贲门周围血管离断术技术规范专家

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精品资料贲门周围血管离断术技术规范专家共识(2013版)

原创 2016-03-30 专项专家组普外空间

本文原载于《中华消化外科杂志》2014年第1期

门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的外科治疗方法很多，分流、断流及分断流联合方法各有优势。1973年，Sugiura等提出经胸腹联合断流和食管横断术，包括脾切除、食管、胃周围广泛去血管与食管横断再吻合术，后经其他学者将其改良为经腹行食管横断再吻合术，称为Sugiura术。1981年，裘法祖教授提出贲门周围血管离断术，强调要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支。近10余年，选择性责门周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受。

1 适应证

各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂出血，存在门静脉向肝血流。

2 禁忌证

肝功能Child—Pugh评分c级者；肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液者；心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉手术者，门静脉成为流出道不能施行断流手术者。 ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料

3 实验室和影像学检查

(1)血、尿、便常规和大小便潜血。(2)血生化全项(包括血氨及淀粉酶)。(3)凝血功能。(4)肝炎标志物及病毒检测：HBsAg、抗．HBs、HBeAg、抗一HBe、抗-HBc、HBV DNA定量、丙型病毒性肝炎病毒抗体等。(5)其他检查：HIV、梅毒抗体、肿瘤标志物。(6)B超、门静脉血管成像、胃镜、上消化道造影、EUS等检查，判断肝硬化程度，食管胃静脉曲张程度，有无门静脉高压性胃病，门静脉有无血栓形成，脾脏大小，有无腹腔积液，是否合并肝脏肿瘤、胆道系统、胰腺病变等。(7)心电图、胸部x线片、高龄患者需评估心肺功能(24 h心电图、超声心动图、肺功能等)。

4 手术风险评估

Child—Pugh评分：对于肝功能代偿良好或轻度失代偿(Child．Pugh评分≤8分)，手术风险相对较小；评分较高者经积极保肝治疗后转为代偿良好者，手术风险次之；对于肝功能严重失代偿(C级)者，手术风险极大，除非急诊手术，一般作为手术禁忌证。对严重肝硬化(肝体积明显缩小者)，即使肝功能为Child—Pugh A级也不建议行传统断流手术。而只能行肝移植治疗；对于合并可疑癌变结节，预行肝移植手术者，应慎重考虑实施脾切除术，以免影响肝移植的施行。

5 术前准备

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精品资料 (1)纠正重度贫血(Hb<60 g／L)和低白蛋白血症。(2)纠正凝血功能异常，补充维生素K，必要时可静脉输注血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血因子。(3)改善肝功能、利尿治疗。(4)术前用乳果糖灌肠，减少术后肠道氨的产生及摄取。(5)术晨留置尿管。(6)乙型病毒性肝炎后肝硬化患者术前应服用核苷类药物。(7)麻醉开始前或麻醉后留置胃管、尿管，服石蜡油后轻柔留置胃管，避免食管胃曲张静脉机械性损伤。

6 麻醉与体位

(1)气管插管吸入和静脉复合全身麻醉，可联合连续硬膜外麻醉。(2)体位采用仰卧位，必要时左侧背部垫高30。左右。

7 手术步骤及操作难点和要点

(1)切口：可选择正中切口、经左肋缘下或左季肋区L形切口。对于剑突下至脐周皮下的曲张腹壁静脉及肝圆韧带内开放的脐静脉，在不影响切口的情况下应尽量予以保留，否则妥善结扎或缝扎。(2)测压：经结肠中静脉分支穿刺置管进行门静脉测压，可采用三通连接测压管进行门静脉压力测定，测压时问点可分别选择在开腹后、脾切除后(如行脾切除)和断流术后，测压“0”点固定在门静脉水平，应注意对门静脉压力的校正。(3)探查：探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况。了解脾脏与周围器官有无粘连，脾脏周围侧支曲张血管的情况。对于术前怀疑有肝脏恶性结节的患者，可以行术中B超检查。

8 脾切除步骤 ______________________________________________________________________________________________________________

