陈学忠应用桂枝加附子汤治疗汗证医案一例
医案4则桂枝汤类方治疗风湿痹病
医案4则桂枝汤类⽅治疗风湿痹病桂枝汤类⽅治疗风湿痹病医案 4 则作者/孟宇航桂枝汤为《伤寒论》中第⼀⽅，医药⽅家誉之为“群⽅之冠”。
在桂枝汤的基础上增加或减少药味进⽽形成桂枝汤类⽅ 19 ⽅，故该⽅也成为《伤寒杂病论》中独⽴的⼀⾸药⽅。
我国著名医学临床⼤师徐灵胎长期研习《伤寒论》，认为每种疾病的治疗都有其基础的治疗⽅法，只要在该基础之上增减药味且适度适量，皆可达到药到病除的效果。
此见解为桂枝汤以及类⽅的使⽤奠定了坚实的理论基础。
对于桂枝汤类⽅的变化，张仲景在《伤寒论》以及《⾦匮要略》中进⾏了全⾯的记录，仲景通过对桂枝汤成分增减药味⽽制成类⽅，从⽽对各种疑难杂症进⾏治疗，这样不但拓宽了桂枝汤的治疗范围，⽽且还为后⼈更加⽅便快速的运⽤桂枝汤类⽅提供⼀定的帮助。
中国中医科学院西苑医院杨卫彬教授认为，桂枝汤⽅为仲景群⽅之魁，⽤于外感可解肌发表，⽤于内伤可通⽓⾎、调营卫、和阴阳、调肝脾。
笔者就杨教授临床应⽤桂枝汤以及类⽅的医案介绍如下，以窥其应⽤桂枝汤类⽅的临床思路。
1 颈椎病宋某，⼥，35 岁，于 2013 年 5 ⽉ 9 ⽇初诊。
患者平时低头伏案⼯作较多，近 1 个⽉连续加班，⾃觉颈部肌⾁酸胀、疼痛不适。
2 天前晨起洗发后打开窗户通风，1h 后觉颈部僵硬，右肩沉重，右上臂抬动困难，汗出，恶风怕冷，⾆淡、苔⽩，脉缓。
X线摄⽚⽰：颈部椎体⽣理曲线变直，第 3、4 椎体⾻质增⽣。
西医诊断：颈椎病。
中医诊断：痹证，辨证为风邪侵及太阳经脉，经⽓不舒。
治以桂枝加葛根汤加减。
处⽅：桂枝、⽩芍、防风各 12g，⼤枣、葛根各 30g，⽣姜、⽢草各 6g。
7 剂，每天 1 剂，⽔煎，早晚分服。
⼆诊：颈部肌⾁松软，右肩疼痛不适消失，余症状解除。
按：桂枝加葛根汤出⾃《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强⼏⼏，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。
该⽅主治的症状为颈部僵硬、疼痛、汗出、恶风、脉缓。
⽅中桂枝、⽣姜之⾟合⽢草、⼤枣之⽢，⾟⽢为阳；芍药⼀味⾟酸为阴；阳阴之味相配，能调营卫、调⽓⾎、调阴阳，⽤于营卫不和诸症。
刘渡舟经方医案
X渡舟经方医案l、桂枝汤证2、桂枝加葛根汤证口眼歪斜案X渡舟医案：××，女，26岁。
在乘长途汽车回家途中，靠窗倚睡而受风，回家后，突然感到左侧面部肌肉拘紧，口眼向左侧歪斜。
脉浮，舌苔白润。
风邪客于阳明经络，治疗当以祛风通络为主。
桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克葛根15克白附子6克全蝎6克。
服药二剂，汗出邪去而愈。
【解说】阳明经脉行于面部，经脉受邪，所以，面肌拘紧，口眼歪斜。
歪斜见于左侧，是风邪客于右侧，而被左侧正气所引。
如《金匮要略·中风历节病篇》所指出的：络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓。
正气即急，．正气引邪，歪僻不遂。
用桂枝加葛根汤治疗，一方面可以解肌祛风，另一方面疏经通络。
解除经脉气血的凝滞，同时，葛根还能升达阳明津液，滋津润燥，以缓解经脉的拘急。
临床上还常用本方来治疗冠心病的腰背疼痛，以及高血压动脉硬化所引起的后脑部疼痛等证。
又附：项背强痛案X渡舟医案：××，男，5l岁。
有冠心病史；平时胸闷，头晕而沉。
近一月来出现头项强痛，甚至及于后背。
伴汗出，恶风，纳呆，肢体乏力。
舌体胖大而嫩，苔白腻，脉弦大无力。
辨为饮气内据，外及太阳经脉。
治疗用桂枝加葛根汤，又加茯苓30克，白术6克，服药六剂后，一汗出恶风及头项背强痛皆止。
其它症状亦有明显改善。
3、桂枝加附子汤证房后伤风案X渡舟医案：王xx，男，25岁。
患者身材高大，体魄雄伟。
夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。
几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。
针、药屡治不效。
脉弦迟，舌苔水滑。
