妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021全文)

妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021全文)

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统。如果血栓脱落阻塞于肺动脉，则会导致PE。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，由于人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。

二）VTE的高危因素

筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。妊娠期及产褥期VTE的高危因素包括年龄≥35岁、BMI≥25 kg/m2、孕前高血压、妊娠期糖尿病、孕期高血压疾病、孕前存在VTE或家族史、孕期并发症如重度贫血、羊水

栓塞、胎盘早剥、胎盘植入、剖宫产等、分娩方式、产后休息时间不足、产后并发症如产后出血、感染等。

三）VTE的预防和诊治

制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE的防治规范

尤为必要。XXX在参考多个国际指南的基础上，结合高级别

临床研究证据和我国实际情况，编写了我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》。该共识指导和规范妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。预防措

施包括控制高危因素、采取预防性抗凝治疗、加强体育锻炼等。对于确诊的DVT或PE，应及时进行抗凝治疗，同时积极治疗并发症。

妊娠期及产褥期VTE的发病率比非妊娠妇女高4~5倍［8］。国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE的总发病率为

0.6/1 000~1.8/1000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期［9‐10］。DVT在妊娠期及产褥期VTE中占75%~80%，发

生率为1.0/1 000~1.3/1 000，PE的发生率为0.2/1 000~0.4/1

000［8］。在XXX，DVT的发生率为0.4/1 000，PE的发生

率为0.07/1 000［11］。

妊娠期及产褥期VTE的发生和发展与生理和解剖学变化

密切相关。这些变化包括雌、孕激素水平升高、凝血系统的改变、血小板功能活化、血液瘀滞、血管损伤、子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉、妊娠期和产后活动能力下降等。这些变化增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。VTE的发生与许

多危险因素相关。在妊娠期及产褥期生理性改变的基础上，若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增加。根据

不同危险因素的特征，可以归纳为四大类：（1）VTE或VTE 史，包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等；（2）存在与VTE发病相关的合并症，如活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状

细胞病、恶性肿瘤等；（3）暂时性危险因素，如妊娠期间外

科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等；（4）产科及其

他危险因素，如VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长

时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。

三、妊娠期及产褥期VTE的诊断

妊娠期及产褥期VTE的诊断需要综合考虑患者的临床症状、体征和实验室检查结果。对于妊娠期及产褥期VTE的早

期诊断和治疗，有助于防止血栓栓塞的进一步发展和减少相关并发症。妊娠期及产褥期VTE的诊断主要依靠下肢深静脉超

声检查和肺部CT血管造影检查。对于无法进行上述检查的患者，可以选择下肢CT静脉造影或MRI静脉造影。实验室检

查方面，D-二聚体、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间

等指标有助于妊娠期及产褥期VTE的诊断。对于疑似妊娠期

及产褥期VTE的患者，应及时进行诊断和治疗，以防止病情

恶化。

在妊娠期和产褥期，DVT最常发生在左下肢，主要集中

在髂静脉和股静脉。早期，多数DVT患者没有症状或表现不

典型。最初出现的症状通常是患侧下肢的疼痛、肿胀，可能伴随着皮肤温度升高和红肿。对于髂静脉血栓形成的患者，除了下肢肿胀外，可能还伴随着腰腹部、臀部或背部的疼痛。如果患侧小腿围比对侧大2厘米以上，则应高度警惕DVT的发生。少数患者可能出现颈部胀痛、头痛、意识淡漠等神经系统症状，这时应警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。虽然DVT的症状

和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引

起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查DVT。

对于PE患者，症状不典型，临床表现多种多样但缺乏特异性。最常见的症状是呼吸困难，其次是胸痛、咳嗽、紫绀、下肢疼痛和肿胀。少数患者可能出现休克、晕厥和心律失常等症状，但一旦出现这些症状就提示可能存在严重的PE，导致孕产妇死亡的风险极高。

如果怀疑DVT，首选血管加压超声检查（CUS）。CUS 可检查的静脉包括近端静脉（如颈静脉、股总静脉、股静脉和腘静脉）及远端静脉（如腓静脉、胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。CUS检查结果的判读：（1）阳性：静脉失去可压闭性；（2）阴性：所有静脉均可完全压闭；（3）可疑：不确定有无DVT。对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑DVT时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（MRV）、静脉造影等。

如果怀疑急性PE，首选心电图、胸部X线检查。约40%急性PE孕产妇的心电图显示异常（最常见为T波倒置，其次

为右束支传导阻滞）。胸部X线检查对诊断PE缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排除性诊断提供支持。PE的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（n n，

V/Q）扫描、CT肺血管造影（XXX graphy，CTPA）。

在非孕期，D-二聚体水平在正常范围内可以帮助排除VTE的诊断。然而，在妊娠期间，D-二聚体水平普遍升高，因此，应用D-二聚体来排除妊娠期和产褥期VTE的价值非常有限。研究表明，妊娠期和产褥早期血浆D-二聚体水平均高于正常人群，且产褥早期血浆D-二聚体水平较晚孕期显著升高，并随产后时间延长呈下降趋势。因此，推荐血浆D-二聚体参考值范围（≤0.5 mg/L）并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯D-二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据。但在明确诊断的VTE患者的治疗过程中监测D-二聚体水平还是有必要的。

胸部X线检查、V/Q扫描和CTPA都是放射性检查，用于诊断PE。低剂量辐射（<50 mSv）不会增加胎儿死亡率或致畸率。胎儿的暴露剂量在胸部X线检查、V/Q扫描和CTPA 中分别为<0.01 mSv、0.1~0.5 mSv、0.01~0.66 mSv，组织的暴