超声诊断学教程 第六章子宫及其附件疾病超声诊断
第六章子宫及其附件疾病超声诊断 第一节 正常盆腔 1.正常子宫(uterus) 据宫腔线与颈管线之间形成的角度分前位(角度<180度)、中位（角度180度）、后位（角度>180度）。边界清楚，内部回声均匀，宫腔线居中，内膜随月经周期发生变化，月经第4-6天，内膜为一薄线状回声，排卵前后，内膜呈三线二区回声，内膜增厚；黄体中后期，内膜更厚，回声增强，三线消失，呈高回声状结
构。 2.卵巢(overy) 卵巢位于子宫两侧，髂内血管内侧。周边皮质有卵泡而回声偏低，中间髓质回声较强，髓质内有血流信号。每个月经周期一般有一个优势卵泡发育、排卵，黄体形成。
3.输卵管 位于卵巢上方，超声一般不能显示，当盆腔内有较多积液时，超声有可能显示正常的输卵管。当输卵管积水、积脓、内有占位时，超声可以显示。 第二节 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。是常见的急腹症之一。 1．输卵管妊娠(tubal pregnancy) 包括：输卵管壶腹部妊娠、输卵管峡部妊娠、输卵管伞部妊娠、输卵管间质部妊娠。
发病率按排列顺序递减，前三者超声图象相似，后者不同。 （1）输卵管壶腹部、峡部、伞部妊娠
孕早期输卵管未破裂、流产时,宫腔内未见胚囊，在一侧卵巢旁见到完好的胎囊或胚芽和胎心搏动。
（2）输卵管间质部妊娠 输卵管间质部肌肉较厚破裂时间推迟，甚至可达孕16-18周，一旦破裂出血甚猛，危及生命。
图象：子宫增大，一侧宫角突起，内见胚囊，胚囊上部围绕肌层缺少或不全，宫腔内无胚囊。注意与子宫角妊娠鉴别，宫角妊娠胚囊位于宫腔的角部，随着孕期可逐渐向宫腔内生长至晚孕。可在B超监护下行刮宫术。
（3）子宫颈妊娠(cervical pregnancy) 少见。孕囊种植在宫颈管内。子宫体略大，内口未开；子宫颈膨大，内塞满胎物。
注：与难免流产，胎物流入颈管内鉴别，此时宫颈内口扩张。
第三节 子宫疾病 1.子宫肌瘤(myoma of uterus) 肌瘤分： 肌壁间肌瘤：子宫增大，肌层内一实质性，有一定界限的低回声区或等回声区，周边血供呈环形。
浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫表面突出。 粘膜下肌瘤：肌瘤向宫腔内突出。 子宫颈肌瘤：肌瘤位于宫颈管内。 2．子宫肌腺症
子宫呈球形增大，中等大小，一般不超过3个月妊娠大小； 宫腔线偏前，因绝大多数患者后壁增厚； 肌腺病内回声不均匀，后方有栏栅样声影。 3.子宫肥大症
子宫均匀性增大，6周至2月大小，以前后径增大为主，三径之和大于150mm，宫腔线居中。
宫体内回声增强增粗，以肌层外1/3尤为明显。 4.子宫内膜癌(carcinoma of endometrium) 早期病变，声像图变化可不明显，此时超声诊断失去优势，须诊断性刮宫来诊断。
随病变扩大，子宫增大，外形不规则，回声衰减。子宫内膜增厚，边缘不光滑、可侵入肌层，如有宫颈堵塞则可伴有宫腔积脓。
彩色多普勒超声示：病灶血供丰富，病灶区血流PI和RI值明显低于正常。 5.妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease,GTD）
