广东省肿瘤随访登记实施方案(试行)

中山市肿瘤随访登记实施方案

（试行）

一、目标

建立健全我市肿瘤登记报告系统，掌握区、镇居民肿瘤发病、死亡和生存状态的流行特征，为制定我市肿瘤防治策略、评价肿瘤群体预防和干预措施效果提供基础信息和客观依据。

二、登记范围与对象

（一）登记范围：中山市所有镇区。

（二）登记对象：中山市户籍人口肿瘤新发和死亡患者。

（三）登记病种：全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）、原位癌（D00-D09）以及中枢神经系统良性及动态未定肿瘤(D32.0-D33.9、D42-D48.9)。

三、登记内容

（一）新发病例资料

登记信息应包括：姓名、性别、身份证号码、出生日期、常住地址、户籍地址、联系电话、肿瘤部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据、组织（细胞）学类型、诊断时分期等，具体参见《中山市肿瘤病例报告卡》（附件1）。

（二）死亡病例资料

登记信息应包括：姓名、性别、身份证号码、出生日期、常住地址、户籍地址、联系电话、肿瘤名称、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期、死亡原因、其他死亡原因、死亡地点等，具体参见《中山市肿瘤病例报告卡》（附件1）。

（三）人口资料。

人口资料应包括辖区居民户籍人口总数及其性别、年龄组人口数,人口总数采用年平均人口数或年中人口数。全市人口资料由肿瘤研究所通过公安、统计、卫生等部门获取，各镇区人口数由各镇区医院或防保所通过当地公安或统计部门获取。

四、责任登记单位

登记点辖区内具有肿瘤诊断、治疗能力的各级各类医疗机构（包括辖区内所属的省、地市或民营医疗机构）为责任报告单位。

五、各部门职责

（一）市卫生局

负责全市肿瘤登记随访工作的组织协调。

（二）市肿瘤随访登记处（设在市肿瘤研究所）

1、负责全市肿瘤登记工作的技术指导与技术支持：

（1）根据省、市卫生局下发的肿瘤登记方案指导开展全市肿瘤登记登记工作；

（2）针对本市各级医疗机构报告人员与肿瘤登记点工作人员的技术需求，定期组织、开展相关技术培训与工作交流；

（3）组织开展日常技术指导，了解检查肿瘤登记工作开展情况，指导解决登记工作中出现的技术问题；

（4）制定本市肿瘤登记质量控制计划，定期进行质量控制和漏报调查；

（5）及时收集本市各登记点的肿瘤登记数据，审核数据质量，定期组织本市登记信息交换。按时将数据资料上报中国肿瘤登记中心；

（6）定期分析本市肿瘤登记数据，编制全市肿瘤登记分析报告，提供有关部门参考利用，并及时反馈有关基层单位。

2、负责本市肿瘤随访登记工作的具体实施：

（1）组织和指导登记覆盖范围内各级医疗机构开展肿瘤登记报告；

（2）负责收集登记覆盖范围内医疗机构的新发病例报告，负责审核、整理、编码、录入、查重、分析等，并按要求编制各类统计报表，按时上报资料；

（3）按照国家档案管理有关规定，对各种新发病例原始资料、统计资料等相关资料进行规范管理与妥善保存；

（4）组织新发病例核实，协助卫生行政部门对当地医疗机构进行督导、质控和考核，撰写工作报告，及时反映评估结果；

（5）定期对各类有关人员进行技术培训和技术指导；

（6）负责组织开展肿瘤发病资料的补充收集，联系当地死因统计部门获得肿瘤死亡资料，及时做好死亡补发病工作；

（7）定期联系当地公安、统计部门，收集人口资料；

（8）定期对病例进行追踪随访并及时更新随访信息；

（9）做好本地区登记资料的统计分析，为政府部门制定肿瘤预防策略和措施提供客观依据。

（三）市级医疗机构、各镇区医院（防保所）

1、建立本单位肿瘤登记报告制度、报告流程并组织实施，明确责任科室、责任报告人和相关管理人员；

2、按要求填写《中山市肿瘤病例报告卡》，指定专人定期收集《中山市肿瘤病例报告卡》，进行报告初审，检查其填写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应及时退回报告医生重新填写，检查合格后对报卡进行手工登记或电脑录入《中山市肿瘤登记月报表》（附件2）；

