河北农村养老调查问卷
河北农村养老调査问卷
尊敬的爷爷（奶奶）：您好！
首先请原谅我们对您的打扰。
为了关注农村养老问题，促进社会公平正义，破除城乡二元结构，推动新农村建设， 逐步实现基本公共服务均等化：也为了我们能够更好的了解农村老人养老问题的缺陷，我 们在广大农村开展了这项调查，希望得到您的帮助与支持。
本调查表不用填写姓名和工作单位，各种答案没有正确、错误之分。爷爷（奶奶），您 只需要按照自己的实际情况填写即可。请您在百忙之中抽出一点时间来填写这份调查表。
感谢您的配合与支持，我们由衷祝福您健康长寿！
石家庄学院课马列部题组
2013年1月15日 个人信息
1. 您所在地是（ ）
2. 您的性别（〉A.男 B.女
3. 您的年龄（ ）
4. （此题未婚者和无孩子者不填）
请问您有几个孩子： ____ 个；其中有几个和您住在一起： _____ 个
5. 您的婚姻状况（）A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 E.其他
6. 您的文化程度是（）A.小学以下B.小学 C.初中D.高中E.高中以上
7. 您以前主要从事的工作是（ ）
A.制造业 B.党政事业单位C.专业技术人员D.服务业E.个体经营人员 家庭生活状况
8. 你们家住在一起的有 ____ 口人。总共 ____ 代人
9. 现在农村年轻力壮的人都外出打工，你们家也是这种情况吗？ A・是B.不是
10. 您的生活来源是什么？
A.子女供养 B.自己务农 C.外出务工 D.政府财政补贴 E.其他收入
你们家的年收入大约（ ）元；其中多少用于养老： ____ 元。
12. 您的钱主要用于哪些方面（ ）（可多选）
A.医疗保险 B.看病C.买生活用品D.为子女留着E.其他
医疗方面
13. 医疗问题是养老问题的一大难题，您觉得农村的医疗条件怎么样？
A.很好，很满意 B.—般 C.还行，不太满意 D.不好，不满意
14. 农村老人参加合作医疗保险的状况如何？
A.几乎没有人参保 B.有部分人参保 C.几乎都参保
15. 你们家的老人有没有参医疗保险？ A.没有参保 B.参保
16. 养老保险是老人有力保障之一，农村老人的入保状况怎样？ A.基本都入保了 B.很少人入保 C.没有人入保
17. 您没有瘵加合作医疗的原因是
A.经济负担重 B.身体健康没必要 C.不知有这回事 D.已经参加其他
18. 您认为老人有没有必要參加合作医疗？
A.没必要 B.有必要
19. 农村的卫生所医疗设施怎么样？
A.很好 B.不好，根本不去那里就诊 C. 一般，没怎去过
20. 卫生所收费情况怎样？
A.很贵，一般家庭负担不起 B.—般，可以负担
C.参加合作医疗，医院可以报销 D.不贵，一般家庭都能负担
21. 农村老人在卫生所的就诊情况怎样？
A.大部分老人都去那里看病B.老人很少去哪里看病C. 一般都不去
22. 政府对于农村老人的就诊问题给予补贴了吗？ A.没有 B.有补贴 养老状况
23. 您是否担心自己的养老问题？
A.很担心 B.比校担心 C.不担心
24. 您的身体状况？ A.健康 B. 一般 C.慢性病
25. 您觉得照顾老人的方式哪一种校好？
A.儿女照顾 B.请保姆C.老伴照顾D.自己照顾自己E.老人们之间互助照顾
26. 您的经济来源都来自于那里？ A.儿女赡养费 B.老人自己的收入C.养老保 险D.其他
27. 您认为老年人的赡养由谁承担？
A.政府 B.村集体 C.儿女D.自己承担
休闲娱乐
28. 您觉得农村老人的娱乐活动有哪些？
A.种花养草 B.打麻将 C.唱戏或歌 D.打牌下棋
E.看书看报 F.看电视 G.听广播 H.集聚晨练
29. 您觉得农村老人的娱乐活动与城市老人是否有区别？
A.有，很多方面都不一样 B.没有，几乎相似
30. 农村老人喜欢自己现在的生活方式吗？ A.喜欢 B.不喜欢
其他方面
33. 生老病死是不可逆转的趋势，曾经为这个社会做出过贡献的老人们在其获得 生存的能力逐渐失去时，你觉得谁应该向老人伸出援助之手，为其提供物质和 精神的帮助呢？
A.社会各阶层B.政府机关C.不给于任何帮助D.其他
34. 您觉得农村的养老设施建设的怎么样？
A.很满意 B. 一般，需要完善 C.根本没有养老设施
35. 乡镇企业的退休老人有退休补助吗？
A.没有补助 B.有补助，但很少 C.有，很丰厚
36. 您觉得农村老人的生活需要提高吗？
A.需要 B.不需要
37. 您认为怎样帮助老人提高生活条件呢？
