医院三甲评审应知应会手册
医院三甲评审应知应会手册
Document number：NOCG-YUNOO-目录 第一章如何迎接“三甲复审”…………………………………………1 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集……………………………………8 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求…………………63 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容
二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容：第一章如何迎接“三甲复审”
一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 （三）标准条款的通过要求 项目 类别
第一章至第六章标准条款 其中核心条目
C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分 C级 或5分 B级 或7分 A级 或10分
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 1O0% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 6.全部医护人员熟悉三基知识。 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好
枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。 二、科室质量与安全管理小组的职责是什么 答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。 2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。 3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。 4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。 5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。 6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。 三、临床路径的定义是什么 答：临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。 四、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种） 答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图 五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的 答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 六、病人的合法权益主要包括哪些内容 答：（一）病人的健康权和医疗权 （二）病人的自主权 （三）知情同意权 （四）保密权 (五)人格权 (六)肖像权 (七)名誉权 (八)隐私权 七、什么叫突发公共事件 答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。 凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。 八、医院感染定义是什么 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
九、如何开展多重耐药菌的监测
答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 （2)早期检出带菌者、严密监测高危人群 十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制 答：(1)遵守无菌技术操作规程 (2)加强医院环境卫生管理 (3)加强抗菌药物合理使用管理 (4)严格遵循手卫生规范 (5)严格实施消毒隔离措施 (6)医疗废物管理 (7)培训宣教 十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么 答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。 3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。 4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情
应知应会电子版
**市**区人民医院三甲评审护理应知应会一、护理理念:以人为本，为患者提供安全、有效、满意的护理服务。
二、护理管理体系:护理部—护士长二级管理体系。
三、优质护理的主题、目标、内涵、管理模式。
主题：夯实基础护理提供满意服务。
目标：患者满意、社会满意、政府满意。
内涵：以病人为中心，夯实基础护理，强化专科护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。
管理模式是：责任制整体护理，病房排班模式是责任护士包干制，每位责任护士分管患者数平均不超过8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
四、优质护理服务病房覆盖率是100%。
五、护理人员注册年限：按规定每5年一次。
六、吊销执业证书注册规定：自执业证书被吊销之日起 2 年内不得申请执业注册。
七、各层级护士的划分标准（依据职称、学历、能力、经验）:N0 级:未取得护士执业资格的新护士，中专及以上学历，缺乏工作经验，不能独立胜任工作。
N1级:取得护士执业资格，中专及以上学历，能独立胜任工作。