桂枝18克附子12克白芍9克生姜9克炙甘草6克大枣7枚木瓜9克独活6克。
服药二剂后，痛止腿伸而愈。
【解说】房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。
《素问·风论》说：入房汗出中风，则为内风。
脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。
外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必幕顾正虚。
仝小林运用桂枝加附子汤经验
仝小林运用桂枝加附子汤经验标签：名医经验；仝小林；桂枝加附子汤；治疗应用中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教学、科研30余年，擅长运用经方，对多种疑难病症收效明显。
笔者随师侍诊，收获良多。
现将仝师运用桂枝加附子汤经验介绍如下，以飨同道。
1 理论基础桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、炮附子6味药组成，即为桂枝汤加附子。
此方为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏不止，且表邪仍未解而设，以桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳、振奋卫阳，在扶阳基础上，透邪外出或祛风解肌、调和营卫。
2 桂枝加附子汤应用分析仝师认为，凡因感受外邪而致的阳气亏虚，无论是否兼夹表邪，均宜表里同治。
若单纯解表，则阳气无力鼓动；单纯治里，则外邪伏而不出。
故应鼓动阳气，并开表引伏邪外出。
徐灵胎谓：“盗贼入室，定当先驱盗贼，而后固其墙垣，未有盗贼未去，而先固其墙垣者。
”《素问·阴阳应象大论篇》亦有言：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。
治五藏者，半死半生也。
”可知治表不仅为有表证立法，亦为沉难痼疾的法宝，皮毛乃外邪入侵的重要途径，亦应为邪气外出的通道，开门逐盗最为上策。
喻嘉言更谓：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由表出里，不死不休！”桂枝加附子汤以附子温肾壮阳、鼓动阳气，桂枝汤则有表证解表，无表证则起开门逐盗之功。
3 典型病例案例1：患者，女，27岁，2009年12月16日初诊。
荨麻疹反复发作1年。
2008年冬，无明显诱因出现大面积红色丘疹，高出皮肤约1 cm，痒甚，20～30 min 可自行消退，丘疹主要集中于大腿和面部，多在受寒后发作，平素怕冷。
刻诊：全身丘疹，瘙痒，口干，但不欲多饮，月经常后错7～14 d、量尚可，伴痛经，纳可，寐可，大便日1次，舌淡红，苔厚，脉略滑。
桂枝加附子汤临床运用-曾荣修
桂枝加附子汤临床运用-曾荣修桂枝加附子汤出于《伤寒论》辨太阳病脉证并治上篇，本方是为表阳不固，汗漏不止而设。
其证汗漏不止、恶风、小便难、四肢微急难以屈伸。
其病机由于太阳病误汗、亡阳于外之变证，其因有三：其一、太阳病再三发汗，虚其表阳；其二、其人素体表虚，常自汗出，而重发汗；其三、本桂枝证误服麻黄剂，设此方温经固阳，以救表虚。
方药：附片、桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜方义：本方即桂枝汤加附子而成。
桂枝汤解肌、散邪、调和营卫，因表阳不固加附子，以固表止汗，表阳密则漏汗自止，恶风自罢，汗止、津回，则小便自利，四肢柔和矣。
临床中凡属表阳不固范畴，而变证各异的证候，悉投以此方加减治之。
何某某，女，52，成都纺织厂1981年6月13日，长期背冷，经常感冒，最近打喷嚏、流清涕、无汗、恶风、四肢酸、小便灼热。
脉沉，苔白。
辨证：素体阳虚，新感风邪。
治宜：固表解肌。
方药：附片20g，桂枝10g，白芍10g，甘草10g，大枣10g，生姜10g，滑石20g，二付1981年6月17日，感冒愈，溲已不热，背冷好转。
原方去滑石，二付［分析］桂枝附子汤的证治，主要是为表阳不固，汗漏不止而设。
