微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂肾结石
２００７年第２３卷第４期 Ｖ０１．２３ Ｎｏ．４ ２００７ 包头医学院学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＢＡＯＴＯＵ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ ３７５
微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗复杂肾结石
刘致中罗功唐黄学宏岳长久李建新赵海涛
（内蒙古医学院第２－Ｎ属医院，内蒙古包头０１４０１０）
摘要目的：探讨Ｂ超引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术（ＭＰＣＮＬ）治疗复杂性肾结石的疗效。方法：回顾性分 析２００４年１１月至２００６年１２月采用Ｂ超引导ＭＰＣＮＬ治疗２Ｏ例复杂性肾结石的患者资料。结果：经单通道取石１９例， 二通道取石１例。一次取石１１例，二次取石６例，三次取石３例。结石总排净率８５％（１７／２０），手术时间５５～４８０ ｍｉｎ， 平均１８６ｍｉｎ。术后１～２ｄ可下床活动，无严重并发症发生。结论：Ｂ超引导微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗复杂性肾
结石具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全有效的方法。 关键词肾结石；经皮肾镜；气压弹道碎石
２０ｏ４年１ １月至２００６年１２月应用Ｂ超引导微创
经皮肾穿刺取石术（ＭＰＣＮＬ）治疗复杂性肾结石病人
２Ｏ例，效果满意，报告如下。
ｌ 资料与方法
１．１ 临床资料本组２Ｏ例，男１４例，女６例，年龄
２６～７Ｏ岁，平均５０．６岁。肾结石１７例，其中左肾结
石７例，右肾结石６例，双侧肾结石４例，鹿角样结石３
例，肾结石合并输尿管中下段结石７例。另３例为肾
盂输尿管连接部结石。腰部疼痛或不适ｌ８例，体检发
现２例，合并肾积水１５例。６例既往曾行体外冲击波
碎石（ＥＳＷＬ）术治疗，１例既往有开放取石史，ｘ光片
示结石大小１．５ｃｍ×１．３ｅｒａ～６．５ｃｍ×４．１ｃｍ。２０例
中合并高血压病５例，糖尿病１例，冠心病１例，陈旧
脑梗３例。所有病例术前经Ｂ超、泌尿系平片（ＫＵＢ）
检查，个别病例经静脉肾盂造影（ＩＶＵ）、ＣＴ检查确诊。
１．２ 治疗器械Ａｌｏｋａ ＳＳＤ一６５０型Ｂ超机，３．５ＭＨｚ
探头；Ｃｏｏｋ公司１８Ｇ肾穿刺针；德国Ｎｉｔｉｎｏｌ公司０．０３５
英寸斑马导丝；张家港市沙工医用电子电器厂肾穿刺
扩张器，Ｆ５双Ｊ管；德国Ｗｏｌｆ公司Ｆ ．。输尿管镜；瑞士
ＥＭＳ气压弹道碎石机；Ｓｏｎｙ电视摄像系统；国产ＭＣＣ
腔镜灌注泵（脉冲液压式）。
１．３ 手术方法连续硬膜外腔阻滞麻醉，先取截石
位，经尿道向患侧输尿管插入Ｆ 一 输尿管导管，留置尿
管。改为俯卧位，腰腹部垫一小枕，使腰背成一平面，
消毒铺巾后，以Ｂ超检查肾脏及肾周脏器，观察结石
所在位置，同时经输尿管导管向患侧肾盂内注水造成
“人工肾积水”。通常选择１１肋问或１２肋下腋后线
与肩胛下线之间区域为穿刺点。Ｂ超显示肾脏横切面
图象，沿引导线用１８Ｇ肾穿刺针向目标肾盏穿刺或直 接穿刺到结石表面，进入肾盂后，抽出针芯有尿液流
出，证实穿刺成功。一般选择肾后排中组肾盏为目标
穿刺点。置人斑马导丝，尖刀切开皮肤０．５ｃｍ，退出穿
刺针。沿导丝用筋膜扩张器从Ｆ 依次扩张到Ｆ 置
人相应的Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘建立镜皮肾取石工作通道。
在灌注泵的冲洗下，连接电视摄像系统，经工作通道插
入Ｆ８／９．８Ｗｏｌｆ输尿管镜进入集合系统，找到结石后，用
气压弹道碎石机将结石击碎，小的结石可在高压灌注
泵的冲洗下冲出通道之外，稍大的结石可用取石钳取
出。术中若有明显的出血，可加大冲洗，若视野仍不清
可留置肾造瘘，准备二期手术。手术结束时输尿管内
顺行留置双Ｊ管，留置Ｆ， 硅胶肾造瘘管，需二期手术
者于术后４～６ｄ经原造瘘口重新置人Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘
进行碎石。术后５～７ｄ拔除造瘘管前复查Ｂ超或行
ＫＵＢ了解结石是否残留。双Ｊ管４～８周后拔除。
２结果