精品资料

8．1传统脾切除术

(1)游离脾脏：依次游离、结扎切断脾结肠韧带，结扎切断脾上极的胃短血管，分离脾肾韧带，适度用力、稍向下旋转脾上极将脾脏游离至切口外或原位分离脾门血管，以大纱布垫填塞脾窝。(2)处理脾蒂：分离脾门与胰尾粘连，分离脾动脉，近端双重结扎后离断，或结扎后再贯穿缝合结扎，处理脾蒂时应注意紧靠脾门分束处理，避免盲目大块钳夹损伤胰尾。(3)完整移除脾脏，脾肾韧带、脾窝及脾门出血点仔细缝合止血。

8．2原位脾切除术

对于脾脏巨大、脾周粘连严重者可在切断脾动静脉前不游离脾脏，施行原位脾切除术可避免在脾脏搬动过程中侧支及脾动静脉撕裂导致的大出血。(1)于胃体大弯侧中部区域切开胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺问组织，在胰腺上缘游离脾动脉主干后原位双重结扎。(2)沿胃大弯侧向胃底部切断胃短血管，于脾下极贴近脾包膜切开脾结肠韧带、脾肾韧带，向脾门处游离胰腺体尾部。(3)紧贴脾脏分离切断脾门血管，避免胰尾损伤，完整移除脾脏。

9 贲门周围血管离断术技术要点

(1)离断胃网膜左静脉：白胃大弯中部向左分离胃网膜血管，逐一切断、结扎胃网膜左静脉分支，包括脾胃韧带内的胃短血管，直至胃底贲门结合部。(2)离断胃后静脉：向上翻转胃体，分离胃胰皱襞，游离、切断、结扎胃后静脉。(3)离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，于食管下段左侧、贲门左侧或近胃底处分离、结扎切断左膈下静脉。(4)离断胃冠状静脉胃支(胃右静脉)：分层分离小网膜前层及后层至食管一贲门交界处，逐一切断、______________________________________________________________________________________________________________

精品资料结扎胃右静脉及其分支。(5)离断胃冠状静脉食管支(胃左静脉)：切开肝胃韧带，于胃胰皱襞内分离出胃左静脉，切断、结扎。注：离断上述静脉的同时，其伴行动脉(胃网膜左动脉、胃后动脉、左膈下动脉、胃左动脉)一并离断。(6)离断高位食管支：切开食管前腹膜，以右食指绕食管周壁向上分离食管下段6～8 cm，于食管壁右侧切断、结扎高位食管支，如发现异位高位食管支应一并处理。(7)创面浆膜化：细针缝合食管旁静脉左侧缘前后壁浆膜层及胃大、小弯处前后壁浆膜。(8)留置引流：脾窝放置引流管从左上腹引出固定，逐层缝合切口。

10 选择性贲门周围血管离断术技术要点

选择性贲门周围血管离断术的关键是保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，仅离断胃左静脉胃支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉。(1)与贲门周围血管离断术技术要点(1)相同。(2)与贲门周围血管离断术技术要点(2)相同。(3)与贲门周围血管离断术技术要点(3)相同。(4)与贲门周围血管离断术技术要点(4)相同。(5)选择性离断胃冠状静脉胃支：离断肝胃韧带，显露胃左静脉进入胃小弯的分支逐一结扎或缝扎，直至食管贲门交界处。(6)选择性离断食管旁静脉的穿支血管：自贲门开始向上分层小束切断结扎食管旁静脉进入贲门及食管壁的横行分支，直至食管下段6～8 cm，结扎切断高位食管支、异位高位食管支，注意保留冠状静脉食管旁静脉主干，可切断迷走神经干。(7)与贲门周围血管离断术技术要点(7)相同。(8)与贲门周围血管离断术技术要点(8)相同。

11 有关脾切除的争议

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精品资料目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除脾脏存在争议：支持保留脾脏的学者认为在脾功能亢进不十分严重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，切除脾脏会明显增加门静脉系统血栓形成的发生率，同时脾脏没有完全丧失免疫功能，切除脾脏可引起凶险陛感染，因此，建议保留全部或部分脾脏；支持切除脾脏的学者则持相反意见，认为不切除脾脏不能降低门静脉压力，侧支血管离断后可使门静脉压力升高，有可能导致异位静脉曲张及门静脉高压性胃病出血，而且脾切除后并不影响机体免疫功能，不增加凶险性感染风险，脾切除利大于弊。