3、按要求妥善保管《中山市肿瘤病例报告卡》和《中山市肿瘤

登记月报表》（或相应电子文档），以备核查，定期向市肿瘤研究所报送资料；

4、协助市肿瘤研究所做好肿瘤登记信息的质量控制、漏报调查和相关考核；

5、建立内部质控制度，指定专人负责肿瘤登记报告资料的质量管理工作，至少每半年进行一次漏报调查工作；

6、加强对临床医生的培训，不断提升业务素质；

7、接受上级部门对恶性肿瘤报告工作考核和技术指导，协助其进行漏报调查和相关质量控制工作；

8、有肿瘤诊治能力的医疗机构配合提供登记点辖区户籍人口的肿瘤发病及死亡资料（含电子文档），资料内容同登记内容。

9、协助肿瘤登记处进行本户籍区域内的肿瘤病例的补漏报告、病例核实与追踪随访。

（四）社区卫生服务站（村卫生站）

协助肿瘤登记处进行本户籍区域内的肿瘤病例的补漏报告、病例核实与追踪随访。

六、报告流程

（一）医疗机构报病

1、医院责任报告人按要求填报《中山市肿瘤病例报告卡》。

2、医院责任管理部门有专人收集和汇总肿瘤报告卡，录入形成《中山市肿瘤登记月报表》的电子文档。

3、报告方式以电子文档为主，采用电子病历摘录的方式报告，报告范围包括门诊、住院诊断或治疗病例和病理科、血骨髓片/细胞学检查等实验室检查、CT/MR/B超/X线等放射性诊断科室诊断阳性病例。电子摘录的信息需涵盖《中山市肿瘤病例报告卡》所有内容。

4、医院责任管理部门专人对报告卡或电子摘录信息进行审核后，每月定期将上月收集的病例报告卡的电子文档上报当地肿瘤随访登记处。

5、每季第一月上旬和每年一月份上旬按市肿瘤所报表填写要求上报季报表及年报表。

6、负责肿瘤登记的人员定期开展院内病例查漏补报。

其他具体报告和管理要求由各登记点具体实施方案规定。

（二）肿瘤随访登记处工作

1、报告卡验收。

登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，剔除非报告病种后，根据是否本地户籍病例进行分类管理，非本地病例另行整理，用于数据交换。本地病例进入登记处常规工作流程进行管理，检查录入情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。

2、报告卡编码和录入

报告卡信息应采用统一的编码规则进行编码，性别、民族、婚姻状况、职业等统计分类标准要求采用《中国卫生统计调查制度》（人民卫生出版社，2007年北京）中所列国家标准，肿瘤分类编码推荐采用ICD10和ICD-O-3标准，诊断依据和多原发肿瘤要求采用IARC标准。

所有信息编码后存入肿瘤登记数据管理系统，建议采用IARC/全国肿瘤登记中心推荐的CanReg4肿瘤登记专用软件，也可根据实际情况，采用自行设计的数据管理系统。

3、死亡补充资料

为减少漏报，肿瘤登记处应定期收集肿瘤死亡资料与肿瘤发病资

料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤部位、病理学类型、诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。

4、肿瘤病例补充收集为补充收集异地诊治的本地户籍病例，肿瘤登记处应定期至辖区周边市区具有肿瘤诊断能力的医疗机构搜索本地户籍的肿瘤病例，或从当地医保部门获得异地诊治病例信息，填写肿瘤病例报告卡，病例补漏每年至少开展一次。