本组２ｏ例患者中一次取石１１例，二次取石６例，三
次取石３例，单通道取石１９例，双通道取石１例，有结石
残留３例。结石总取净率８５％，解除 积水１００％。手术
平均时间１８６ｒａｉｎ（５５－４８０ｒａｉｎ），平均住院２４ａ（６～７５ｄ）。
３例小结石残留，行ＥＳＷＬ治疗。术后并发肾周积液１
例，发热２例，经对症治疗后好转。
３ 讨论
复杂肾结石包括鹿角性结石、多发性肾结石、巨大
肾结石、对侧肾同时伴有结石，成为泌尿外科临床治疗
的难题之一。临床上肾结石的治疗目的是解除梗阻、
恢复改善肾功能。对于大于２ｅｒａ的肾结石以往多采
用开放手术取石和ＥＳＷＬ，而开放手术创伤大、出血
多、
对肾功能有不同程度的损害，结石残留率高达 维普资讯 http://www.cqvip.com ３７６ 包头医学院学报 第２３卷
１５％～２０％ｎ】，复发率高，再次手术难度更大。ＥＳＷＬ
对普通肾结石治疗效果较好，但对复杂肾结石则存在
残石率高、排石困难、远期肾损害等不足 －３ ，治疗效
果也不够理想。２Ｏ世纪９Ｏ年代以来，经皮肾穿刺取
石术（ＰＣＮＬ）的作用和地位越来越受到重视，目前ＰＣ—
ＮＬ已成为复杂肾结石的主要治疗手段。但传统的
ＰＣＮＬ需扩张到Ｆ２６－３。，术中易损伤肾叶间血管或肾盏
颈导致大出血，尤其是肾积水不明显者 Ｊ。近年来国
内学者李逊等 在传统ＰＣＮＬ的基础上提出ＭＰＣＮＬ。
其基本原理与传统的ＰＣＮＬ相同，但穿刺通道只扩张
到Ｆ， ～Ｆ， ，采用Ｆ ．。输尿管硬镜替代Ｆ２，肾镜，创伤
明显减小，并发症的发生率降低。经过大量的临床实
践证明其方法较开放手术和传统ＰＣＮＬ更为优越 Ｊ。
本组资料结石取尽率达８５％，梗阻解除率达１００％，一
定程度上反映了该技术的优越性。
ＭＰＣＮＬ的技术要点包括：选择正确的穿刺点、建
立经皮肾工作通道、腔内碎石取石，建立理想的经皮肾
工作通道是手术成功的关键。Ｂ超引导穿刺可以对穿
刺肾脏进行全面检查、精确选择目标肾盏，可精确测定
进针深度、角度 Ｊ。同时Ｂ超可以在术中反复检查而
不受操作时间的限制，避免了ｘ线定位对医生和患者
的放射性损害，从而保护从事ＭＰＣＮＬ的泌尿外科医
生。对复杂肾结石，一般要根据结石的大小、位置、集
合系统的解剖结构、肾积水的程度等来选择穿刺点和
穿刺路径。李逊等 报道经后排中组肾盏径路几乎
可以同时处理全部肾盏和上段输尿管结石。输尿管镜
通过后排中组径路进入肾盂后，通过摆动镜体可以进
人前排肾盏、肾上盏、肾下盏及输尿管上段。本组ｌ９
例用该方法建立一个工作通道就能很好的处理肾盂内
结石、输尿管上段结石和大部分肾盏结石。穿刺建立
经皮工作通道是ＭＰＣＮＬ的技术难点，在该技术开展
的初期我们感到最困难就是精确的经皮肾穿刺，往往
需要反复寻找穿刺点和进针深度、角度。本组２例早
期病例因多次穿刺未果而在腰背切一３．０ｃｍ切口，进
人肾周游离肾背侧面在直视下进行肾穿刺建立工作通
道。有肾积水的病例相对容易穿刺成功，没有肾积水
的病例应尽量经预留的输尿管导管注水造成人工肾积
水便于穿刺。腔内碎石过程中最困难的是鹿角样结
石，很难一次经单通道取净结石，本组３例鹿角样结石
中有２例经单通道分３次取石，１例经２通道３次取
石，术后仍有２例有残石。在经单通道１次完成取石
的１ １例中有３例输尿管肾盂连接部嵌顿结石，我们体
会ＭＰＣＮＬ处理输尿管上段结石的过程中，由于所有
病例都不同程度的存在肾积水，比较容易建立经皮工 作通道，经工作鞘进入肾盂后通过摆动输尿管镜很容
易找到结石进行碎石。黄锦坤等 比较ＥＳＷＬ、逆行
输尿管镜取石联合ＥＳＷＬ、ＭＰＣＮＬ三种方法的疗效，
结果ＭＰＣＮＬ治疗输尿管上段结石在结石取净率、并
发症发生率等方面明显优于其他两种方法。提示
ＭＰＣＮＬ目前治疗输尿管上段结石安全有效，可作为首
选的方法。
ＭＰＣＮＬ的并发症主要有：术中术后出血、肾集合
系统穿孔和撕裂伤、临近脏器损伤、发热感染、尿外渗
和水电紊乱等 Ｊ。本组７例因术中出血视野不清，及
时终止手术，经Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ鞘置人Ｆ１ 肾造瘘管并夹闭
１２ｈ。５—６ｄ后再行二期手术。本组未发生严重大出
血，我们体会Ｂ超引导选择穿刺点时尽量选肾实质最
薄的位置进针，在碎石过程中要避免损伤集合系统，尽
量减少穿刺通道，术中发现因出血视野不清时应及时
终止手术，这些措施可减少严重大出血的发生。如果
发生难以控制的大出血应果断行高选择性肾动脉栓塞
止血¨。。。术中超声引导穿刺可避开胸膜、腹腔及其内