12 注意事项

处理脾蒂时不可盲目以粗大血管钳钳夹，以免损伤脾静脉导致大出血；切除脾脏时注意保护胰尾。不慎损伤或胰尾出血，应用细丝线褥式缝合修补或止血；如遇脾动脉瘤，应予切除或于脾动脉近端结扎，以免术后因脾动脉压力增高导致致死性脾动脉破裂大出血；曲张静脉粗大者可形成静脉瘤，应仔细操作一并切除，以免误伤导致难以控制的大出血。

术中应常规取肝脏病变组织进行病理检查，以评价肝脏病变情况。

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急诊断流术治疗门脉高压并上消化道出血的研究进展

医学信息２００８年５月第２１卷第５期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｙ．２００８．Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．５　

・综述・　

急诊断流术治疗门脉高压并上消化道出血的研究进展　

曾明才　

（广西玉林市福绵区人民医院，广西玉林５３７０２３）　

食管胃底曲张静脉破裂大出血是门脉高压症（门脉高　

压）的严重并发症，出血来势凶猛，量大，病情危急，迅速有效　

的止血是改善病人预后的关键。手术治疗是门静脉高压症食　

管胃底曲张静脉破裂大出血的主要治疗方法，主要有三种：　

即断流、分流和减少，其术式有数十种之多。本文就断流术治　

疗门脉高压并上消化道出血的进展做一综述。　

１断流术的理论依据与优点　

断流术是沿用已久的一种术式，早期因术后再出血率高　

而应用不广，近二十多年来，由于对门脉高压症血流动力学　

研究的进展及断流手术方法的改进，断流术重新被引起重　

视，应用日益增多【ｌ】。其理论依据为：肝硬变时，门脉压的升高　

应该看做是机体一种代偿功能，是机体维持门脉肝灌注的重　

要保证。胃左静脉压力的升高是形成食管胃底静脉曲张的根　

本原因。而断流术能同时解决以下问题：①彻底离断胃底及　

贲门区域扩张的血管，紧急止血，防止再出血；②保证门脉血　

流向肝灌注，防止肝功能衰竭及肝性脑病的发生；③切除功　

能亢进的脾脏，缓解门脉血流高循环动力状态；④完全阻断　

食管胃底曲张静脉的反常血流，达到立即确切的止血效果　。　

其优点在于【ｌ１　：①操作简便，便于基层医院开展；②创伤小，　

手术时间短，对病人的打击小。大多数病人均能耐受，适用于　

急诊病人；③效果满意既能立即止血又能解除脾亢所致的贫　

血；④不需切断消化道，术后无消化道瘘的危险；⑤远期生存　

率及生存质量高等。　

２急诊手术时机的选择　

目前认为，急性大出血期，病情危重，手术死亡率较高，　

并发症较多，危险性较大，多数学者主张先采用非手术治疗，　

待出血控制后，予以短期准备，再行限期或择期手术，只有当　

出血未能及时停止，危及病人生命时，才紧急手术。有的作者　

脾切除术后并发症的临床护理

中外健康文摘临床医师　

2008年

7月第

5卷第

7期　

WorldHealthDigestMedicalPeriodical

医学论坛

脾切除术后并发症的临床护理

■冷红艳

(黑龙江省宁安市人民医院　

157400)

【摘要】外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血

,解除

脾功能亢进有效的手术方式[1]

。由于门静脉高压症行断流脾切除手术损伤大

,对护理要求高

,只要充分做好术前准备

,术中、术后

密切观察

,及时采取有效的预防和治疗措施就可以减少或避免并发症的发生

,使患者生命质量得到提高。

【关键词】门静脉高压症

;断流脾切除

;护理

【中图分类号】

R322.2+1 【文献标识码】

外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种

原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血

解除脾功能亢进有效的手术方式[1]

,我院外科

2005年

1月～

2007年

12月共施行贲门周围血管离断脾切除术

85例

,其中术

后发生多见并发症

16例

,现对其原因、预防及护理做一探讨

,报

告如下。

1　临床资料

本组共

85例

,男

58例

,女

27例

;年龄

29～

75岁

,平均

42.8

岁

;ChildA级

35例

,ChildB级

38例

,ChildC级

12例

,急诊手

术

20例

,择期手术

65例

,手术方式为单纯脾切除

22例

,贲门周

围血管离断加脾切除

63例

,52例在全麻加硬膜外麻醉下完成

手术

,其他在硬膜外麻醉下完成。

2　结果

85例断流脾切除术

,术后发生多见并发症

16例

,并发症发

生率为

18.8%(

16/85)