(1) 完全性水泡状胎块（良性） 子宫明显大于孕周，宫腔内充满闪亮密集的短小光条、光点及大小不等的暗区，约有2/3以上的病人显示一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，囊肿大小不等。
（2）完全性水泡状胎块与正常胎儿共存 （3）恶性葡萄胎，绒毛膜癌 二者在声像图上难鉴别。特点：子宫增大，肌层内见单个或数个蜂窝状低回声区，血流丰富，子宫动脉与病灶区血管的PI、RI值远低于正常。超声对此病的早期诊断、化疗的疗效判断均有其重要的临床价值。
6．子宫内膜息肉
子宫肥大，均匀，子宫腔内有反光略强的光团。 7．宫内节育器(intrauterine device,IUD)
（1） 节育器下移：节育器的上缘至宫底的距离〉2cm。 （2） 节育器嵌顿：节育器部分位于子宫肌层内，甚至超过浆膜层。
（3） 节育器外游：子宫腔及颈管内无节育器，X光显示在盆腹腔内。 （4） 带器妊娠 （5） 节育器变形 8．子宫颈腺体囊肿 子宫颈肥大，可见单个或多个腺体囊肿，大小不等，有时可见成串分布或成堆分布，但均限于子宫颈内口至外口间的宫颈前后唇腺体中。
9.子宫颈癌(cervical cancer) 超声补充临床检查的不足，能了解宫颈内、宫腔内、膀胱受侵、直肠受侵及宫旁受侵情况。
第四节 卵巢疾病 1.卵巢非赘生性囊肿： （1）卵泡囊肿：成熟卵泡不破裂或闭锁使卵泡液潴留形成卵泡囊肿。 图像：球形、壁薄、液清呈无回声区，直径一般在5cm以内。 （2）黄体囊肿：由卵巢黄体扩张形成的囊肿，其直径在3cm左右 图象：低回声区内可见细光点，壁厚，月经第五天一般消失。 （3）黄素囊肿：是滋养叶疾患的一种特殊性囊肿，由体内大量绒毛膜促性腺激素的刺激使卵巢发生黄素化反应形成的囊肿。
图象：卵巢呈一较大囊肿，内有车轮样隔及清亮囊液。 （4）多囊性卵巢：卵巢体积大于6ml，边缘回声增强、增宽，卵巢内见直径小于10mm、大小相同，一个切面上有5个卵泡或一个卵巢内有10个以上的卵泡，呈边缘型或中央型分布。其中有多囊卵巢综合症，临床常伴有月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖等。
（5）卵巢内膜样囊肿
往往双侧性，囊性肿块，张力较大，壁厚，边界不清，形态不规则，内见分隔。初期囊肿内为稀疏的低回声光点，病史较长时，光点密度增加，回声增强，或趋于实性。囊内可见粘连带，贴壁光块等。
2.卵巢肿瘤(ovarian tumer) 分类： ①粘液性囊腺瘤及囊腺癌 ②浆液性囊腺瘤及囊腺癌 ③卵巢良性畸胎瘤及低分化畸胎瘤 ④卵巢实性及扁实性肿瘤 ⑤卵巢转移瘤 卵巢良性囊性肿瘤
特点：大多为囊性，囊壁光滑而薄，囊内膈均匀光滑，囊内壁突出规则乳头，囊壁及膈的血流不丰富，PI、RI值高。
1）粘液性囊腺瘤及囊腺癌 粘液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)：
占卵巢所有肿瘤20%，恶变率5%，绝大多数单侧，瘤体较大，破裂可造成肿瘤的广泛种植。图象特点：以膈为主，从少量膈到极多量膈，呈多房性，囊壁及膈光滑，液体浑浊，后壁增强效应。10%可见乳头称粘液性乳头状囊腺瘤。