脏，进而避免临近器官的损伤。本组未发生临近器官
的损伤，２例术后发热，１例出现少量肾周积液，经抗感
染治疗痊愈。
本组资料表明，在经过一定的人员技术培训，做好
充分的术前准备，不断改进术中碎石技巧，重视并发症
的预防，Ｂ超引导下ＭＰＣＮＬ治疗复杂肾结石在目前是
一种高效、安全、创伤小恢复快、容易在基层医院推广
的治疗复杂肾结石的理想方法。
参考文献
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微穿刺造瘘经皮镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨
Ｉ；ｊＩ固 ２ｊ０再１ｉ３一ＮＯ．４．Ｇ Ｍ 。．ｃ Ｍ 临床医学 微穿刺造瘘经皮镜取石术治疗复杂性肾结石的探讨 和霁篁 杨福鹏 和汉青 云南省丽江市人民医院泌尿外科，云南丽江６７４１００ 【摘要】目的探讨微穿刺造瘘经皮肾镜取石碎石术治疗复杂性肾结石的有效方法。方法回顾分析微穿刺造瘘经皮肾镜取 石碎石术（ＭＰＣＮＬ）治疗复杂性肾结石１２８例患者的临床资料。对其方法、一期治疗效果、手术并发症进行分析总结。结果 １２３例２８例碎石术取石均成功，其中采用单通道治疗９０例，双通道治疗３８例。Ｉ期结石清除率７２．８％（９４／１２８），残留 结石３４例，其中３２例二期手术取尽．总结石清除率为９０．８％（１１６／１２８）。无一例出现严重并发症。术中出血超过５００ ｍＬ 有２例。结论基层医院开展微穿刺造瘘经皮肾镜取石碎石术（ＭＰＣＮＬ）治疗复杂性肾结石是安全可行的，具有创伤小、 出血少、恢复快、结石清除率高的优点。根据具体隋况制定个体化的治疗方法很重要，可以提高结石清除率，减少并发症发 生。 【关键词】复杂性肾结石；微穿刺造瘘经皮肾镜取石碎石术；疗效 ［中图分类号】Ｒ６９９ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７４—０７４２（２０１３｝０２（ａ）一００９６—０２ ２００８年１月一２０１０年２月，该院微穿刺造瘘经皮肾镜碎石 取石术治疗复杂性肾结石１２８例，为探讨微穿刺造瘘经皮肾 镜取石碎石术｝台疗复杂性肾结石的有效方法，疗效满意，现报道 如下。 １资料与方法 １．１一般资料 该组１２８例，男例８６，女４２例，年龄（４３±２７）岁。１２８例均为 肾多发结石，单肾结石８３例，双肾结石４５例。其中鹿角形结石 ４２例，完全性鹿角状结石６例，并发输尿管结石３４例，术前经 ＫＵＢ加ＩＶＰ和Ｂ超或者ｃＴ检查．结石直径为１．７－５．２ ｃｍ，结石 平均大小为２．５ ｃｍｘ１．８ Ｃｆｆｌ，伴肾重度积水５４例，脓肾９例，孤立 肾或对侧肾功能丧失２例，合并肾功能不全氮质血症ｌ２例，有 肾开放手术史１８例。并发糖尿病５例，高血压１１例。 １．２设备及器械 德国Ｗｏｌｆ ８／９．８Ｆｒ输尿管硬镜，德国Ｗｏｌｆ摄像监视系统，液 压关注泵．瑞士ＥＭＳⅡ气压弹道碎石机，科医人钬激光碎石机， 国产Ｃ臂ｘ线机，肾穿刺针，Ｆ８～ｌ８筋膜扩张鞘。 １．３治疗方法 全部病例采用硬膜外麻醉，肾重度积水或脓肾合并有。肾功 能不全须一期先进行肾穿刺造瘘引流，肾穿刺造瘘术在局麻下 进行。合并输尿管结石的病例先采用截石位，插输尿管镜入患侧 输尿中下段输尿管结石予以取出，上段结石用气压弹道碎石，不 强求取出结石，留置５Ｆ输尿管导管。不合并输尿管结石的病例 直接留置输尿管导管人患侧肾盂，备肾穿刺时建立人工肾积水， 引导穿刺入路所用。再改为俯卧位，垫高腹部，助手由输尿管导 管注人２０ ４０ ｍＬ优维显作输尿管逆行造影显示肾盂及肾盏，并 结合ＣＴ，ＫＵＢ，ＩＶＰ，选择肾穿刺人路和目标肾盏。在ｃ臂ｘ线的 引导下，于ｌ２肋下腋后线与肩胛下线之问或腋后线ｌ１肋下，以 ３０—６０。穿刺目标肾盏，确定穿刺针进入肾集合系统后置入导丝， 『司定导丝，作０．７ １．１ ｃｍ的切口。用筋膜扩张鞘顺导丝逐渐扩张 通道，由８－１８Ｆ。置入相应的外鞘。由外鞘入镜，观察结石，肾盂， 输尿管情况，留置固定好安全导丝，先用气压弹道碎石将较大的 结石击碎，再用超声碎石系统将结石粉碎并清除。检查各肾盏、 。肾盂及输尿管上段无结石，顺行置入Ｆ５～７双Ｊ管，留置肾造瘘 ９６ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 管，退镜。若术中出血较多时，应及时中止手术，留置入与通道相 应的造瘘管，５～７ ｄ后二期手术。术后３ ｄ复查ＫＵＢ观察有无残 余结石，及残余结石的大小，数目，位置。残余结石直径０．５＜１．０ ｃｍ．