5、剔除重复卡。

恶性肿瘤病程较长，患者常到多处医院诊治，致重复报告机会多，因此整理报告卡时应注重剔除重复报卡。剔除重卡方法有2种，一种是手工直接核对法，另一种是利用计算机将可能的重复卡选出，然后人工核对后剔除。重复卡的定义是姓名、性别、地址、诊断和出生年月日相同，或年龄相近。如果遇到出生日期、性别、地址和诊断相同，姓名音同字不同，或姓名不同的病例，应予以核实。

6、肿瘤病例核实

根据辖区负责制的原则，肿瘤登记处定期将收集的肿瘤病例按区、镇进行划分，反馈给病例所在区、镇或社区卫生服务机构进行核对。

7、报告卡的存放

报告卡经编码、剔重并完成年度统计后，应按照一定的规则存放，以备核查。肿瘤登记处应根据实际情况制定相应的原始报告卡存放规则（包括存放顺序，存放期限等）。

8、肿瘤病例的随访

肿瘤登记处须每年组织肿瘤病例随访工作，随访可采取主动和被动随访两种方式，被动随访可通过肿瘤死亡报告资料与发病资料进行

查对，或摘录重复报卡信息等方式，掌握病例生存情况。主动随访由肿瘤登记处组织社区卫生服务中心或区、镇医疗机构完成。

9.资料上报与分析。

按照肿瘤登记项目要求定期做好登记数据、相关资料的上报，定期开展本地人群肿瘤发病统计分析,编撰年度报告。

（三）各镇区医院（防保所、社区卫生服务中心）和社区卫生服务站（村卫生站）工作

1.肿瘤病例的补充收集：通过村医、村民、医保等多种途径了解本辖区居民肿瘤新发病例信息，填写《中山市肿瘤病例月报表》，并与肿瘤登记处反馈的肿瘤核实病例名单进行核对，若有遗漏，则补充填写《中山市肿瘤新发病例报告卡》报送肿瘤登记处。

2.肿瘤病例核实：根据肿瘤登记处反馈的肿瘤病例名单核实户籍以及收集需补充的信息，并按要求及时反馈给肿瘤登记处。

3.肿瘤病例主动随访：按照肿瘤登记处要求进行肿瘤病人主动随访，随访方式以电话调查为主，入户或其他方式为辅，时间间隔根据病情为宜。随访主要收集病人的地址变迁、后续诊断、治疗、转移、复发、生存质量和状况等情况，并为病人提供必要的健康指导、医学监护提醒等基本卫生服务。主动随访须填写随访卡（附件3）。

具体工作流程见附件4，各肿瘤登记点可根据本辖区防治网络、医疗水平等具体情况适度调整工作流程，但要以保证数据质量为前提。

七、数据交换

鉴于肿瘤病人的诊断和治疗有向大城市高级别医院集中的特点，为减少我市肿瘤登记工作的工作量，加强信息交流和共享非常重要。中山市肿瘤随访登记处要配合其他点做好异地就诊肿瘤病例的信息

交换，提高肿瘤登记数据的完整性。

（一）各登记点应进一步完善报告制度，报告对象范围应为本辖区医疗机构诊疗的所有肿瘤病例。

（二）市肿瘤随访登记处应大力支持和积极配合登记资料的数据交换，每年结合医疗机构日常报卡和医疗机构住院电子病历等资料，建立异地肿瘤发病和死亡数据库。每年1月30日前应整理好上年度的异地病例资料（肿瘤发病报数据库文档）。

（三）肿瘤登记数据交换由省疾控中心定期组织开展，每年一次，可采取集中交换或通过电子邮件交换的方式进行。

八、质量控制

质量控制应贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应结合自身特点，在工作各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。

（一）质量控制要求。

1.肿瘤登记资料完整。

即指项目完整、数量完整，杜绝漏报。

漏报调查每年应至少进行一次，漏报率要求<5%，调查结束后应撰写漏报调查报告。

本市的漏报调查应在医院进行。漏报调查应覆盖该医院3个月内所有的住院和门诊病例。对住院病史不仅要核对第一诊断，还应检查第二、第三诊断及有关恶性肿瘤的所有病史；对医院病理科、放射、超声波、同位素等主要诊断检查科室不仅要核对住院病例，更应追踪核对门诊病例的报告。对发现的漏报病例应及时反馈和追踪。

