欧洲心脏病学会新指南.ppt
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❖ 不主张长期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有临 床停药指征。停药时应根据各种因素[如患者初始危险、支 架置入及类型、指示事件(index event)和(或)血运重建与建 议停药的时间窗]考虑缺血事件再发危险(Ⅰ/C)。
抗凝药应用建议
❖ 建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治 疗(Ⅰ/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(Ⅰ/B)。
❖ 氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床 条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(Ⅱa/C)。
抗血小板药应用建议
❖ 对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病 者,除口服抗血小板药之外,也建议采用依替巴肽或替罗非 班作为起始用药(Ⅱa/A)。
❖ 冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术 中或术后应维持用药(Ⅱa/B)。
❖ 推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(Ⅰ/C)。 ❖ 对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐
应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(Ⅰ/A)。
抗血小板药应用建议
❖ 只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者 均使 用阿司匹林,
❖起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶), ❖维持剂量为75~100 mg(Ⅰ/A)。
诊断和危险分层建议
❖ 患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有 经验的内科医师立即解读(Ⅰ/C)。
❖ 患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心 电图记录(Ⅰ/C)。
❖ 应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到 检验结果(Ⅰ/C),如果初次检查结果阴性,则应在6~12小时后 重复检验(Ⅰ/A)。
适应症分类与证据等级
适应证分类
定义
I
已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗
II
有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点 的操作或治疗
IIa
有关证据或观点倾向于有用/有效
IIb
有关观点或证据不能充分说明有用/有效
III
证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害 的操作或治疗
适应症分类与证据等级
抗血小板药应用建议
❖ 建议对所有患者立即给予300 mg负荷剂量氯吡格雷, 再续以每天75 mg维持剂量治疗(Ⅰ/A)。
❖ 除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个 月(Ⅰ/A)。
❖ 所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。
❖ 对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600 mg负荷 剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。
证据等级
定义
A 资料ห้องสมุดไป่ตู้自多中心大规模临床随机试验
B 资料来自单个随机试验或非随机试验
C
来自专家的一致意见
诊断和危险分层建议
❖ 对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症 状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。
❖ 远期死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、 心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电 图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球 滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠 肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数 低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(Ⅰ类建议B 级证据水平,Ⅰ/B)
❖ 紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(Ⅰ/C)、 依诺肝素(Ⅱa/B)或比伐卢定(Ⅰ/B)。
❖ 在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守 治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其 安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明 确(Ⅱa/B)。
抗凝药应用建议
❖ PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(Ⅰ/C)、依 诺肝素(Ⅱa/B)还是比伐卢定(Ⅰ/B)等,都应维持全程 使用。使用戊糖时,有必要加用50~100 IU/kg普通肝 素(Ⅱa/C)。
❖ 对于出血高危患者,应采用药物治疗,或药物治疗和 出血危险较低的非药物方法(如血管通路)联合治疗 (Ⅰ/B)。
❖ 对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控 制(Ⅰ/C)。
出血并发症相关建议
❖ 发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药, 除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 (Ⅰ/C)。
❖ 对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂并将 行PCI的高危患者,建议冠脉造影后立即给予阿昔单抗 (Ⅰ/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(Ⅱa/B)。
抗血小板药应用建议
❖GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂必须与抗凝药联合使 用(Ⅰ/A),比伐卢定可以作为GP Ⅱb/Ⅲa受体 阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药 (Ⅱa/B)。
❖ 有创操作后24小时内可停用抗凝药(Ⅱa/C)。保守治 疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持 用药至患者出院(Ⅰ/B)。
出血并发症相关建议
❖ 诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗栓治疗 用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓 药、换用不同抗凝药等情况均会增加出血危险。此 外,老龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红 蛋白和有创操作也会增加出血危险(Ⅰ/B)。
❖ 输血可能对转归不利,因此结合个体情况考虑是否应 用,对红细胞比容>25%或血红蛋白>8 g/L的血液动 力学稳定患者不应输血 (Ⅰ/C)。
2007欧洲心脏病学会 发布NSTE-ACS新治疗指南
武汉市第一医院心内科 刘缨红
背景
❖ 欧洲心脏病学会(ESC)在EuroPCR 2007会议上正 式公布了非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS) 新治疗指南。此次指南更新加入了指南上次(2002 年)公布后涌现的大量药物研究新资料,还对更多的 有创方法和管理策略进行了深入评价。对以前指南 未予重视的问题,新指南也给予了关注,如并发症治 疗。
❖24小时内准备行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(Ⅱa/B)。
抗血小板药应用建议
❖ 不主张症状出现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹 林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。