粘液性囊腺癌(mucinous cystadenocarcinoma)： 发病率比浆液性囊腺癌低，常见一侧，呈多膈多房性囊肿内壁有不规则较大实质光团，膈、囊肿厚薄不均。常伴腹水。 2）浆液性囊腺瘤及囊腺癌 浆液性囊腺瘤(serous cystadenoma)： 为最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的27%。大部分为良性，但有较高的恶性变倾向，约有45%-50%可变为恶性。常为单侧性。图象特点：多为单房、壁薄、光滑、边界清，内部回声少，内有光带分隔为多房性，后壁回声增强。囊肿内壁显示有乳头状实质光团则为乳头状浆液性囊腺瘤。
浆液性囊腺癌(serous cystadeno carcinoma)：
囊内出现实性块，回声很复杂 3）卵巢良性囊性畸胎瘤及低分化畸胎瘤 卵巢成熟囊性畸胎瘤(mature teratoma)：常见，声像图表现多种多样。
4）卵巢实性及偏实性肿瘤 卵巢实性肿瘤种类颇多，声像图的特异性又不明显，常难作出确实诊断，常见有卵巢纤维瘤、勃勒那氏瘤、卵巢子宫内膜样癌、卵巢透明细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等。 卵泡膜细胞瘤 卵巢纤维瘤（fibroma）：包膜不清的实性肿瘤，回声较衰减致密，可出现钙化斑。合并胸、腹水时则称为麦格氏综合症。
5）卵巢转移肿瘤 库肯勃格氏瘤(Krukenberg tumor)：占转移肿瘤的80%。常为双侧实性肿瘤，回声衰减或反光较强，常见退行囊，大小不等。
第五节 输卵管疾病 1.盆腔生殖器官炎症(pelvic inflammatory disease,PID) （1）急性输卵管卵巢炎（附件炎）：常见，多为双侧。早期仅见输卵管轻度增粗肿大，卵巢饱满，回声衰减。
（2）输卵管积脓：输卵管呈烧瓶状，膨大处可达12-15cm，与周围粘连。 （3）输卵管卵巢脓肿：为单侧性亦可为双侧性，是囊性附件包块，与子宫及盆腔界限不清，不规则外形，壁较厚，内有不光滑的分隔，液区内常含不等量沉积物。
（4）慢性输卵管卵巢炎 输卵管积水：呈烧瓶状，囊壁薄而光滑，内含清亮液。 输卵管卵巢囊肿：多房性规则囊性包块，其周围与肠管粘连。 2.输卵管癌 罕见，阴道有大量流液为本病特点，液体可为血性或清亮液。大体多为单侧，输卵管增粗呈腊肠型（伞端可闭锁），剖面呈灰白色乳头状。
超声：卵巢旁可见腊肠状或梨状肿块，为混合性或偏实性。 3.输卵管系膜囊肿
卵巢正常，卵巢旁见一单房性囊肿，囊液清，内壁光滑，壁厚1mm左右。 第六节 先天性生殖道发育不全 1.先天性无阴道：几乎均合并无子宫或仅有痕迹子宫，但卵巢一般均正常。 2.阴道闭锁：阴道闭锁位于阴道下段，均长2-3cm，其上为正常阴道。 3.先天性宫颈闭锁：罕见。 4.先天性无子宫：常合并无阴道，但卵巢发育正常。
正常子宫及其附件诊疗常规
正常子宫及其附件诊疗常规子宫常因发育阶段、未产妇与经产妇以及内分泌的影响等不同情况，而有生理性的差异。
【检查方法】1.经腹部超声检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈（能显示子宫底部为标准）。
2.患者取平卧位。
一般采用凸阵探头（频率3.0～5.0MHz）。
于下腹部行纵向、横向和多种角度的扫查。
3.在经腹部超声检查的基础上，有条件者可行经阴道及彩色多普勒超声检查。
【检查内容】1.子宫的检查及测量方法子宫肌层呈均匀的中等回声，其中央为宫腔和内膜，表现为较强的线状或梭形回声，其厚度和形状随月经周期而变化。
子宫体下部为子宫颈，呈圆柱形，回声稍强，子宫颈内口与外口之间为宫颈管，呈梭状。