区、镇漏报调查以全市所有区、镇医院为单位开展，每年选取10%的乡镇轮换进行，要求收集3个月内所有新发病例的详细诊断、治疗

等病例资料，然后与登记处的登记资料进行比对。

2.基本项目齐全不漏。

除各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时更新信息；并要求上下一致（各级登记机构之间），前后一致（新病例与死亡病例之间）。一旦发现同一病例信息不符合之处，应及时核对或随访。

3.肿瘤登记信息准确。

要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，不弄虚作假。肿瘤报告项目填写准确率应大于90%，编码准确率应大于80%，编码错误率小于5%，重卡率小于2%，录入一致率大于95%。

（二）质量控制的指标。

评价肿瘤登记新病例资料的质量包括两个方面：资料的可靠性和登记的完整性。主要评价指标有：

1.各类诊断依据所占百分比，其中组织学诊断的比例（MV%或HV%）＞66%。

2.各类诊断单位所占百分比：分省级、地市级、县（区）级、乡（镇）级，省级医院诊断的比例越高，可靠性越好。

3.根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。

4.同期登记的肿瘤死亡例数与新发病例数之比（M:I%）在0.6～0.8间，一般来说，同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。

5.未指明部位的肿瘤新病例所占百分比（O&U%）＜5％。

6.趋势稳定：同一地区常见恶性肿瘤的逐年发病率应基本稳定，不出现骤升骤降现象。

7.人口资料：人群性别比和分性别、分年龄的人口构成趋势稳定，不出现大幅波动。

各登记处每年要利用上述指标，结合日常登记工作和漏报调查情况，完成自身登记资料的质量评价报告。

九、督导考核与评估

（一）督导方法

市卫生局和肿瘤随访登记处定期对辖区肿瘤报病医院组织开展现场督导和工作考核，覆盖面100%。

(二) 督导内容与指标〃

1.项目规范目标：所有登记处工作流程制度化，登记管理符合国家《肿瘤登记技术方案》要求，登记资料质量达到全国肿瘤登记规范与项目要求。

2.项目培训覆盖率100%，培训合格率大于95%。

3.项目管理合格率大于95%。

⑴市肿瘤随访登记处及责任报告单位有管理组织，设专人负责本项工作；

⑵有切实可行的实施方案和报告制度：有计划、总结、督导、漏报调查及自查记录；

⑶登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类、并按顺序有专柜管理；

⑷有定期的例会和培训记录；

⑸与相关机构协调工作完成情况；

⑹项目经费专款专用。

4.报告质量：肿瘤登记资料完整性、准确性与可比性等指标符合质量控制要求。

5.数据分析：每年开展数据统计和分析，编制年度肿瘤分析报告。

6.数据库维护：建立数据库分级管理，有分年度的原始数据库、整理数据库和历年审核后的总数据库等，数据有良好的可溯源性。

十、保密和信息利用

肿瘤数据涉及的病人个案信息（发病资料、死亡资料、检查诊断资料等）应遵从医学资料保密性原则，未经授权，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。

数据存储、转换和交流过程中，所有数据保存介质，如计算机存储数据、缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间不同格式的转换，都应遵从相同的保密原则。登记资料的交流，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和交流时，需由授权人员进行操作。

经过卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记的资料进行肿瘤的科学研究和公共卫生防治工作。资料利用过程中，必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。

面向社会公众的肿瘤发病信息由各地卫生行政部门统一公布，任何单位和个人不得擅自发布。

附件1

中山市恶性肿瘤病例报告卡

登记号_________ ICD- 9 _________ ICD-10 ______________________ ICD-O __________________ 门诊号______________ 住院（病案）号________________ ID号____________________