调查孤寡老人调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国孤寡老人的生活状况和需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁以上
3. 您的文化程度是：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您目前的居住情况是：
A. 与子女同住
B. 与其他亲人同住
C. 独自居住
D. 机构养老
二、生活状况 5. 您的月收入水平是：
A. 1000元以下
B. 1000-2000元
C. 2000-3000元
D. 3000元以上
6. 您目前的生活来源是：
A. 子女赡养
B. 养老金
C. 社会救助
D. 其他
7. 您的居住环境如何？
A. 非常舒适
B. 比较舒适
C. 一般
D. 较为拥挤
E. 非常拥挤
8. 您的生活质量如何？
A. 非常高
B. 比较高
C. 一般
D. 比较低
E. 非常低
9. 您是否有慢性病？ A. 是
B. 否
10. 您的慢性病治疗情况如何？
A. 已治愈
B. 治疗中
C. 治疗效果不佳
D. 未治疗
三、精神需求
11. 您是否有社交需求？
A. 非常有
B. 有
C. 一般
D. 没有
12. 您目前的精神生活如何？
A. 非常充实
B. 比较充实
C. 一般
农村养老情况调查问卷
农村养老情况调查问卷
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This document is for reference only-rar21year.March 山西农村养老情况调查问卷
老年人的生活状况一直是社会关注的重点，随着老龄化现象的严重，养老情况更是成为了社会关注的重点问题。城乡发展状况两极化更是给农村养老带来了更严重的问题。为了更深刻的了解农村养老情况，特设计此问卷。请将您所选的答案填入括号内，感谢您的参与！ 调查对象：中青年人
1.您的性别是（ ）
A.男 B.女
2.您的年龄（ ）
A.20岁以下 B.20—30岁 C.30—40岁 D.40岁以上
3.您的职业状况（ ）
A.上班 B.居家 C.务农 D.其他
3.您家里有几代人？（ ）
A.夫妻二人 B.三口之家 C.三代人 D.四世同堂
4.您需要赡养的老人有几位（60岁以上）（ ）
A.一位 B.两位 C.三位或以上
5.您的月收入情况 （ ）
A.1000元以下 B.1000—2000元 C.2000—3000元
D.3000元以上
6.您认为目前的收入是否能负担得起养老所需？（ ）
A.不能 B.勉强能 C.完全能
7. 您是否支持将老人送到养老院养老？（ ）
A.支持 B.不支持
8.您支持的原因 （ ）
A.日常照料周全 B.医疗护理专业 C.减轻自己的负担 D.老人之间容易相处 E.其他
9.您不支持的原因 （ ）
敬老院调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国敬老院的服务现状、需求与问题，提升养老服务水平，我们特开展此次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别是？
（1）男
（2）女
2. 您的年龄是？
（1）60岁以下
（2）60-70岁
（3）70-80岁
（4）80岁以上
3. 您的婚姻状况是？
（1）已婚
（2）未婚
（3）离异
（4）丧偶
4. 您的文化程度是？
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专及以上
5. 您在敬老院居住的时间是？ （1）1年以内
（2）1-3年
（3）3-5年
（4）5年以上
二、生活照料
6. 您认为敬老院提供的饮食服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
7. 您认为敬老院提供的居住环境是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
8. 您认为敬老院提供的医疗保健服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意 9. 您认为敬老院提供的清洁卫生服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