,死亡

2例

,死亡率

2%(

2/85)

,具体情

况分别为腹腔内出血和腹腔内大量渗血

4例

,术后感染

7例

(肺

部感染

2例

,切口感染

1例

,脾热

4例

),大量腹水

3例

,急性门

静脉血栓

2例。

3　讨论

3.1　术前心理护理　本组患者均病程反复

,患者常有多

次求诊的经历

,其中

1例肝硬化患者先后出现

5次消化道出血

而且需手术治疗

,致使患者情绪低落

,怀疑自己的疾病难以治

国家诊疗规范手术分级

一、鼻科内镜

四级手术：

（一）鼻颅底相关诊疗技术

1、鼻颅底肿瘤手术

（1）鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术

（2）鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术

（3）鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术

（4）鼻内镜下骨纤维异常增殖切除术

（5）鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

（6）鼻内镜下翼腭窝病变手术

（7）鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术

（8）鼻内镜下鞍旁肿物切除术

（9）鼻内镜下岩尖病变手术

（10）鼻内镜下鼻窦骨瘤手术

（11）鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

2. 鼻颅底重建手术。

（1）鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术

（2）鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除及颅底修补

术

（3）鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术

（4）鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术

（二）鼻眼相关诊疗技术

1、鼻内镜下眶内异物取出术

2、鼻内镜下眶内肿瘤手术

3、鼻内镜下经鼻眶减压术

4、鼻内镜下经鼻视神经管减压术

5、鼻内镜下眶壁骨折整复术

6、鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术

7、鼻内镜下泪囊鼻腔造口术

（三）鼻腔鼻窦诊疗技术

1、鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术

2、鼻内镜下DrafⅡB、DrafⅢ型额窦开放术

3、鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术

4、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术

5、鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）

6、鼻内镜下翼突入路侧颅底手术

7、鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术 8、鼻内镜下鼻窦恶性肿瘤手术三级手术：

（一）鼻内镜下颌内动脉栓塞（用于鼻衄）

（二）鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术

（三）鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术

（四）鼻内镜下鼻中隔矫正术

（五）鼻内镜下鼻腔病变射频消融术

（六）鼻内镜下额窦囊肿切除术

（七）鼻内镜下鼻窦探查术

（八）鼻内镜下筛窦开放术

（九）鼻内镜下蝶窦探查术（十）鼻内镜下蝶窦病损切除术（十一）鼻内镜下上颌窦病损切除术（十二）鼻内镜下筛窦切除术（十三）鼻内镜下筛窦囊肿切除术（十四）鼻内镜下筛窦切开异物取出术（十五）鼻内镜下蝶窦囊肿切除术（十六）鼻内镜下鼻窦瘘修补术