子宫内膜随月经周期性变化，增殖早期至中期（月经后6～11天），子宫内膜呈线状强回声；增殖晚期内膜回声呈略增厚的条状强回声。
分泌早期（月经后15～19天），内膜呈较厚的梭状强回声，分泌晚期（月经后20天），内膜厚度可达10mm，呈梭状强回声。
①纵切面检查，在纵切面向右、向左检查，观察子宫体全貌，在显示子宫底部、子宫腔及子宫内口切面上，测量子宫的长径（子宫底外缘至子宫颈内口）及前后径（垂直子宫长径的最大径线），子宫内膜厚度（子宫腔为线状强回声，内膜外低回声晕为内膜周围肌层，不应包括在内）。
②横切面检查，从宫底部开始，依次往下为宫底平面、宫角平面。
于宫角平面稍下测量子宫横径。
临床上超声探测成年妇女子宫大小参考值为：纵径5.5～7.5cm，前后径3.0～4.0cm，横径4.5～5.5cm，宫颈长2.5～3.0cm，青春期宫体与宫颈等长，生育期为2：1，老年期又为1：1。
2.卵巢检查及测量方法①卵巢长轴最大切面测量卵巢长径及前后径。
②对直径>10mm的卵泡，分别测量，并记录卵泡数目。
有条件的单位可行彩色多普勒检查，对子宫和卵巢的血供进行检测。
子宫和卵巢的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。
【注意事项】1.膀胱充盈过度对盆腔检查的影响较大，充盈过度可造成盆腔脏器移位，影响诊断的准确性。
妇产科疾病超声诊断科普大全
妇产科疾病超声诊断科普大全超声诊断是一种重要的能够发现妇产科疾病的方法，在临床中广泛应用。
在妇产科疾病超声检查过程中，主要是检查盆腔脏器，像卵巢、输卵管、部分阴道、子宫等女性内生殖器官。
接下来，本文主要为大家科普一些妇产科疾病的超声诊断。
1、正常子宫与附件彩色多普勒声像图有哪些表现？对于正常子宫及附件，其血管供应源自卵巢动脉以及子宫动脉。
子宫动脉有0.42±0.06cm左右的内径，和未产妇相比，经产妇有更大的子宫动脉内径。
在子宫旁通过彩色多普勒展开二维纵行以及斜形扫查，可对子宫动脉加以辨认。
在彩色多普勒图中，会通过不同颜色来区分不同分支，其中上支（升支）为红色，下支（降支）为蓝色。
在子宫肌壁当中，弓形动脉呈均匀状分布，和中央血流相比，周边显示更明显，而且和浆膜层接近的部位更多。
在妊娠早期，也能通过彩色多普勒辨别出螺旋动脉，若患者不在妊娠期，很难在彩色多普勒图中显示出来，不过可显示在彩色多普勒速度能量图亦或是彩色多普勒能量图当中。
对于卵巢动脉，在超声检查过程中通过阴道探头扫查具有较高的显示率，在月经周期发生改变过程中，卵巢动脉也会同步改变。
卵巢在有优势卵泡情况下，血流阻力相对侧更低，并有较多的血流量，而在卵巢排卵之后，会有黄体血流，相应血流具有低阻性，若妇女处于早孕期，那么RI在0.53左右，对于健康妇女，RI在0.42左右。
2、子宫内膜异位症有哪些声像表现？子宫内膜异位症主要分为子宫腺肌症和卵巢内膜异位症，对于子宫腺肌症，其超声表现主要有：①子宫增大，可为均匀性，也可为不均匀性；②内膜回声偏移或者是居中；③在有肌层增厚情况时，回声会表现出强弱不均，同时其内部可能存在无回声区；④通常在彩色多普勒图当中，血流不会有特异性表现，并由正常子宫血管为肿块供血。