行ＥＳＷＬ，结石直径＞１．０ ｃｍ，５ ｄ后行二期手术。无需二期手 术者６ ｄ后拔出肾造瘘管。 ２结果 １２８例（８３侧）患者全部治愈，单通道取石９０侧。双通道取 石３８侧，８例残余少许肾盏内小结石（０．５ ｃｍ），不影响肾功能。平 均住院时间１１ ｄ。大出血４例，迟发性１６ ｄ后出血１例，经输血 对症治疗无效，行高选择性肾动脉栓塞止血成功。全部患者术后 ２—４ ｄ复查ＫＵＢ，一期结石清除９４例，二期手术３４例。２例留置 肾造瘘管４周后第ｊ次取石。１２８例患者无胸膜损伤、血气胸、腹 腔脏器损伤。术后并发尿源性脓毒血症４例。 ３讨论 该区是南方高原地区，由于地理气候环境和长期高盐饮食 的原因，鹿角形肾结石发生比例高，双肾结石比较常见。复杂性 肾结石的治疗一直是泌尿外科棘手的课题之一。开放手术创伤 大，对肾功能影响大。该院３年来实施１２８余例复杂性肾结石微 创手术，并发症少，无死亡病例。通过回顾性分析，该院对基层医 院开展复杂性肾结石微创手术治疗体会如下：①术前认真读ＫＵＢ 及双肾ＣＴ片。双。肾ＣＴ对手术影响极大，必不可少。双肾ＣＴ可 以帮助判断结石在肾盏的部位．肾积水的程度、肾周脏器（结肠、 肝脏、脾脏）的位置关系；帮助判断穿刺的部位、方向、深度．避免 肾周脏器组织的损伤。②对术前存在肾盂重度积水和肾盂积脓 的病例．术前需行肾造瘘引流。并行穿刺液细菌培养及药敏检 查，对细菌培养阳性病例，术前应用抗生素治疗。结石和感染是 伴生的，肾积水的程度和细菌培养阳性率成正相关关系，在感染 未得到有效控制的情况下．贸然进行ＭＰＣＮＬ会造成肾盂内细菌 直接进入血液，从而导致尿源性脓毒血症，极易发展成感染性休 克Ｉｌｌ。③皮一肾通道建立是ＭＰＣＮＬ手术成功的关键，对复杂性肾 结石的ＭＰＣＬ以Ｘ线透视为首选，Ｃ臂Ｘ线定位的准确性要优 于Ｂ超引导定位穿刺，术前患侧输尿管逆行插管，穿刺时逆行肾 盂造影可显示肾盏情况，能帮助术者准确选择目标肾盏，避开肾 柱损伤、减少出血，提高通道扩张、建立的成功率，需建立多通道 （下转第９８页）
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石效果观察
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石效果观察
【摘要】 目的：观察微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的效果。方法：选择2011年9月-2012年9月笔者所在医院收治的140例上尿路结石患者，行微创经皮肾穿刺取石术进行治疗，观察疗效。结果：49例输尿管一次成功取石；91例肾结石患者，52例一期成功取石，33例一周后二期成功取净结石，6例肾盏有残石在eswl后4周内排出，住院时间4～12 d，平均8 d。术中术后无大出血、尿瘘、严重感染等并发症。结论：通过微创经皮肾镜穿刺取石术治疗上尿路结石，特别是复杂性肾结石，具有较好的临床治疗效果，在临床治疗中值得推广。
【关键词】 微创经皮肾穿刺取石术； 上尿路结石； 肾结石
中图分类号 r69 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）16-0127-01
微创经皮肾穿刺取石术在泌尿外科治疗尿路结石有显著优势，与传统手术治疗相比，具有精准定位、操作简单、避免术中对肾脏的伤害、减少出血的优势[1]。本文将研究2011年9月-2012年9月在笔者所在医院行微创经皮肾穿刺取石术治疗的140例上尿路结石患者，治疗效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年9月-2012年9月笔者所在医院收治的140例上尿路结石患者，其中男84例，女56例，年龄35～62岁，平均（43.2±1.5）岁，其中左输尿管上段结石31例，右输尿管上段结石18例，结石横径≥0.8 cm，纵径≥1.2 cm；左肾结石33例，右肾结石47例，其中单肾盂结石28例，肾多发结石和部分鹿角型结石52例，大结石长径≥2 cm；双肾结石11例。所有患者中12例有开放手术史或eswl手术，术后结石残留或复发。
1.2 方法