身份证号_____________________________________ 联系电话_______________________________ 姓名___________ 性别_____ 发病实足年龄_____岁出生日期______年____月___日籍贯_______ 民族____ 文化程度_____ 婚姻状况_____ 职业(工种)________ 工作单位_____________________ 户口地址________镇（区）_______________________________________________________________ 居住地址________镇（区）_______________________________________________________________ 诊断（具体病灶部位）_______________________________________ 初诊日期_____年___月___日

病理学类型________________________________________________ 确诊日期_____年___月___日

病理号__________ CT号________MR号_________ECT号________ X线号_________B超号__________ 分期_____________ 诊断依据______ 诊断医院级别______ 治疗方法_______ 治疗医院级别_____ 报告单位________________ 报告医师______________ 报告日期 ______年_____月_____日

家族史：___________________ 复发/转移日期_____年____月____日转移部位________________ 死亡日期______年____月____日死亡实足年龄______岁发病至死亡的大概时间间隔_______月

死亡原因_____________ 其他原因_____________与死亡无直接关系的其他疾病________________

死亡地点_____ 死亡报告单位__________死亡报告医生________死亡报告日期____年____月___日

备注_________________________________________________________________________________

填卡说明

1.需报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其

他部位良性肿瘤不必填报）；（3）慢性骨髓增生性疾患；（4）其他血液学疾患；（5）骨

髓增生异常综合征。

2.出生日期应与身份证号一致。发病实足年龄应以确诊日期为准，死亡实足年龄应以死亡日期为准。

3.地址必须具体填明某镇（区）街道，以及门牌号码。若户口地址与居住地址相同时，只需填写户

口地址，否则两项都需填写详细。

4.职业请尽量填写具体的工种类别，已退休人员填写退休前职业。

5.做过病理学检查的，请填明病理学类型。如其他方法确诊的，请填明检查号，如CT号等。

6.家族史需注明关系称谓和肿瘤部位，如：母亲：肺癌，侄仔：鼻咽癌。

7.除登记号和ICD编码由肿瘤所工作人员填写外，其他均由上报医生填写，能查到的项目都应尽量

填写详细。如有代码的项目，请填写代码，其他均应该以清晰的中文字体填写。具体代码如下：

◆性别：男：1 女：2

◆文化程度：1.博士 2.硕士 3.本科 4.大专 5.高中 6.初中 7.小学 8.文盲 9.其他；

◆婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶；

◆诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT/MR/ECT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、

免疫 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发) 8. 尸检（有病理）9.不详 0.

死亡补发病

◆诊断医院级别：1.省 2.市 3.区 4.镇 5.外地；

◆治疗方法：1.手术（根治、姑息、探查）2.化疗 3.放疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.生物 8.

〆-刀9.止痛治疗 10.对症治疗 11.未治疗 12.其他；

◆治疗医院级别：1.省 2.市 3.区 4.镇 5.外地 6.未治；

◆死亡地点：1.医院 2.家中 3.公共场所 4.其他；

附件2

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附件3

中山市恶性肿瘤病例随访表

______镇（区）_______居委（社区）ICD编号___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________ 病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详

门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________ 患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________ 常住户口地址______镇（区）____________________________________________________________ 实际居住地址______镇（区）____________________________________________________________ 家庭电话_________________联系电话_______________________、___________________________ 诊断（具体病灶部位）_____________ 病理类型___________________________________________ 病理号_____________________ CT/MR/ECT______________________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理） 9.不祥 0.死亡补发病

报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：

首次出现症状日期_________年_______月_______日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）

治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗10.未治疗

再次手术医院_____________________、_________________________、______________________、放疗医院_______________________、_________________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、______________________、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓__________________瘤别________________________________）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年____月____日原因___________________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月)

指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_________ 卡氏评分：_________ 初访医生签名：_______________ 初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日

撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________ 户口迁移地址______________________________________迁移日期_______年_____月_____日

随访记录：

10.未治疗；

目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；

指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他_______________；

附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表

附件4

工作流程

初次随访