对于卵巢子宫内膜异位症，其超声表现主要有：①子宫两侧的后方有囊性包块，可呈圆形，也可呈不规则形；②囊壁后大小不一，而且内壁呈不光滑状；③囊液透声不佳，同时会有光团回声，也可存在细弱光点；④包块大小呈现出周期性变化，并逐步增大；⑤囊内结构多变，主要有囊内团块性型、囊内均匀光点型、多囊型、单纯囊肿型以及混合型等。
子宫常见疾病的超声诊断
子宫常见疾病的超声诊断子宫内膜的发育异常主要是由于女性子宫在生殖器官发育的过程中出现异常作为常见的一种;子宫肌层病变;子宫腔以及女性子宫内膜的发育性病变等等都被认为是女性子宫常见的发育性疾病,超声的诊断方法是对于此类子宫内膜疾病诊断首选的科学诊断和治疗方法,因为该科学诊断和治疗方法在技术上具备了没有任何创伤、简单易行、经济实惠、效率高等诸多优点。
超声检查的方法和途径又可以分为两种经腹超声和经阴道的超声:一种经腹超声方便全面地观察女性子宫和阴道以及子宫周围的其他组织和器官;经腹和阴道的超声主要是对于子宫内膜进行更近距离的超声观察,获得较为清晰的超声图像。
一、子宫发育异常的几种状况子宫发育异常主要是因为因苗勒管在胚胎发育时期某一个过程停滞导致的。
在子宫常见疾病中发病率最高，而子宫发育异常这个症状的表现状况主要分为以下几种情况：1.节段萎缩或发育不全，主要的原因包括:盆腔先天无子宫、幼稚子宫等等。
先天性的无子宫在盆腔超声波的诊断下,无论盆腔是横切还是盆腔纵切都可能没有幼稚子宫图像的显示,多是正常情况下在盆腔内可以直接观察得到正常或体积较小的子宫和卵巢。
幼稚子宫在正常的盆腔内虽然可以直接观察得到正常的子宫和卵巢内部结构,但是明显小于正常的幼稚子宫结构大小。
2.双子宫：在发育过程中，两侧的苗勒管没有融合，导致各自发育成了两个子宫，在利用超声诊断检查时，盆腔里会出现两个子宫图，无论是横切还是纵切都会出现两个子宫的特征。
3.超声双角子宫:发育的过程中,两侧的宫颈和苗勒管没有完全的融合,子宫底部的苗勒管外缘仍然呈现一个双角状。
超声双子宫的诊断横向的扫查会发现有显示两个子宫底会分别显示宫颈和羊角型的两个双子宫角,纵向的扫查会发现有显示双子宫的声像,但是检查会发现只有一个宫颈和羊角型的阴道,与超声双子宫的特点不同。
4.中隔子宫:这是各种子宫苗勒管的发育异常中最为常见的。
发育异常过程中,双侧苗勒管完全融合后,由于中隔子宫的吸收使苗勒管受阻,导致子宫形成了不同发育程度的子宫中隔。
子宫附件超声检查什么
子宫附件为女性身体生殖器官，在女性子宫左右两侧的输卵管和卵巢统称为“子宫附件”，简称“附件”。
其中输卵管又分为输卵管狭部、输卵管壶腹部、输卵管伞部。
子宫附件往往存在需要疾病问题，那么在疾病的诊治过程中，往往需要进行超声检查，超声检查到底起到什么作用，以及有很多患者就很好奇超声检查到底检查什么呢？将一一解答。
一、子宫附件的构成1.输卵管：输卵管的作用是运输精子，卵子和受精卵，以及为精子储存提供场所等生理功能。
输卵管长为6-15cm，分为输卵管伞端，壶腹部峡部和间质部。
输卵管是怀孕的重中之重，所以要防止输卵管患有疾病，因为输卵管的管腔非常细，一旦有炎症，很容易造成输卵管的黏连。
所以平时建议注意性生活及月经期的卫生，并且没有计划怀孕的前提下，一定采取避孕措施，以免怀孕，反复人工流产和药物流产导致盆腔炎症，使输卵管阻塞而造成不孕。
2.卵巢：卵巢是女性的性腺。
其主要功能有：产生卵子并排卵的生殖功能；产生性激素的内分泌功能。
卵巢，是女性生殖干细胞的居住地。
是产生卵子和女性激素的器官，女性卵巢的主要功能是生殖和内分泌，生育年龄妇女除妊娠和哺乳期外，卵巢每个月发生1次周期性变化并排出卵细胞，排卵多在月经周期第14-16天。