❖ 对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后 果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗 (Ⅱa/C)。
抗凝药应用建议
❖ 建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治 疗(Ⅰ/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(Ⅰ/B)。
❖ 氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床 条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(Ⅱa/C)。
抗血小板药应用建议
❖ 对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病 者,除口服抗血小板药之外,也建议采用依替巴肽或替罗非 班作为起始用药(Ⅱa/A)。
❖ 冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术 中或术后应维持用药(Ⅱa/B)。
❖ 推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(Ⅰ/C)。 ❖ 对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐
应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(Ⅰ/A)。
抗血小板药应用建议
❖ 只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者 均使 用阿司匹林,
❖起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶), ❖维持剂量为75~100 mg(Ⅰ/A)。
诊断和危险分层建议
❖ 患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有 经验的内科医师立即解读(Ⅰ/C)。
❖ 患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心 电图记录(Ⅰ/C)。
❖ 应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到 检验结果(Ⅰ/C),如果初次检查结果阴性,则应在6~12小时后 重复检验(Ⅰ/A)。
适应症分类与证据等级
适应证分类
定义
I
已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操 作或治疗
II
有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点 的操作或治疗
IIa
有关证据或观点倾向于有用/有效
IIb
有关观点或证据不能充分说明有用/有效
III
证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害 的操作或治疗
适应症分类与证据等级
抗血小板药应用建议
❖ 建议对所有患者立即给予300 mg负荷剂量氯吡格雷, 再续以每天75 mg维持剂量治疗(Ⅰ/A)。
❖ 除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个 月(Ⅰ/A)。
❖ 所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。
❖ 对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600 mg负荷 剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。
证据等级
定义
A 资料ห้องสมุดไป่ตู้自多中心大规模临床随机试验
B 资料来自单个随机试验或非随机试验
C
来自专家的一致意见
诊断和危险分层建议
❖ 对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症 状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。
❖ 远期死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、 心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电 图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球 滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠 肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数 低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(Ⅰ类建议B 级证据水平,Ⅰ/B)
❖ 紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(Ⅰ/C)、 依诺肝素(Ⅱa/B)或比伐卢定(Ⅰ/B)。
❖ 在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守 治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其 安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明 确(Ⅱa/B)。
抗凝药应用建议
❖ PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(Ⅰ/C)、依 诺肝素(Ⅱa/B)还是比伐卢定(Ⅰ/B)等,都应维持全程 使用。使用戊糖时,有必要加用50~100 IU/kg普通肝 素(Ⅱa/C)。
❖ 对于出血高危患者,应采用药物治疗,或药物治疗和 出血危险较低的非药物方法(如血管通路)联合治疗 (Ⅰ/B)。
❖ 对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控 制(Ⅰ/C)。
出血并发症相关建议
❖ 发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药, 除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 (Ⅰ/C)。
❖ 对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂并将 行PCI的高危患者,建议冠脉造影后立即给予阿昔单抗 (Ⅰ/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(Ⅱa/B)。
抗血小板药应用建议
❖GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂必须与抗凝药联合使 用(Ⅰ/A),比伐卢定可以作为GP Ⅱb/Ⅲa受体 阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药 (Ⅱa/B)。
❖ 有创操作后24小时内可停用抗凝药(Ⅱa/C)。保守治 疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持 用药至患者出院(Ⅰ/B)。
出血并发症相关建议
❖ 诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗栓治疗 用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓 药、换用不同抗凝药等情况均会增加出血危险。此 外,老龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红 蛋白和有创操作也会增加出血危险(Ⅰ/B)。
❖ 输血可能对转归不利,因此结合个体情况考虑是否应 用,对红细胞比容>25%或血红蛋白>8 g/L的血液动 力学稳定患者不应输血 (Ⅰ/C)。
2007欧洲心脏病学会 发布NSTE-ACS新治疗指南
武汉市第一医院心内科 刘缨红
背景
❖ 欧洲心脏病学会(ESC)在EuroPCR 2007会议上正 式公布了非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS) 新治疗指南。此次指南更新加入了指南上次(2002 年)公布后涌现的大量药物研究新资料,还对更多的 有创方法和管理策略进行了深入评价。对以前指南 未予重视的问题,新指南也给予了关注,如并发症治 疗。
❖24小时内准备行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa 受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(Ⅱa/B)。
抗血小板药应用建议
❖ 不主张症状出现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹 林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。
❖ 对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后 果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗 (Ⅱa/C)。