硬膜外腔阻滞麻醉后，取截石位，于患侧部位逆行插入5 f输尿管导管，随后取俯卧位，使腰背呈拱形，增宽肋间隙。手术采用c臂x线机定位，在5 f输尿管注入造影剂，从肾中盏平面穿刺，从11肋间或12肋间下肩胛下角线和腋后线间区域进行穿刺，待穿刺入集合系统抽出针芯后，见尿液流出，表示穿刺成功。在穿刺针处切开5～10 mm，沿导丝从8 f用筋膜扩张器开始，2 f递增扩张，直至16 f带鞘扩入，同时需要留鞘建立通道。术中应用弹道碎石系统碎石，同时灌注泵冲洗，令术野清晰，再应用取石钳夹出。为了更好取净结石，可应用c臂x线机进行检查，若有残石，可于肾盏穿刺行多通道取石。取石手术后，将患侧部位逆行插入的5 f输尿管导管先拔出，在顺行插入双j管行内引流，留置肾造瘘管。术后复查kub，若无残留结石，第2天拔出造瘘管，4周后再拔双j管。
复杂肾结石微创经皮肾镜穿刺取石术与开放手术的对比分析
复杂肾结石微创经皮肾镜穿刺取石术与开放手术的对比分析
摘要】目的：探讨复杂肾结石采用微创经皮肾镜穿刺取石术与开放手术的临床对比。方法：选择靳春县人民医2O11年6月至2O12年5月收治的复杂肾结石患者80例，随机分为两组，观察组40例采用开放手术治疗，对照组40例采用微创经皮肾镜穿刺取石术，就两组临床资料进行回顾性分析。结果：两组手术均成功完成，观察组输血率、术中出血量、手术时间、结石清除率、治疗总费用情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：复杂肾结石采用开放手术治疗，具有一定的安全性和有效性，降低了手术费用，提高了结石清除术，缩短了手术时间、减少了术中出血量，最大程度的改善了患者的生存质量。
【关键词】复杂肾结石 微创经皮肾镜穿刺取石术 开放手术
临床泌尿外科中，复杂肾结石在处理上存在一定棘手性。常指多发肾结石伴有局限积水和肾盏颈狭窄、鹿角状肾结石及肾解剖异常并发结石等。严重威胁着患者的生命健康，选择一种有效的方法治疗是改善预后的关键[1]。本次研究选择我院2008年5月至2011年5月收治的复杂肾结石患者80例，随机分为两组，观察组40例采用开放手术治疗，对照组40例采用微创经皮肾镜穿刺取石术，就两组临床资料进行回顾性分析，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者80例，年龄27-73岁，平均（43.3±17.5）岁。腹部平片测量结石最大径4.0-1.8cm，B超估测肾积水（77±32）ml。目标肾有手术史者4例，合并冠心病5例，高血压12例，总肾功能不全8例，合并泌尿系感染11例，对侧结石17例，合并肾盂输尿管交界处狭窄1例。随机分为观察组和对照组各40例，两组在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 微创经皮肾镜穿刺取石术 对照组40例采用硬膜外麻醉，嘱患者取截石位，将SF导管经尿道逆行插置，保留导尿，转换为俯卧位，给予一小枕于患肾区腹部下垫置，对手术床进行调整，使腰背为轻度弓状。于腋后线与11肋间肩胛下角线在B超引导下向肾中盏穿刺，将导丝在进入集合系统后插入，用筋膜扩张器沿导丝依次扩张，将Peel-anay鞘置入，行工作通道建立，对输尿管镜持续灌流进入肾集合系统，用钬激光将找到的结石击碎，后钳夹出或冲出，术后给予F7双J管放置，采用双腔气囊导尿管作肾造瘘，及时发现并处理异常。
超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床效果
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投稿邮箱：zuixinyixue@World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2019 Vo1.19 No.51·临床研究·超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床效果李艳辉（保定第七医院，河北 保定 072150）
0 引言肾结石是一种泌尿系统疾病中的较为常见病，肾结石的主要临床表现为：①腰部酸胀；②隐隐作痛或者出现刀割般的疼痛[1]。严重肾结石患者会丧失肾功能，因此必须引起对肾结石患者的高度重视。复杂性肾结石是一种对人体具有较大危害的疾病，具有复发率高特点。一般而言，复杂性肾结石患者主要指的是伴有泌尿系统感染的结石或者体型大于25 mm以上的结石患者。1 资料与方法1.1 一般资料。选取本院收治的72例复杂性肾结石患者，按照数字随机表法分为实验组（应用超声引导微创经皮肾镜碎石取石术方法）和对照组（应用开放性肾切开取石术方法），每组均为36例。