国家诊疗规范手术分级 2

一、鼻科内镜

四级手术：

（一)鼻颅底相关诊疗技术

1、鼻颅底肿瘤手术

(1）鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术

（2）鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术

（3）鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术

（4）鼻内镜下骨纤维异常增殖切除术

（5）鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

（6）鼻内镜下翼腭窝病变手术

（7）鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术

（8）鼻内镜下鞍旁肿物切除术

（9）鼻内镜下岩尖病变手术

(10)鼻内镜下鼻窦骨瘤手术

（11）鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

2。鼻颅底重建手术。

（1）鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术

（2)鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除及颅底修补术

(3）鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术

（4)鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术

（二）鼻眼相关诊疗技术

1、鼻内镜下眶内异物取出术

2、鼻内镜下眶内肿瘤手术

3、鼻内镜下经鼻眶减压术

4、鼻内镜下经鼻视神经管减压术

5、鼻内镜下眶壁骨折整复术

6、鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术

7、鼻内镜下泪囊鼻腔造口术

（三）鼻腔鼻窦诊疗技术

1、鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术

2、鼻内镜下DrafⅡB、DrafⅢ型额窦开放术

3、鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术

4、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术

5、鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）

6、鼻内镜下翼突入路侧颅底手术

7、鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术 8、鼻内镜下鼻窦恶性肿瘤手术

三级手术：

（一）鼻内镜下颌内动脉栓塞（用于鼻衄）

（二）鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术

（三）鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术

(四)鼻内镜下鼻中隔矫正术

(五）鼻内镜下鼻腔病变射频消融术

（六）鼻内镜下额窦囊肿切除术

（七)鼻内镜下鼻窦探查术

(八）鼻内镜下筛窦开放术

（九）鼻内镜下蝶窦探查术

（十)鼻内镜下蝶窦病损切除术

（十一）鼻内镜下上颌窦病损切除术

（十二）鼻内镜下筛窦切除术

（十三）鼻内镜下筛窦囊肿切除术

国家诊疗规范手术分级 2

(一)鼻颅底相关诊疗技术

1、鼻颅底肿瘤手术

(1)鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术

(2)鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术

(3)鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术

(4)鼻内镜下骨纤维异常增殖切除术

(5)鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

(6)鼻内镜下翼腭窝病变手术

(7)鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术

(8)鼻内镜下鞍旁肿物切除术

(9)鼻内镜下岩尖病变手术

(10)鼻内镜下鼻窦骨瘤手术

(11)鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

2.鼻颅底重建手术。

(1)鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术

(2)鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除及颅底修补

术

(3)鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术

(4)鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术

(二)鼻眼相关诊疗技术

1、鼻内镜下眶内异物取出术

2、鼻内镜下眶内肿瘤手术

3、鼻内镜下经鼻眶减压术

4、鼻内镜下经鼻视神经管减压术

5、鼻内镜下眶壁骨折整复术

6、鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术

7、鼻内镜下泪囊鼻腔造口术

(三)鼻腔鼻窦诊疗技术

1、鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术

2、鼻内镜下DrafⅡB、DrafⅢ型额窦开放术

3、鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术

4、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术

5、鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术(Krous分级3级以上)

6、鼻内镜下翼突入路侧颅底手术

7、鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术 8、鼻内镜下鼻窦恶性肿瘤手术

(一)鼻内镜下颌内动脉栓塞(用于鼻衄)

(二)鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术

(三)鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术

(四)鼻内镜下鼻中隔矫正术

(五)鼻内镜下鼻腔病变射频消融术

(六)鼻内镜下额窦囊肿切除术

(七)鼻内镜下鼻窦探查术

(八)鼻内镜下筛窦开放术

(九)鼻内镜下蝶窦探查术

(十)鼻内镜下蝶窦病损切除术

(十一)鼻内镜下上颌窦病损切除术

(十二)鼻内镜下筛窦切除术

(十三)鼻内镜下筛窦囊肿切除术

(十四)鼻内镜下筛窦切开异物取出术

腹腔镜手术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究进展

・１６０・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，却ｒ，２０１２，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．２　

腹腔镜手术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究进展　

潘孟蔡小勇　

（广西医科大学第一附属医院微创外科中心，南宁市５３０００７）　

【关键词】　门静脉高压症；肝硬化；腹腔镜；综述　

【中图分类号】　Ｒ　６５７．３４　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１６７３－６５７５（２０１２）０２－０１６０－０４　

门静脉的血流受阻、血液淤滞，则引起门脉系统压力增　

高。门静脉高压症临床上表现为脾肿大和脾功能亢进、食　

管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，是我国的常见病、多发病，　

病死率较高。门静脉高压症的外科治疗主要是针对食管胃　

底静脉破裂出血及脾功能亢进的处理。治疗手段包括断流　

术和分流术两大类。蒋安等…的ｍｅｔａ分析表明，断流术更　

适合我国门静脉高压症患者。常见的断流方式有贲门周围　

血管离断、食管下端横断吻合、选择性断流等。随着腹腔镜　

手术的成熟和新器械的使用，以微创手术处理门静脉高压　

症成为可能。现将腹腔镜手术在门静脉高压症治疗中的应　

用作一综述。　

１　概述　

２０世纪８Ｏ年代，腹腔镜技术开始成功地应用于外科手　

术领域中，从而拉开了腹腔镜手术治疗外科疾病的序幕。　

１９９１年世界上第１例腹腔镜脾切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　

ｓｐｌｅｎｃｔｏｍｙ，ＬＳ）获得成功　，国内首例ＬＳ于１９９４年在　

３０９医院获得成功　。在早期，ＬＳ主要用于治疗血液病的　

脾肿大，肝硬化门脉高压症所致的脾肿大曾一度被认为是　

腹腔镜手术的禁忌证。然而Ｏｒｌａｎｄｏ等　通过一个１　０００例　

的连续性回顾性分析，表明肝硬化门脉高压症并不增加腹　

腔镜手术出血的风险。Ｃｏｂｂ等　也通过对５Ｏ例肝硬化门　

脉高压症病人行腹腔镜手术的回顾性分析，认为肝硬化并　

不是腹腔镜外科手术的禁忌证。这为腹腔镜手术在肝硬化　

门脉高压症中的应用提供了很好的事实根据。随着腹腔镜　

普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范

为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理,规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为,保证医疗质量和医疗安全,根据医疗技术临床应用管理办法,制定本规范;本规范为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求;