其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。
目前该患者并无漏汗不止、小便难等证，仅有恶风一证相同，为何仍用此方？该病员长期背冷，属少阴病。
原文：少阴病得之一、二日，口中和，其背恶寒者当灸之。
附子汤主云：若口中燥渴，则以白虎汤主之。
由此可知，该病长期背冷，平素该用附子汤。
目前病员新感风邪，无汗，因有少阴病，故不得发汗，脉沉，病在少阴，不得发汗。
这里用桂枝汤是调和营卫，疏风解表，加附子是取附子汤中的主药以温少阴之寒，随营卫散之，故药后背冷好转。
为何此方中加有滑石，该病员目前新患太阳中风，已邪传太阳之腑，故小便灼热，可知邪热已入膀胱，加滑石逐邪从小便而出。
该病员从现象看感冒并不严重，由于素体阳虚，少阴证夹杂其中，临证应全面考虑，慎之。
孙某某，女，67，家住点将台街1992年2月14日，数年来特别畏寒，冬天不敢出门，不敢下床，深居密室，同时恶风，总认为门窗没关紧。
桂枝加附子汤化裁临证举隅
桂枝加附子汤化裁临证举隅
黄素结;敬娇娇
【期刊名称】《现代中西医结合杂志》
【年(卷),期】2010(019)024
【摘 要】@@ <伤寒论>第20条云:"太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢
微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之."仲景用于主治因发汗过多而致阳虚漏汗证.笔
者窃仲景之意,结合临床,将该方广泛用于多种疾病的治疗,现兹列举临证医案3例,
以请教方家.
【总页数】1页(P3073)
【作 者】黄素结;敬娇娇
【作者单位】广州中医药大学第一临床医学院,广东,广州,510006;广州中医药大学
第一临床医学院,广东,广州,510006
【正文语种】中 文
【中图分类】R255.05
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桂枝汤
☆桂枝汤☆——附43首桂枝汤加味方分析南京中医药大学史欣德一、组成与方证1．组成：桂枝三两（9克），芍药三两（9克），炙甘草二两（6克），生姜三两（切，9克），大枣十二枚（擘）2．用法：上药前三味切碎，以水七升，微火煮取三升（减4/7水量），去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，啜热稀粥一升余（约与服药量等），以助药力。
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓（不可大汗），病必不除。
若一服汗出病愈，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。
3．方证：①《伤寒论》：太阳中风，阳浮而阴弱．．（sè，吝啬，．．．，啬啬．．．．．，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出微微）恶寒，淅淅．．．．．．．．．．者。
．．．．．（xī，风雨声）恶风，翕翕．．．．．（xī，聚集，热郁不散）发热，鼻鸣干呕，头痛太阳病，下之后，其气上冲．．．．．．者。
霍乱吐利止而身．．．．者。
太阳病，外证未解，脉浮弱者。
太阴病，脉浮痛．不休者。
②《金匮》：妇人妊娠得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食．．．．．．．．．．．．．．．，无寒热。
产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕．．．。
．．．．．．．．．．．．．．．．．．，汗出③《医灯续焰》：腹中痛在脐旁，名曰盘疝。
脚气发于太阳经，发热头痛恶寒，目眩项强，腰脊、身体及外踝后至小趾外侧皆痛。
④《伤寒附翼》：凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。
愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢随手而愈。