有一定的专科能力，能为患者提供整体护理。
N2 级:取得护师资格，大专及以上学历，有较强的专科能力。
可综合应用知识技能，为患者提供整体护理。
N3 级: 取得主管护师资格，大专及以上学历，有较强的管理能力，能准确分析、预测、处理病情变化。
N4 级: 取得副主任护师及以上职称或专科护士，本科及以上学历，能运用革新的方法对患者进行切实有效的护理。
八、分级护理制度定义:护理分级是患者在住院期间，医护人员根据病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
九、特级护理分级依据:符合以下情况之一，可确定为特级护理（一）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（二）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者。
十、一级护理分级依据: 符合以下情况之一，可确定为一级护理（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（三）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（四）生活自理能力重度依赖（Barthel指数≤40分）的患者。
等级评审医院应知应会手册
目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。
医疗管理评审应知应会知识手册
医疗管理评审应知应会知识手册1. 导言本手册旨在提供医疗管理评审应知应会的相关知识和指南，帮助医疗管理人员更好地理解和运用评审方法和技巧。
2. 医疗管理评审的概述2.1 评审定义：评审是一种系统性的、独立的、客观的、全面的、有计划的、结构化的方法，用于对医疗管理活动的合规性和效率进行评估。
2.2 评审目的：评审的主要目的是发现潜在的问题和风险，并提出改进建议，从而提高医疗管理的质量和效果。
2.3 评审步骤：评审一般包括规划、准备、执行、报告和跟踪等步骤，每个步骤都需要相应的工作和考虑。
2.4 评审方法：常用的评审方法包括文件审查、现场观察、访谈、数据分析等，评审人员应根据实际情况选择合适的方法。
2.5 评审准则：评审的准则主要包括法律法规合规性、政策规定遵从性、质量管理要求满足性、经济效益等方面的要求。
3. 医疗管理评审的重要性3.1 发现问题：通过评审可以及时发现医疗管理活动中存在的问题和不足，促使问题得到解决和改进。
3.2 提高质量：评审可以帮助医疗管理人员识别和纠正流程中的质量问题，提高服务质量和患者满意度。
3.3 减少风险：评审可以发现潜在的风险，并提出相应的控制和预防措施，减少医疗事故和纠纷的发生。
3.4 优化效率：评审可以发现工作中的低效率和浪费现象，并提出改进建议，优化医疗管理流程和资源利用。
4. 医疗管理评审的注意事项4.1 独立性：评审人员应保持独立、客观的立场，不受其他利益干扰。
4.2 保密性：评审过程中涉及的信息应保持机密，不得泄露给未经授权的人员。
4.3 公正性：评审人员应公正、公平地对待被评审的对象和相关人员。
5. 结语本手册提供了医疗管理评审的基本概念和重要性，希望能够帮助各位医疗管理人员更好地理解和应用评审知识，提高医疗管理的质量和效果。
*注意：本手册仅为提供参考信息，实际评审操作应遵循法律法规和相关政策规定。
*。
应知应会学习
一、 所有医护人员应掌握内容
《 病历书写基本规范》 抗菌药物管理 预约诊疗 不良事件、 危急值相关制度以及登记与上报 传染病防控 20.医师对病人病情的掌握情况 院感知识（ 主要包括: 医院感染核心制度、 医院感染诊断标准、 本科室重点环节 与高危因素、 临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、 医院感染及 爆发流行上 报时限及程序、 耐药菌防控、 医疗废弃物分类及处置、 手卫生、 消毒 药品知识（ 主要包括: 特殊管理药品、 药品类易制毒化学品、 高危药品、易混淆 药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓） 输血知识（ 主要包括输血相关制度、 输血适应证、 输血治疗同意书、 输血不良反 应识别标准、 处理预案及流程。） 手术安全管理规定 急诊绿色通道制度 患者安全目标 医疗技术管理制度 医疗新技术、 新项目管理制度和审批流程 双向转诊的制度。
≥ 90 分为甲级病历, 75-89.9 分为乙级病历, ＜75 分为丙级病历。 三 甲评审要求甲级病 历率达到 90%, 不能出现丙级病历。
简述我院病历分型的规定 答: A 型 （ 单纯普通病例）: 中青年患者居多， 普通、 单纯、 慢性病为多， 病种 单纯诊断明确， 病情较稳定， 不需要紧急处理的一般住院病人， 住院日较 B 型病例长 ， 费用一般低于 CD 型， 高于 B 型病例。 B 型（ 单纯急症病例）: 中青年患者居多， 病种单纯、 病情较急而需紧急处 理， 但 生命体征尚稳定， 不属疑难危重病例， 费用一般低于其它型病例。 C 型 （ 复杂疑难病例）: 中老年病人居多， 病情复杂， 诊断不明或治疗难度 大， 有 较严重并发症发生， 预后较差的疑难病例。 住院时没有生命危险， 不需要 抢救， 住院 日长， 费用消耗较多。 D 型 （ 复杂危重病例）: 病情危重复杂， 有生命危险， 生命体征不稳定或有重要脏器 功能衰竭， 有循环、 呼吸、 肝、 肾、 中枢神经功能衰竭病变之一者。 需 要积极抢救 ，住院日可能较 C 型短， 费用消耗最多。