10. 您认为敬老院提供的消防安全服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
三、精神文化生活
11. 您认为敬老院提供的文娱活动是否丰富？
（1）非常丰富
（2）丰富
（3）一般
（4）不丰富
（5）非常不丰富
12. 您认为敬老院提供的心理咨询服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般 （4）不满意
（5）非常不满意
13. 您认为敬老院提供的宗教信仰活动是否满足您的需求？
（1）非常满足
（2）满足
（3）一般
（4）不满足
（5）非常不满足
四、管理与运营
14. 您认为敬老院的管理制度是否合理？
关于农村人口老龄化问题的调查问卷
附件1：关于人口老龄化现状下的社会保障的调查问卷
1. 您对于人口老龄化的问题了解多少？（ ）
A.一点也不了解 B.了解较少
C.基本了解 D.非常了解
2.您或您家老人是否参加了当地的养老保险、医疗保障（ ）
A.参加了 B.没有参加了
C.不知道有养老保障 D.知道但不愿参加
3.您对当地的养老和医保体系是否满意？（ ）
A.非常满意 B.比较满意
C.有些地方满意，有些地方不满意 D.非常不满意
4.当地政府是否为老年人修建了文娱活动场所或提供了锻炼健身设施？（ ）
A.有，且非常健全 B.有，设施不完善
C.没有 D.没听说过这回事
5.在当地有没有企业或社会相关组织投资老年人事业？（ ）
A. 有，非常多 B.有，但比较少 C.没有 D.不清楚
6.本地是否有专门为老年人服务的机构？（ ）
A.有，服务得很周到 B.有，但服务不周到度
C. 没有 D.没听说
7. 您是否与老人居住在一起？（ ）
A.是，住在同一套房子 B.是，住在同一个村
C.不是，一个在农村一个城市 D.不是，老人住在养老院
8.您或您家老人的权益受到侵害时如何解决？（ ）
A.诉诸各类媒体 B.找法律仲裁机构解决
C.采取暴力手段 D.不解决，忍气吞声
9.您觉得对于老年人来说物质需求重要还是精神需求重要？（ ）
A.精神需求 B.物质需求
C.二者都需要 D.不知道，没考虑过这个问题 10．假如你在外地，当逢年过节您怎样表达对老人的孝敬之情？
A.回家看望老人，且给老人购买各种礼物 B.邮寄礼物给老人
老年人社区养老满意度问卷调查
老年人社区养老满意度问卷调查［复制]
1。 您的性别 ［单选题］ ＊
○男
○女
2. 您的年龄? ［单选题］ ＊
○60~70
○70～80
○80及以上
3。 您的月收入状况 [单选题] ＊
○1000元以下
○1000(含）～3000元
○3000(含）~5000元
○5000（含)～10000元
○10000元及以上
4.
您的文化水平 ［单选题］ ＊
○没上过学
○小学
○初中
○高中
○大学及以上
5. 您退休前的职业状况 [单选题］ ＊
○政府机关或企事业单位
○经商
○工人 ○务农
○教师或医生
6。 您的主要收入来源 ［多选题] ＊
□子女资助
□创业收入
□零工工资
□国家补贴
□理财收入
□退休金或养老金
7。
您的月收入是否可以支持目前的月开销 ［单选题］ ＊
○完全可以，留有富余
○刚好可以,没有困难
○有时不足，略有困难
○入不敷出，生活困难
8。 有无子女 [单选题] *
○有
○没有或子女不在身边
9. 您子女的个数 ［单选题］ *
○一个
○两个
○三个
○四个及以上
10。 子女多久探望您一次? [单选题］ ＊
○几乎每天
○一周
○两到三周 ○一个月
○三个月
○半年以上
11. 您与子女关系是否和睦。 [单选题] *
○是
○否
12。 您现在的居住状况 ［单选题] *
○和子女一起居住
○独居或和配偶居住
○养老机构居住
13. 与配偶的关系是否和睦 ［单选题］ *
○是
○否(或离异）
14. 您与邻里关系是否和睦 ［单选题］ *
○是
○否
15。 您现在的身体健康状况 [单选题] ＊
○身体健康，
○身体一般
○身体状况不太好
○身体状况很差
16。 您的生活是否能够自理 [单选题］ ＊
○自理生活
○需要子女适当照顾或配偶相互照顾
○完全不能自己，需要他人照顾
17。 您生病了一般会选择 [单选题] * ○只要有病就去医院
○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊
居家养老服务质量满意度调查问卷
居家养老服务质量满意度调查问卷
1、您在接受服务期间对本社区（村）居家养老服务中心（站）总的印象如何？ 【多选题】