提示：体表症——程度不重的发热，恶寒，恶风，汗出，头痛，身痛——营卫不和消化系症——干呕，气上冲，太阴病（腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛）——脾胃不和（营卫出中焦）二、药证与病机分析1．药证分析桂枝：辛、甘，温。
归心、肺、膀胱经。
五更泻之我见
内蒙古中医药
遂漏 不止 ， 其人 恶风 ， …桂枝 加 附子 汤主之 。” … 从原文 可 知仲景 此方 是 为太 阳病 发 汗太 过致 阳虚 不 固表邪 不解 者而设 。 然后 世 医 家 指 出 ，桂 枝 汤外 证 得 之 ， 肌 和 营卫 ， “ 解 内证 得 之 ， 气 调 阴 阳 化
１ 何以成 泻？
的特 性 ， 下注 至膀胱 ， 成 了部分 水液 的代谢 。 完 而水 与 谷 又有 所 不 同 ， 为 阴邪 ， 水 完成 运化 这 一过 程更 易 消 耗 阳气 。 阳衰 ， 运化 失 司 ， 中 则 蒸化 无 力 ， 清不及 ， 能上归 势必 升 不
１１ 于脾之 运化 ： 正 常生 理 而言 ， 谷 人 于 胃 ， 过脾 的运化 ．缘 就 水 通
功能 ， 而后化 生精 微物 质与糟 粕 ， 精微 内归五脏 而 化气 血 ， 粕 下 糟 传二肠则成大便 、 输注膀胱而成小便 。 然而实现“ 运化” 一职， 取决 于 中焦脾 土阳气 旺衰 与否 。 中阳旺， 健运无碍， 则水谷各有去路 ， 正如《 素问・ 经脉别论》 中提 及 ：……饮 人于 胃， 精 气 ， 输 于脾 。脾 气散 精 ， “ 游溢 上 上归 于
肺 ， 调水 道 ， 输膀 胱 。 即指人 胃之 饮 ， 通 下 ” 通过 脾运 化 的功 能及 升 清 的特 性 ， 上归 至肺 ， 而后 再通 过 肺 通条 水 道 的功 能及 宣 发肃 降
＋ 门科技 大学 ２０ 级 硕士研 究生 澳 ０９ 十 南 京 中医药大学 （１０９ ２０２ ） ２１ １ １ ０２年 月 ４日收稿
２ 何 以发 于五 更？
中医学讲求“ 天人相应”一年 四季都有相关脏腑去对应 ， ， 如
桂枝汤类方
代表方：桂枝加附子汤
适应证：阳虚漏汗不止。
（3）加滋阴养血药（芍药、饴糖）
代表方：小建中汤、《仁术便览》小建中汤（再加阿胶、黄 芩）
适应证：虚劳里急，梦失精。
2019/6/20
桂枝汤加味方分析
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（4）加固涩药（龙骨、牡蛎） 代表方：桂枝加龙骨牡蛎汤
适应证：阴阳两虚，精血衰少，目眩，发落，脉 极虚芤迟，失精。
半夏、杏仁、桔梗
茯苓、泽泻、防己
川芎、桃仁
陈皮、厚朴
龙骨、牡蛎
大黄
百分比（%）
22 16 14 14 8 8 5 5 5 3
桂枝汤加味方分析
8
3、加味方主治病证
太阳病12、伤寒4、太阳与阳明合病2、 中风、太阴病、霍乱、疟疾、疫疠、痉病2、 柔痉2、刚痉2、汗证、奔豚3、喘证、血痹、 腰痛、行痹、黄疸、腹痛、瘕疝、产后风、 遗精、小儿伤风、冻疮等。
2019/6/20
桂枝汤加味方分析
23
谢谢！
2019/6/20
桂枝汤加味方分析
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③《医灯续焰》：腹中痛在脐旁，名曰盘疝。脚气发于太阳经， 发热头痛恶寒，目眩项强，腰脊、身体及外踝后至小趾外侧 皆痛。
④《伤寒附翼》：凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出 者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。愚 常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢随手而愈。
2019/6/20
桂枝汤加味方分析
（1）加滋阴养血药（芍药、饴糖、当归）
代表方：小建中汤、桂枝加芍药汤、《千金》内补当归建 中汤
适应证：虚劳里急，腹中痛，脉弦涩；太阳病误下后腹满 时痛；产后虚羸不足，腹中绞痛不止。
（2）加滋阴清热药（芍药、阿胶、黄芩）
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陈学忠应用桂枝加附子汤治疗汗证医案一例