卵细胞是由卵巢内卵泡发育成熟被排出的。
性成熟期每月发育一批卵泡，其中一般只有一个优势卵泡可以完全成熟并排出卵子，其余的卵泡在发育不同阶段通过细胞凋亡机制而自行退化，称为卵泡闭锁。
卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内，停留在输卵壶腹部等待受精。
女婴出生时，每一卵巢内约含200万个原始卵泡，随着年龄的增长，绝大部分原始卵泡逐渐退化闭锁。
从青春期开始，每月有一定数量的卵泡生长发育，但通常只有一个卵泡成熟（大约经历28天），并且排卵。
排卵通常发生在下次月经来潮前14日左右。
成熟卵泡的直径可达1厘米左右，突出于卵巢表面。
二、子宫附件常见疾病1.子宫附件炎：子宫附件炎一般是指除子宫外的附件组织的疾病，常见的有急性输卵管炎、输卵管或卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎等；一般是由于妇科炎症感染而导致的，一般会出现下腹痛或伴有高热、寒战、周身乏力等等情况，部分患者也会出现阴道分泌物增多且伴有异味的情况。
《妇科疾病超声诊断》讲义
《妇科疾病超声诊断》讲义第一临床医学院超声医学教研室任苓超声检查是目前应用最为广泛、简便、实用、无创的影像学检查方式。
对于临床医学专业的同学们，掌握常见的妇科疾病超声声像图的阅读及诊断方法，对于今后工作有很大的帮助。
本节课的教学目标掌握：1. 正常女性内生殖器的超声检查方法与声像2. 子宫肌瘤的常见超声表现；熟悉：子宫体癌的超声诊断要点。
了解：妇科超声新进展第一节正常子宫、附件的超声表现首先，我们与同学们一起复习回顾一下女性内生殖器的解剖概要一、解剖概要（一）、女性盆腔内的主要器官有：子宫、输卵管、卵巢、膀胱、直肠、阴道它们之间相互的位置关系如图所示。
1.子宫由宫体与宫颈组成，有浆膜层、肌层、黏膜层。
子宫经阴道与外界相通。
2.阴道后穹窿是非常重要的解剖概念（如阴道后穹窿穿刺）3.子宫直肠陷窝是人体中最低的一个陷窝，少量液体可在此发现。
4.输卵管分为间质部、峡部、壶腹部、伞部等，其中壶腹部是宫外孕最常见的部位。
（二）、盆腔内血液供应：子宫动脉及卵巢动脉二、正常子宫及卵巢的声像图及（一）正常子宫超声表现：1.正常子宫声像图：纵切面：呈倒梨形，包膜光滑整齐，实质呈均匀的低回声，中央可见清晰的子宫内膜线，宫颈回声比宫体回声略高；横切面：呈三角形，可分辨左右两侧宫角及子宫内膜回声。
2.子宫有前位、中位、后位，但它的位置不是一成不变的。
位置的判定主要是根据宫体相对宫颈的位置。
（结合示意图讲述）3.子宫大小随着年龄的变化、女性激素水平的变化：如幼女期子宫内膜显示不清，宫体与宫颈比例约1：1,生育期子宫内膜随着月经周期增厚或变薄，显示清晰，宫体与宫颈长度比约2:1;绝经期随着女性激素的降低，子宫又逐渐萎缩，内膜纤薄甚至显示不清，宫体与宫颈比例又回到1：1。
4.子宫内膜随月经周期的变化：月经期（第1～4日）：即卵泡早期，内膜较薄，厚度约3～4mm，内膜分层结构不清；增殖期（第5～14日）：即卵泡期，内膜腺体增生，加上宫腔线呈“三线征”，内膜厚约10mm ；分泌期（第15～28日）：即黄体期，在孕激素作用下子宫内膜发生分泌反应，内膜厚度仍少许增加，可达10～13mm，内膜全层呈较均质高回声。