□ 很好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 很差
2、您对接线员的工作是否满意 【多选题】
□ 满意
□ 较满意
□ 一般
□ 不太满意
□ 不满意
3、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的日托服务是否满意？ 【多选题】
□ 满意
□ 较满意
□ 一般
□ 不太满意
□ 不满意
4、您接受本社区（村）居家养老服务中心（站）服务后，服务人员的服务态度如何？ 【多选题】
□ 热情
□ 较热情
□ 一般
□ 较冷淡
□ 冷淡
5、服务员对所提供的服务是否称职？ 【多选题】
□ 称职
□ 较称职
□ 一般 □ 较差
□ 很差
6、您对本社区（村）居家养老服务中心（站）所提供的服务流程是否了解？ 【多选题】
□ 很清楚
□ 清楚
□ 一般
□ 不太清楚
□ 不清楚
7、服务员是否经常与您开展谈心活动？ 【多选题】
□ 经常
□ 较经常
□ 一般
□ 基本没有
□ 没有
8、服务员做的饭菜是否合口味？ 【多选题】
□ 合口
□ 较合口
□ 一般
□ 基合口
□ 不合口
9、服务员每次是否按规定流程服务？ 【多选题】
□ 能
□ 基本能
□ 一般
□ 不太能
□ 不能
10、服务员能否细心耐心地解答您提出的问题？ 【多选题】
□ 能
□ 基本能
□ 一般
□ 不太能
□ 不能
11、您的呼叫，本社区（村）居家养老服务中心（站）能否及时回应和在规定的时间到来？ 【多选题】
□ 能
□ 基本能
□ 一般
□ 不太能
□ 不能
12、如果您对本社区（村）居家养老服务中心（站）提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？ 【多选题】
□ 很清楚
□ 清楚
□ 一般
□ 不太清楚
□ 不清楚
养老餐饮调查问卷模板范文
一、基本信息
1. 您的性别：
- 男
- 女
2. 您的年龄：
- 60岁以下
- 60-70岁
- 70-80岁
- 80岁以上
3. 您的居住地：
- 城市居住
- 乡村居住
4. 您目前的居住环境：
- 独居
- 与配偶同住
- 与子女同住
- 养老院
二、养老餐饮需求
5. 您是否关注养老餐饮？
- 是
- 否
6. 您认为养老餐饮最重要的特点是什么？
- 健康营养 - 美味可口
- 便捷方便
- 文化氛围
- 价格合理
7. 您通常通过哪些渠道获取养老餐饮信息？
- 电视广告
- 朋友推荐
- 网络搜索
- 养老院宣传
- 其他（请注明）
8. 您希望养老餐饮提供哪些类型的菜品？
- 传统家常菜
- 养生保健菜
- 地方特色菜
- 外国菜系
- 其他（请注明）
9. 您认为以下哪些因素会影响您选择养老餐饮？
- 菜品口味
- 营养搭配
- 食材新鲜度
- 价格
- 服务质量
- 菜品外观 - 其他（请注明）
10. 您是否愿意尝试以下服务？
- 定制化菜单
- 营养师配餐
- 送餐上门
- 社交活动
- 其他（请注明）
三、养老餐饮体验
11. 您对目前所接受的养老餐饮服务满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
12. 您认为养老餐饮服务存在哪些不足？
- 菜品口味单一
- 营养搭配不合理
- 食材新鲜度不够
- 价格偏高
- 服务态度不佳
- 其他（请注明）
13. 您认为养老餐饮服务有哪些改进空间？
- 提供更多健康养生菜品 - 加强营养搭配
养老院老人家属满意度调查表
- 1 - 养老院老人家属满意度调查表
为积极应对人口老龄化，加快推进养老服务业发展，于去年8月下发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》，文中就进一步加快推进养老服务事业发展、提升养老服务质量提出了一系列实施意见。据此，本问卷将就“养老服务质量及满意度”开展调查，听取广大市民朋友的意见与建议。
调查采用无记名方式，诚邀您积极参与，写下自己真实的想法。调查时间为2022年4月26日至2022年8月31日。谢谢！
1.
您的性别：
A、男
B、女
2.
您的年龄：
A、18-22岁
B、23-35岁
C、36-59岁
D、60岁及以上
3.
- 2 - 您的文化程度：
A、小学及以下
B、中专、初中
C、大专、高中
D、本科及以上
4.
您的职业情况：
A、在校大学生
B、企业
C、学校、研究机构
D、政府及事业单位
E、自主创业
F、自由职业
其他________
5.