(2020年编辑)等级医院评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章等级医院评审方式 (2)第三章如何快速的准备等级医院评审 (3)第四章员工如何应对检查........................................................... . (5)第五章全院员工要重点记忆的内容 (9)一、医院文化与医院管理 (9)二、患者安全目标 (14)三、重要应急处理 (23)（一）消防安全与火灾应急处理 (23)（二）停电应急处理 (24)（三）氧气故障应急处理 (25)（四）停水应急处理 (25)（五）信息系统故障应急处理 (26)（六）大规模伤员应急处理流程图 (27)四、各部门重点内容 (28)（一）质量管理办公室重要事项 (28)（二）医务科重要事项 (29)（三）医院感染管理科重要事项 (39)（四）护理部重要事项 (47)（五）医保办重要事项 (52)（六）门诊办公室重要事项 (53)（七）科教科重要事项 (57)（八）设备科重要事项 (65)五、模拟检查重要事项 (67)第六章医院公开项目 (71)附件一：重要电话号码 (73)附件二：节选常见危急值 (75)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
等级医院评审应知应会手册
第二章
第三章
第四章
第五章
等级医院评审相关政策……… 等级医院评审方式…………… 如何快速的准备等级医院评审 员工如何应对检查…………… 全院员工要重点记忆的内容……
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..….5
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一、医院文化与医院管理
二、患者安全目标
三、重要应急处理
消防安全与火灾应急处理…
停电应急处理………………
氧气故障应急处理…………
行综合评价并确定等级的专业技术活动。 通过周期评审， 引导医院进行科学化、精细化、专 业化管理， 逐步达到最佳的资源配置， 实现社会效益和经济效益的双赢， 不断提高可信度和 满意度。
二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、
人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
（8）
（9）
（10）
（11）
（Hale Waihona Puke 2）（13）说明：
拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7） 扣分。
（8）
（9）
入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。
打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录） 。
（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212
内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第 项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。
项评审
53、54
等级医院评审应知应会手册
等级医院评审应知应会手册 目录 第一章 等级医院评审相关政策………………………………………………1 第二章 等级医院评审方式………………………………………………………2 第三章 如何快速的准备等级医院评审……………………………………3 第四章 员工如何应对检查………………………………………………….. ….5 第五章 全院员工要重点记忆的内容………………………………………….9 一、医院文化与医院管理…………………………………………………………………..9 二、患者安全目标……………………………………………………………….…14 三、重要应急处理……………………………………………………………23 （一）消防安全与火灾应急处理……………………………………………………23 （二）停电应急处理……………………………………………………………………….24 （三）氧气故障应急处理……………………………………………………………….25 （四）停水应急处理……………………………………………………………………….25 （五）信息系统故障应急处理……………………………………………………….26 （六）大规模伤员应急处理流程图……………………………………………….27 四、各部门重点内容………………………………………………………………………..28 （一）质量管理办公室重要事项…………………………………………………..28 （二）医务科重要事项………………………………………………………………….29 （三）医院感染管理科重要事项…………………………………………………..39 （四）护理部重要事项…………………………………………………………………..47 （五）医保办重要事项…………………………………………………………………..52 （六）门诊办公室重要事项…………………………………………………………..53 （七）科教科重要事项……………………………………………………………….....57 （八）设备科重要事项…………………………………………………………………..65 五、模拟检查重要事项…………………………………………………………………….67 第六章 医院公开项目…………………………………………………………....71 第八章 本科室重点专病诊疗规范 第九章 本科室常用中药方剂 第十章 本科室临床路径 第十一章 本科室常用中药传统诊疗手段 第一章 等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章 等级医院评审方式 一、医院评审时间：×年×月至×月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法：1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。 2
三甲创建应知应会知识竞赛题库附答案(100题)
三甲创建应知应会知识竞赛题库附答案（100题）一、单选题1.住院患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。
应邀科室应在O时间内安排O职称以上人员进行会诊。