本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术TEM等诊疗技术;

普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照消化腹腔镜诊疗技术管理规范执行;

一、医疗机构基本要求

一医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应;

二具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备,并满足下列要求：

1.临床科室;

医疗机构外科设有普通外科病区或专业组,每年收治普通外科患者不少于500例,完成普通外科手术不少于200例;

2.手术室条件要求;

1符合国家相关规定; 2有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相关器械、耗材;

3配备心电监护仪含血氧饱和度监测功能、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品;

3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师,有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施,具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力;

三有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员;

四有腹腔镜消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求;

五拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术附件1的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求：

1.二级甲等及以上医院,开展普通外科诊疗工作不少于5年,普通外科病房开放床位数不少于60张,近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例,其中开展按照四级手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例,技术水平在本地区处于领先地位;

国家诊疗规范手术分级 3

(一)鼻颅底相关诊疗技术

1 、鼻颅底肿瘤手术 (1)鼻镜下经蝶垂体瘤切除术 (2)鼻镜下经鼻前颅底肿瘤切除术

(3)鼻镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术 (4)鼻镜下骨纤维异常增殖切除术

(5)鼻镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

(6)鼻镜下翼腭窝病变手术

(7)鼻镜下斜坡肿瘤切除手术

(8)鼻镜下鞍旁肿物切除术

(9)鼻镜下岩尖病变手术

(10)鼻镜下鼻窦骨瘤手术

(11)鼻镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

2.鼻颅底重建手术。 (1)鼻镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术 (2)鼻镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除与颅底修补术

(3)鼻镜下额隐窝与额窦脑膜脑膨出切除与颅底修补术

(4)鼻镜下脑脊液鼻漏修补术

(二)鼻眼相关诊疗技术

1 、鼻镜下眶异物取出术 2 、鼻镜下眶肿瘤手术 3 、鼻镜下经鼻眶减压术

4 、鼻镜下经鼻视神经管减压术 5 、鼻镜下眶壁骨折整复术 6 、鼻镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术 7 、鼻镜下泪囊鼻腔造口术 (三)鼻腔鼻窦诊疗技术

1 、鼻镜下全组鼻窦开放FESS手术

2 、鼻镜下DrafⅡB 、DrafⅢ型额窦开放术 3 、鼻镜下鼻中隔穿孔修补术 4 、鼻镜下鼻中隔与鼻畸形整复术 5 、鼻镜下鼻窦乳头状瘤切除术(Krous分级3级以上)

6 、鼻镜下翼突入路侧颅底手术

7 、鼻镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术 8 、鼻镜下鼻窦恶性肿瘤手术

(一)鼻镜下颌动脉栓塞(用于鼻衄) (二)鼻镜下鼻腔肿瘤切除术 (三)鼻镜下鼻中隔粘膜下切除术 (四)鼻镜下鼻中隔矫正术 (五)鼻镜下鼻腔病变射频消融术 (六)鼻镜下额窦囊肿切除术