王蓉1 陈学忠2
1、作者简介：王蓉，女，四川成都德仁堂中医药科学院，全国名老中医陈学忠传承工作室传承班学员，四川成都610000 E-mail:*****************
2、通讯作者：陈学忠，男，全国名老中医，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail:****************
摘要：患者叶XX，女，47岁。
因“出汗1月余”就诊。
中医诊断：汗证治法：温阳固表调和营卫处方：桂枝加附子汤桂枝加葛根汤
关键词：汗证桂枝加附子汤桂枝加葛根汤陈学忠
医案初诊：2019年12月19日，患者叶XX，女，47岁，因“出汗1月余”就诊，白天晚上都汗多，动则出汗，早晨起床后稍活动后鼻尖及背心汗出，背心怕冷，颈项及背心僵痛，以双臂膀疼痛为甚，平时容易感冒，睡眠差，小便可，大便稍干。
舌质淡，浅齿印，薄白苔，脉弱。
听闻陈老师大名，慕名而来求诊。
中医诊断：汗证
证型：阳虚不固营卫失调
治法：温阳固表解肌调和营卫
处方：桂枝加附子汤桂枝加葛根汤
附片60g (久煎) 桂枝30g 白芍30g 葛根100g
炙甘草20g 大枣30g 生姜3片
3剂，每天3次，每次100ml,温服。
二诊：2019年12月23日患者服药后诉动则出汗多大有好转。
背心冷亦缓解很多，患者诉咳嗽，干咳，陈老考虑患者咳嗽，加细辛10g ，五味子12g 温肺敛肺止咳。
具体用药如下：
附片60g (久煎) 桂枝15 g 白芍30g 大枣30g 葛根60g 细辛10g 五味子12g 炙甘草20g
生姜3片
3剂，煎水温服，每次100ml,每天3次。
三诊：2019年12月26日患者诉汗出怕冷情况大大好转，晚上基本不出汗，白天有点微汗，背心冷彻底缓解，项肩背部疼痛缓解明显基本不痛。
两臂仍有点疼痛，仍有些咳嗽，舌质淡，浅齿印，薄白苔，脉弱。
加桔梗15g 祛痰黄芪30g益气固表止汗具体用药如下：附片60g (久煎) 桂枝15 g 白芍30g 大枣30g 葛根60g 细辛10g 五味子12g 炙甘草20g 生姜3片桔梗15g 黄芪30g
3剂，水煎温服，每次100ml,每天3次。
讨论：汗证相关记载最早见于《黄帝内经》,其间论述了汗证的形成机理、分类、特点等内容。
汗证,是由于阴阳失调,腠理不固而致汗液外泄失常的病证,也常作为他病的一种并发症状而出现。
汗由阴津所化,由阳气蒸腾,经玄府而出。
按照病因病机可分为外邪致汗与内伤致汗;按照出汗时间可分为自汗与盗汗;按照预后情况可分为战汗与绝汗等。
《内经》提出“夺血者无汗,夺汗者无血”理论,认为汗血同源,相互转化。
桂枝加附子汤出自张仲景的《伤寒论》辨太阳病脉证并治上二十条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
”该方具有调和营卫、温阳固表之功效。
桂枝汤加附子,治疗阳虚兼见营卫不和之证。
附片回阳暖脏散寒, 桂枝助阳化气，温通经脉, 达卫气以和营解肌;白芍敛阴和营。
桂芍合伍, 寒温得宜, 发散不伤阴, 酸敛不碍邪;姜、枣、甘草和营调中, 相辅相成, 共奏调和营卫气血之功。
桂枝加葛根汤出自张仲景的《伤寒论》辨太阳病脉证并治上十四条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
”该方为风寒之邪客于肌表，葛根升阳，生津润燥，缓解肌肉痉挛，桂枝汤调和营卫气血。
现代药效研究表明：葛根含有葛根黄酮苷，酮苷有缓解肌肉痉挛，扩张脑皮外周血管作用。
该案例中患者阳气虚弱，卫表不固，毛孔开阖过度，大量出汗，
汗后加重其阳虚, 故出现“汗后冷甚”。
陈老在病人初诊时，明确辨证为阳虚不固，营卫失调，方中重用附片温阳、固表、止汗，葛根解肌，桂枝汤调和营卫，而未用龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根等收敛之物。
陈老并未因患者大量出汗，惧用桂枝汤，惧桂枝发汗太过。
而是考虑患者阳虚不固，营卫失调，腠理不固，卫气外泄，用温阳固表，调和营卫之法。
使该案例中患者用药功效显著，与陈老对患者病情的精准辨证，理论自信密切相关，值得吾辈好好学习。
参考文献：
文献参考：张仲景《伤寒论》。