A.12小时主治医师B.24小时住院医师C.12小时副主任医师D.24小时主治医师（正确答案）2.关于疑难病例讨论制度，下列说法错误的是OA.医疗机构应根据本机构诊疗范围和医疗技术水平，明确本机构疑难病例识别的基本特征B.临床科室应根据本机构疑难病例讨论范围，进一步细化，明确本科室的疑难病例识别标准C.疑难病例讨论应将讨论过程中各发言人的发言要点记入病历D.疑难病例讨论原则上由科主任主持3.下列关于首诊负责制，理解正确的是OA.谁首诊谁负责，首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录（正确答案）B.首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录。
C.对于新入院患者必须在1小时内诊治，危急中患者必须立即接诊，并报告上级医生D.急危重患者借用他人信息挂号，医院不承担首诊职责4,对新入院患者，一级医师每日至少查房O次，二级医师首次查房不得超过（）小时。
A.2、48（正确答案）8.1、48C.3、24D.2、245.急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间到位？A.10分钟（正确答案）B.15分钟C.20分钟D.30分钟6.出院记录及死亡记录应当在O内完成A.6小时B.12小时C.24小时（正确答案）D.3天7.死亡病例，一般情况下应在O内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在O内进行讨论。
A.1天、6小时（正确答案）B.2天、6小时C.3天、12小时D.5天、12小时8.在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后O小时内据实补记，并加以说明。
A.2小时B.6小时（正确答案）C.4小时D.8小时9.查对制度正确的是OA.护士根据医嘱给药，可以更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行QB.严格执行三查七对制度。
三甲评审应知应会知识问答题及答案
一、患者十大安全目标的内容？①正确识别患者身份②强化手术安全核查③确保用药安全④减少医院相关性感染⑤落实临床“危急值”管理制度⑥加强医务人员有效沟通⑦防范与减少意外伤害⑧鼓励患者参与患者安全⑨主动报告患者安全事件⑩加强医学装备及信息系统安全管理。
二、医疗安全（不良）事件的定义是？医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、简述医疗安全（不良）事件的级别及各级别含义。
①Ⅰ级事件（又称警讯事件、警告事件）是指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。
②Ⅱ级事件（又称不良后果事件、差错事件）是指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
③Ⅲ级事件（又称无后果事件、临界差错）是指虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
④Ⅳ级事件（又称隐患事件、未遂事件）是指由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
⑤其中Ⅰ、Ⅱ级不良事件为重大事件，采取强制性报告管理；Ⅲ、Ⅳ级不良事件应按照一般事件，采取鼓励性报告管理。
四、请简述PDCA含义。
P即Plan、D即Do、C即Check、A即Action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量与安全的持续改进。
五、我院急诊六大病种具体是指哪几种疾病？①急性颅脑损伤②急性脑卒中③急性左心衰竭④急性心肌梗死⑤急性呼吸衰竭⑥急性创伤六、请写出“危急值”的定义？指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。
七、消防“四懂四会”具体是指什么？四懂：①懂本岗位火灾的危险性②懂预防火灾的措施③懂扑救火灾的方法④懂逃生的方法。
医院等级评审应知应会手册
目录第一章等级医院评审相关政策 (1)第二章员工如何应对检查 (2)第三章全院员工要重点记忆的内容 (4)一、医院文化与医院管理 (4)二、患者安全目标 (7)三、重要应急处理 (12)（一）消防安全与火灾应急处理 (12)（二）停电应急处理 (13)（三）氧气故障应急处理 (13)（四）停水应急处理 (14)（五）信息系统故障应急处理 (14)（六）大规模伤员应急处理流程图 (15)（七）我院应急办公室部门及电话 (15)（八）突发事件类型及分级 (15)第四章各部门重点内容 (16)（一）质量管理办公室重要事项 (16)（二）医务部重要事项 (16)（三）医院感染管理科重要事项 (23)（四）护理部重要事项 (27)（五）药剂科重要事项 (31)（六）医保办重要事项 (33)（七）门诊部重要事项 (34)（八）设备科重要事项 (35)第五章模拟检查重要事项 (36)第六章医院公开项目 (39)第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
二、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
三、标准条款的性质结果意义是什么?答：标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理。
P即plan，D即do，c即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如下：四、要求掌握的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些? 答：戴明环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、根本原因分析(RcA)、鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等。