(七)鼻镜下鼻窦探查术 (八)鼻镜下筛窦开放术

(九)鼻镜下蝶窦探查术

(十)鼻镜下蝶窦病损切除术

(十一)鼻镜下上颌窦病损切除术 (十二)鼻镜下筛窦切除术

(十三)鼻镜下筛窦囊肿切除术 (十四)鼻镜下筛窦切开异物取出术

国家诊疗规范手术分级 4

1 / 19

一、鼻科镜

四级手术：

（一）鼻颅底相关诊疗技术

1、鼻颅底肿瘤手术

（1）鼻镜下经蝶垂体瘤切除术

（2）鼻镜下经鼻前颅底肿瘤切除术

（3）鼻镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术

（4）鼻镜下骨纤维异常增殖切除术

（5）鼻镜下鼻咽纤维血管瘤切除术

（6）鼻镜下翼腭窝病变手术

（7）鼻镜下斜坡肿瘤切除手术

（8）鼻镜下鞍旁肿物切除术

（9）鼻镜下岩尖病变手术

（10）鼻镜下鼻窦骨瘤手术

（11）鼻镜下泪前隐窝入路侧颅底手术

2.鼻颅底重建手术。

（1）鼻镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术

（2）鼻镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除与颅底修补术

（3）鼻镜下额隐窝与额窦脑膜脑膨出切除与颅底修补术

（4）鼻镜下脑脊液鼻漏修补术

(二)鼻眼相关诊疗技术

1、鼻镜下眶异物取出术

2、鼻镜下眶肿瘤手术

3、鼻镜下经鼻眶减压术

4、鼻镜下经鼻视神经管减压术

5、鼻镜下眶壁骨折整复术

6、鼻镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术

7、鼻镜下泪囊鼻腔造口术

（三）鼻腔鼻窦诊疗技术

1、鼻镜下全组鼻窦开放FESS手术

2、鼻镜下DrafⅡB、DrafⅢ型额窦开放术

3、鼻镜下鼻中隔穿孔修补术

4、鼻镜下鼻中隔与鼻畸形整复术

5、鼻镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）

6、鼻镜下翼突入路侧颅底手术

7、鼻镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术

8、鼻镜下鼻窦恶性肿瘤手术 .

2 / 19 三级手术：

（一）鼻镜下颌动脉栓塞（用于鼻衄）

（二）鼻镜下鼻腔肿瘤切除术

（三）鼻镜下鼻中隔粘膜下切除术

（四）鼻镜下鼻中隔矫正术

（五）鼻镜下鼻腔病变射频消融术

（六）鼻镜下额窦囊肿切除术

（七）鼻镜下鼻窦探查术

（八）鼻镜下筛窦开放术

（九）鼻镜下蝶窦探查术

（十）鼻镜下蝶窦病损切除术

（十一）鼻镜下上颌窦病损切除术

（十二）鼻镜下筛窦切除术

急诊断流术后早期上消化道大出血的救治

液接近血糖水平,癌性胸液常高于血糖水平,渗出液因细菌分解

糖定量低于血糖水平,类风湿性关节炎胸液糖含量<1.9mmol/

L。癌性胸腔积液中胸液内肿瘤标志如癌胚抗原(CEA)部分增

高[1]。(4)仪器检查。包括X线片、B超和胸部CT,可对胸腔积

液的总量、部位、形态及动态关系进行进一步的了解;胸腔镜检

查:Harris等[2]报道,胸腔镜检查对恶性肿瘤诊断敏感性可以达

到95%;胸膜活检:对怀疑肿瘤患者可进行胸膜活检,其阳性率>75%。

参考文献

[1]　陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005.1764

[2]　HarrisRJ,KavuruMS,MehtaAC,etal.Theimpactofthoracoscopyon

themanagementofpleuraldisease[J].Chest,1995,10(9):845

(2008-03-10　收稿)(陈　迁　编辑)

急诊断流术后早期上消化道大出血的救治

肖　勇　刘云宏　马文贵　文喜陵

(广东省深圳市松岗人民医院外一科　深圳　518105)

[摘　要]　①目的　探讨断流术后早期上消化道大出血的原因。②方法　对9例急诊贲门周围血管离断术后早期上消化道大出血的病例

进行回顾性分析。③结果　7例经非手术治疗止血,2例再次手术止血治愈。④结论　断流术后再出血的患者积极的非手术治疗,可以使大

部分患者康复,少数患者需再次手术止血。规范的手术操作,是防止早期再出血的重要因素。

[关键词]　断流术　早期　再出血　救治

[中图分类号]　R655.4　[文献标识码]　B　[文章编号]　1008-6633(2008)03-354-02

食管胃底静脉曲张破裂出血,往往是门静脉高压症主要致

死原因。断流术因对患者损伤小,能达到即刻止血,又能维持入

肝血流,对肝功能影响较小,手术病死率及并发症发生率低,而

且操作相对简单[1]。断流手术中以脾切除加贲门周围血管离

断术最为有效。但是,断流手术也存在术后部分患者再出血等

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