实验组中有男26例，女10例；平均年龄为（50.25±4.12）岁，平均结石直径为（4.22±1.15）cm，平均结石个数为（6.22±1.32）个，平均体重为（66.36±15.98）kg；结石位置：20例左侧、16例右侧；学历水平：10例大专以及大专以上者、12例高中、14例初中以及初中以下者。对照组中有男28例，女8例；平均年龄为（50.33±4.09）岁，平均结石直径为（4.26±1.12）cm，平均结石个数为（6.25±1.30）个，平均体重为（66.42±15.96）kg；结石位置：21例左侧、15例右侧；学历水平：12例大专以及大专以上者、11例高中、13例初中以及初中以下者。两组患者在一般资料比较未有统计学意义（P>0.05）。1.2 方法。实验组应用超声引导微创经皮肾镜碎石取石术方法，全麻，取截石位，常规置入输尿管导管持续注水；取俯卧位，抬高腹部，消毒，在超声探头上涂抹消毒耦合剂，取穿刺套管针（16 G-18 G），超声引导下进入肾盏，建立经皮取石通道，钬激光碎石，置入支架管[2]，止血，留置肾造瘘管。对照组应用开放性肾切开取石术方法，全麻，取健侧卧位，在复杂性肾结石患者第11根肋骨间取以斜切口，打开肾筋膜，游离输尿管上段，触碰结石后取出，对较大型结石或者多发型结石，需切开肾盂，再取出结石，缝合切口，留置引流管。1.3 观察指标。分析两组复杂性肾结石患者的并发症发生率（尿外渗、出血、器官损伤、切口感染、败血症等）、平均住院时间、平均手术时间、结石残留率。1.4 统计学分析。采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，两组间的疗效比较用χ2检验，两组间的构成比较用t检验，以均数（±s）表示计量资料，以P<0.05表示具有统计学意义。2 结果2.1 两组复杂性肾结石患者的并发症发生率、结石残留率分析。实验组复杂性肾结石患者的尿外渗、出血、器官损伤、切口感染、败血症等并发症发生率和结石残留率显著低于对照组（P<0.05），见表1。表1 两组复杂性肾结石患者的并发症发生率、结石残留率分析[n（%）]组别并发症发生率结石残留率实验组（n=36）1（2.78）1（2.78）对照组（n=36）6（16.67）7（19.44）χ21.72528.1125P<0.05<0.052.2 两组复杂性肾结石患者的平均住院时间、平均手术时间分析。实验组复杂性肾结石患者的平均住院时间、平均手术时间显著短于对照组（P<0.05），见表2。表2 两组复杂性肾结石患者的平均住院时间、平均手术时间分析（±s）组别平均住院时间（d）平均手术时间（min）实验组（n=36）11.42±4.0253.15±9.50对照组（n=36）18.75±5.6395.10±11.42χ2
多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石158例疗效观察
微创医学２０１１年第６卷第６期
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１１，６（６）
多通道微创经皮肾镜取石术治疗
复杂性肾结石１ ５ ８例疗效观察
韦钢山 黄向华覃斌李长赞季汉初 吴清国 梁毅文
（广西贵港市人民医院泌尿外科，贵港市５３７１００）
【摘要】 目的探讨多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法在连续
硬膜外麻或全麻下，采用多通道微创经皮肾镜取石术对１５８例复杂性肾结石患者进行治疗，其中双通
道１２１例（７６．６％），三通道３７例（２３．４％）。结果手术时间６５～１７０ ｒａｉｎ，平均手术时间９５ ｒａｉｎ，术中
估计出血量５０～４０Ｏ ｍＬ，平均出血量１００ ｍＬ，术后住院时间７—１９ ｄ，平均住院时间１Ｏ ｄ；Ｉ期结石取
净８５．４％（１３５／１５８），Ｉ期＋Ⅱ期结石取净率９６．８％（１５３／１５８）；５例术后行ＥＳＷＬ治疗排净结石；无
中转开放手术者，无严重并发症发生，随访期间无结石复发。结论 多通道微创经皮肾镜取石术具有
取石快、结石清除率高、恢复快、并发症少等优点，为治疗复杂性肾结石安全、有效的方法。
【关键词】 肾结石；经皮肾镜取石术；多通道
【中图分类号】 Ｒ ６９２．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】‘１６７３－６５７５（２０１１）０６－０５４３－０２
复杂性肾结石的处理一直是泌尿外科较为棘手的问
题，为达到完全清除结石、最大限度降低结石复发率并保护
残存肾功能的目的，近年来腔内技术治疗复杂性肾结石已
逐渐向微创、多通道方向发展。我院自２００８年３月至