您家里有60岁及以上老年人吗？
A、有
B、没有
C、我自己就是60岁及以上老年人
6.
如果您家里有60岁及以上老年人，一共有几位：
A、1位
- 3 - B、2位
C、3位
D、4位
E、5位
F、6位
G、7位及以上
7.
如果您家里有60岁及以上老年人，或您周围人家中有60岁及以上老年人，他们需要照料吗？
A、需要
B、暂时还不需要
C、不需要
8.
您是否有过在家中照料老年人方面的困扰？
A、有过
B、没有
9.
在您看来，提升养老服务质量，首先是（多选）：
A、提升家庭养老服务质量
B、提升社区养老服务质量
C、提升养老机构服务质量
D、提升日间照料中心服务质量
- 4 - E、提升基层医疗卫生机构服务质量
F、提升家庭床位服务质量
10.
在您看来，提升老年服务质量的关键在于（多选）：
A、引导各类资源兴办养老设施
B、完善养老机构和社区居家养老服务中心等级制度
C、提升社区居家养老服务功能
特困集中供养调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解我国特困老人的集中供养现状，为政府制定相关政策提供依据，我们特开展此次问卷调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（ ）男
（ ）女
2. 您的年龄：
（ ）18岁以下
（ ）18-30岁
（ ）31-45岁
（ ）46-60岁
（ ）60岁以上
3. 您的婚姻状况：
（ ）未婚
（ ）已婚
（ ）丧偶
（ ）离婚
4. 您的文化程度：
（ ）小学及以下
（ ）初中
（ ）高中/中专
（ ）大专及以上 二、家庭状况
5. 您家庭的人口数量：
（ ）1人
（ ）2人
（ ）3人
（ ）4人及以上
6. 您家庭的收入来源：
（ ）工资收入
（ ）农业收入
（ ）商业收入
（ ）其他收入
7. 您家庭的经济状况：
（ ）富裕
（ ）一般
（ ）困难
（ ）特困
三、集中供养现状
8. 您是否享受集中供养？
（ ）是
（ ）否
9. 如果您享受集中供养，请回答以下问题：
（1）您所在的集中供养机构类型：
（ ）公办养老院 （ ）民办养老院
（ ）社区养老服务中心
（ ）其他
（2）您在集中供养机构的生活条件：
（ ）良好
（ ）一般
（ ）较差
（3）您在集中供养机构的服务质量：
（ ）满意
（ ）基本满意
（ ）不满意
10. 如果您不享受集中供养，请回答以下问题：
（1）您不享受集中供养的原因：
（ ）家庭经济条件较好
（ ）不愿离开家庭
（ ）担心集中供养机构的服务质量
（ ）其他
（2）您对集中供养机构的期望：
（ ）改善生活条件
（ ）提高服务质量
（ ）增加医疗保健服务
（ ）其他
四、政策建议 11. 您认为当前特困集中供养政策有哪些不足之处？
（ ）政策宣传不到位
（ ）集中供养机构数量不足
（ ）服务质量不高
（ ）其他
12. 您对特困集中供养政策的改进建议：
（ ）提高集中供养机构的经费投入
空巢老人开展调查问卷模板
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况，提升社区养老服务水平，我们特开展此次调查。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。您的宝贵意见将有助于我们改进工作，谢谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
A. 男
B. 女
2. 您的年龄：
A. 60-70岁
B. 71-80岁
C. 81岁以上
3. 您的婚姻状况：
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
4. 您的居住地：
A. 城市社区
B. 乡村社区
二、生活状况
5. 您目前居住的房屋类型：
A. 自有住房
B. 租房 C. 公租房
D. 其他
6. 您的居住环境：
A. 满意
B. 一般
C. 不满意
7. 您的月收入水平：
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000元以上
8. 您是否有慢性病？
A. 是
B. 否
9. 您是否定期进行体检？
A. 是
B. 否
10. 您是否有子女照顾？
A. 有
B. 没有
11. 您的生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）
A. 经济困难
B. 生活照料 C. 医疗保障
D. 社交活动
E. 其他（请说明）
三、心理状况
12. 您是否有孤独感？
A. 有
B. 没有
13. 您是否有焦虑感？
A. 有
B. 没有
14. 您是否有抑郁情绪？
A. 有
B. 没有
15. 您是否愿意参加社区组织的活动？
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 一般
D. 不愿意