腺腺叶切除术加喉返神经探查术”，术毕于14：10返回病房，全麻已清醒，术后颈部敷料加压包扎在位，无渗血、左侧颈部引流管通畅，固定在位，外露31cm，引流出鲜红色血性液体2ml，留置尿管通畅，外露18cm，引流出淡黄色尿液100ml，术后给予一级护理，术后6H温流质膳食，引流管护理每日1次，吸氧2L/min 6小时，心电监护6小时示波：窦性心律、律齐，SpO2 99%

术后给予注射用美洛西林钠3g静脉输液每日一次消炎药物应用，0.9%氯化钠注射液250ml加药注射用单磷酸阿糖腺苷0.6g静脉输液每日一次抗病毒药物应用，5%葡萄糖注射液250ml加注射用还原型谷胱甘肽1.2g每日一次，保肝药物应用。患者4月30日给予拔除尿管，患者5月1日颈部引流液17ml，5月2日颈部引流液10ml，5月3日颈部引流液11ml，8：03给予拔除颈部引流管，患者5月6日查肝功示：查总蛋白63.5 偏低，白蛋白36.5偏低，谷丙转氨酶49U/L偏高，谷草转氨酶49U/L偏高。现患者术后第13天，病情稳定。

查房内容：

赵艳云N3：各位同事大家好，今天我们主要学习甲状腺腺瘤患者的定义，该病的病因，临床表现，重点掌握术前术后护理措施及饮食宣教及观察重点。首先说说什么是甲状腺腺瘤？

宁珂N1：甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。腺瘤周围有完整包膜，按形状学可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤，临床以前者多见，且不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的妇女。

赵艳云N3：嗯，很好。那么它有哪些临床表现（症状）呢？

申俊园N2：多数病人无不适症状，颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，表面光滑，稍硬，无压痛，边界清楚，随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

赵艳云N3：申俊园回答的很全面，它们的病因是什么呢？

李晓蕊N2：甲状腺腺瘤的病因在专家看来诸如内分泌紊乱、饮食方面、遗传因素等也都会成为甲状腺瘤的病因。比如在内分泌紊乱方面，男性极少，多见于女性患者，造成激素分泌紊乱也是甲状腺瘤的原因之一。饮食方面在长期的饮食过程中含碘的食物吃得太多了。在遗传因素方面某些患者，也有遗传因素这类患者可能有家族史，其次是环境污染方面等等。

赵艳云N3：对，谁能说说甲状腺腺瘤检查有哪些？

赵亚敏N2：

1.血T3、T4

在正常范围。各项功能检查多正常。

2.B超检查

可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发，也可多发，为2～3枚小肿物，同侧腺叶也相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。

3.同位素扫描

131 I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。

4.颈部X线摄片

若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位，部分瘤体可见钙化影像。

5.甲状腺淋巴造影

显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。

赵艳云N3：对，针对甲状腺腺瘤，下面谁来说一下它们的治疗方式呢？

李卫霞N3：甲状腺腺瘤是良性肿瘤，大部分无需特殊治疗。如果是单个甲状腺腺瘤结节，大小超过3公分可考虑手术治疗。对于有功能的甲状腺腺瘤，要进行相应的功能方面治疗，比如甲状腺腺瘤合并甲亢，则需要进行甲亢的治疗；比如甲状腺腺瘤合并桥本病甲减，则需进行补充甲状腺激素的治疗。

赵艳云N3：对，针对甲状腺腺瘤，谁能说一下它的护理问题呢？

冯双凤N3：1.清理呼吸道无效：于咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息，喉返和或喉上神经损失、出血、手足抽搐等。

3.营养失调：低于机体需要量与术后切口疼痛影响进食有关。

4.自我形象紊乱与术后敷料包扎有关。

5.恐惧与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关。

赵艳云N3：对，针对甲状腺腺瘤，下面有谁说一下它们的术前护理措施。

奚婷婷N3：1.休息与心理护理多与病人交谈，消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药物。保持病房安静，指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。