２０１ １年２月采用多通道微创经皮肾镜取石术对１５８例复杂
性肾结石患者进行手术，取得较好的效果。现报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料本组１５８例复杂性肾结石患者，术前均经
Ｂ超、ｃＴ、尿路平片（ＫＵＢ）及排泄性尿路造影（ＩＶＵ）确诊，
其中男１１９例，女３９例，年龄２４～６８岁，平均４６．５岁。完
经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗复杂肾结石(附89例报告)
・７８・ 四川医学２０１０年１月第３１卷（第１期）Ｓｉｃｈｕ￣ｚｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｎｔａｌ，２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１ 经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗复杂肾结石（附８９例报告） 赵启华，顾新伟，罗顺文，李阳波，匡 红 （解放军第４５２医院泌尿外科，四川成都６１００２１） 【摘要】 目的探讨经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗复杂肾结石的疗效及安全性。方法对８９例接受经皮 肾微造瘘输尿管镜下碎石术治疗的复杂性肾结石患者的临床资料进行了回顾性分析。结果８９例患者中７５例成功行 一期取石术，２例中转开放手术；一期手术取净结石６３例，二期手术取净结石９例，三期手术取净结石２例，结石总取净 率８３．１％，手术时间５５～１５０ｒａｉｎ，术中出血量３Ｏ—ｌＯＯｍｌ；肾造瘘管留置时间平均７ｄ，术后平均住院８．５ｄ，来出现严重的 并发症。结论经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石具有损伤小、恢复快、住院时间短、结石清除率高、并发症少等优点，是治 疗复杂性肾结石较好的微创方法。 【关键词Ｊ 经皮肾穿刺微造瘘术；输尿管镜；复杂肾结石 ｆ中图分类号】 Ｒ ６９２．４ Ｉ文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １００４－０５０１（２０１０）０１－００７８－０２ 我院于２００２年６月～２００８年１１月，采用经皮肾 微造瘘输尿管镜下碎石治疗８９例复杂性。肾结石患者， 取得了较好的治疗效果，报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料：本组８９例，男５ｌ例，女３８例，年龄 ３２～６５岁，平均３５．６岁。肾多发结石６２例，肾铸型 或鹿角形结石１１例，双侧肾结石９例，开放手术后残 留结石１３例。结石大小１ ２ｃｍ×０．８ｃｍ～３．０ｃｍ× ５．５ｃｍ，平均１．８ｃｍ×２．５ｃｍ，７５例有不同程度的肾积 水。经输尿管镜气压弹道碎石术（ＵＲＳ）治疗失败２７ 例，ＥＳＷＬ治疗失败３２例。术前经Ｂ超、ＫＵＢ与ＩＶＵ、 ＲＵＰ及ＣＴ确诊，常规做中段尿培养，尿路感染者术前 予抗感染治疗。 １．２器械与手术方法：采用Ｗｏｌｆ ＦｒＳ／９．８输尿管硬 镜，ＥＭＳ气压弹道碎石机，Ａｌｏｋａ一１０００型Ｂ超机，Ｃｏｏｋ 扩张器。全身麻醉后，患者截石位先行患侧输尿管逆 行插管，后改俯卧位，肾区腹部体位架垫高使腰背部成 一平面，Ｂ超定位，取１ １肋问和１２肋下与腋后线和肩 胛下角线交界之间的范围为穿刺点，先从输尿管导管 注水，造成肾孟扩张，用穿刺针向结石肾盏方向穿刺， 刺中后拔出针芯，见尿液流出后置人０．０３５ ｉｎｃｈ斑马 导丝，以扩张器沿导丝从Ｆｒ６扩张至Ｆｒｌ８，置人Ｆｒｌ８ Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ套管，然后在输尿管镜直视下观察并碎石， 予脉冲灌注泵将小石块冲出或输尿管异物钳取出。如 结石不能一次取净或由于出 ，视野不清，置人Ｆ而双 Ｊ管，从套管置人ＦＩ６肾造瘘管，５～７ｄ以后再作第２ 次取石。结石取净后，３～５ｄ可拔除肾造瘘管。如仍 有残余结石，行第３次取石或ＥＳＷＬ。双Ｊ管１个月拔 除 ２结果 本组８９例患者中７５例均成功行一期取石术，２ 例患者中转开放手术（其中１例患者穿刺成功但扩张 置管时未能进入肾孟内，再次穿刺置管失败；１例在开 展本技术早期术中因斑马导丝及套管滑出，再次置管 及穿刺失败。