2.配合术前检查除常规检查外，还包括:①颈部摄片，了解气管有无受压或移位;②心电图检查;③喉镜检查，确定声带功能;④测定基础代谢率。

3.饮食护理给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，纠正负氮平衡，保证术前营养;给予足够的液体摄入以补充出汗等丢失的水分，但有心脏疾病病人应避免大量摄入水，以防水肿和心力衰竭。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。

4.其他措施术前教会病人头低肩高体位可用软枕每日练习数次，使机体适应术时颈过伸的体位。指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，有助于术后保持呼吸道通畅。病人接往手术室后备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及发症的气管切开包等。

赵艳云N3：说的好，很全面，下面有谁说一下甲状腺腺瘤的术后护理措施呢？

张艳玲N3：术后护理

1.体位和引流术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术野常规放置橡皮片或胶管引流24～4小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

2.保持呼吸道通畅注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管而引起呼吸不畅。鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。

3.并发症的观察与护理密切监测呼吸、体温、脉搏、血压的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。

(1)呼吸困难和窒息:是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。常见原因有:①切口内出血压迫气管;

②喉头水肿;③气管塌陷;④双侧喉返神经损伤。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息;可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。对于血肿压迫所致呼吸困难和窒息，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。若呼吸仍无改善则行气管切开、给氧;待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。喉头水肿者立即应用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴入。呼吸困难无好转时，行环甲膜穿刺或气管切开。

(2)喉返神经损伤:发生率约为0.5％，大多数是手术处理甲状腺下极时损伤，喉返神经被切断、缝扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。钳夹、牵拉或血肿压迫所致损伤多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤可由健侧声带向患侧过度内收而代偿，但不能恢复原音色;双侧喉返神经损伤可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。

(3)喉上神经损伤:多在处理甲状腺上极时损伤喉上神经内支(感觉)或外支(运动)所致。若损伤外支，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低;损伤内支，则使喉部黏膜感觉丧失，病人进食特别是饮水时，丧失喉部的反射性咳嗽，易发生误咽或呛咳，一般经理疗后可自行恢复。

(4)手足抽搐:多于术后1～2日出现。系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致甲状旁腺功能低下、血钙浓度下降、神经肌肉应激性显著提高，引起手足抽搐。多数病人症状轻且短暂，仅有面部唇部或手足部的针刺感、麻木感或强直感;经2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生、代偿，症状可消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每日发作多次，每次持续10～20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防的关键在于切除甲状腺时注意保留腺体背面的甲状旁腺。一旦发生应

适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。症状轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4g，每日3次;症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万～10万U，以促进钙在肠

道内的吸收。最有效的治疗是口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)油剂，能明显提高血钙含量。抽搐发作时，立即遵医嘱静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

4.饮食与营养术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。甲状腺手术对胃肠道功能影响很小，只是在吞咽时感觉疼痛不适，应鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。赵艳云N3：本病的健康宣教？

蔡苹N3：1.康复与自我护理指导指导病人正确面对疾病，自我控制情绪，保持心情愉快、心境平和。合理安排休息与饮食，维持机体代谢需求。鼓励病人尽可能生活自理，促进康复。

2.复诊指导嘱咐出院病人定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况及时就诊。

赵艳云N3：通过查房，各位基本上掌握了关于甲状腺腺瘤的常规护理。本个案不仅涉及了甲状腺腺瘤的定义、病因、临床表现，还涉及到了术前术后的护理措施。在今后我们还的要不断的努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有请护士长讲话。

耿艳敏护士长：刚才大家说的都很好，很感谢大家的积极参与和发言。甲状腺腺瘤是我科特殊病例，术后护理是关键。通过今天的查房大家掌握了甲状腺腺瘤术前术后护理，希望大家在以后的工作中将今天学到的知识灵活运用到临床。

参考文献/书籍：

（1）眼耳鼻喉口腔科护理学。

（2）耳鼻喉头颈外科临床护理精细化操作与优质护理服务规范化管理及考评指南。

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