一期手术取净结石６３例，二期手术取净 结石９例，三期手术取净结石２例，结石总取净率 ８３．１％，手术时间５５～１５０ｒａｉｎ，术中出血量３Ｏ一 １００ｍｌ；肾造瘘管留置时间平均７ｄ，术后平均住院 ８．５ｄ，未出现严重的并发症。肾造瘘管留置时间平均 ５ｄ，平均住院ｌＯｄ，肉眼血尿一般于术后４８ｈ转清，其 余患者未出现大血管误穿、腹腔脏器误伤、肾盂离断、 感染性休克、迟发性大出血等并发症。８９例患者获随 访１—２４个月，其中１例肾结石复发，ＥＳＷＬ后治愈。 ３讨论 复杂性肾结石是指大体积或铸形结石、多发性结 石等¨ 。目前复杂性肾结石的治疗在临床上仍是一 个相对棘手的问题，尤其是鹿角形结石等，开放性手术 取石亦有一定难度，且开放手术创伤大，尤其肾内型肾 孟和曾有开放手术史者，手术更为困难。单纯ＥＳｗＬ 治疗复杂结石效果不佳，目前临床上较少采用。传统 的经皮肾镜取石，由于肾实质穿刺孔（Ｆｒ３０）较大，易 引起大出血。经皮肾微造瘘输尿管镜下碎石属 ＭＰＮＬ，扩张通道为Ｆｒｌ６或Ｆｒｌ８，用Ｆｒ８／９．８的输尿管 镜，它有如下优点 Ｊ：对患者创伤小，对肾单位损伤 少，大大减少了术中、术后出ｍ的可能性；输尿管镜可 以到达ｕＰＪ及大部分肾盏、输尿管远端，尤期是有些
微创经皮肾输尿管镜取石术治疗肾结石的疗效观察
２０１３年第６期
Ⅱ组最高。与Ｉ组相比，当肝癌直径≤ｌＯｃｍ时，ＰＳＶ、ＲＩ平均值差异
具有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５），当肿瘤直径＞１０ ｃｍ时，ＰＳＶ、ＲＩ平均值差异
无统计学意义。上述结果，考虑与肝硬化对肝动脉血流动力学的影
响有关。肝癌的动脉血管来源包括两部分：一部分为肝脏本身所固
有的血管，即肝动脉，肝硬化可使其血流动力学发生改变，引起ＰＳＶ
减低和ＲＩ值增高；另一部分为新生的肿瘤血管，不受肝硬化的影响。
当肝癌病灶较小时，新生的肿瘤血管少，肝硬化对肿瘤血供的影响
大，可导致肝癌病灶动脉ＲＩ值明显增高，ＰＳＶ明显减低。随着肿瘤
的增大，新生的肿瘤血管不断增多，肝硬化外肿瘤血供的影响逐渐减
少。随着肿瘤的增大，新生的肿瘤血管不断增多，肝硬化外肿瘤血供
的影响逐渐减少。因此，随着肿瘤的增大，Ｉ、Ⅱ组之间肿瘤动脉血流
ＰＳＶ、ＰＩ值的差别逐渐减小。本研究结果，当肝癌病灶＞１０ｃｍ时，Ｉ、
Ⅱ组之间肿瘤动脉ＰＳＶ、ＲＩ值的差异无显著性。
门静脉癌栓（ＰＶＣＴ）在超声检查中容易发现，发生率较高，这与
门静脉血流阻滞倒流有关。门静脉癌栓声像图表现为在增宽的门静
脉出现单个或多个或融合成片状的稍低回声团块或低回声团块。当
原发性肝癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓（ＰＶＣＴ）时，门静脉供血受阻，只
能靠肝动脉供血，致使肝动脉代偿性扩张，内径增加，血流速度增高。 本组研究结果与张梅等报道肝动脉ＰＳＶ，ＨＣＣ合并ＰＶＣＴ组明显高
于ＨＣＣ组 ］一致，肝癌内动脉ＰＳＶ，以Ⅲ组最高，明显高于Ｉ组，且
肿瘤直径越大，差异越显著。本研究结果，肿瘤动脉ＲＩ值以Ⅱ组最
低。与Ｉ组比较，当肿瘤直径≤ｌＯｃｍ时，差异具显著性。由此可见，
合并ＰＶＣＴ可引起ＰＨＣ内肿瘤动脉ＰＳＶ增高，ＲＩ值降低，致使肝
动脉供血增多。肿瘤越大，ＰＳＶ越高，ＲＩ值越低，肝动脉供血越多。
本组研究结果，肿瘤动脉ＲＩ值以Ⅲ组最低。与工组比较，当肿
瘤直径≤１０ ｃｍ时，差异具有显著性。由此可见，合并ＰＶＣＴ可引起
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石进展论文
微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的研究进展
肾结石可发生于肾盏、肾盂内，并可移动进入输尿管或膀胱，可造成尿路梗阻，发生肾积水和脓尿，肾和输尿管结石即上尿路结石是泌尿外科的常见病、多发率高，且复发病，常可导致肾功能损害，严重时甚至危及生命[1]。传统的方法方案有体外震波碎石（eswl），输尿管切开取石，经尿道输尿管镜下碎石术及新近出现的腹腔镜下输尿管切开取石术和微造瘘经皮肾取石术，在治疗上尿路结石取得了一些效果，但这些方法均存在着诸多不足，尤其是术后并发症尚未从根本上得到解决，故近年来多推崇微创经皮肾镜手术，且已积累了丰富的经验[2]。本文就微创经皮肾穿刺取石术（mpcnl）治疗上尿路结石的研究进展作一综述。
1mpcnl的沿革
复杂肾结石尤其是肾盂铸型结石以及开放手术后复发的肾结石，一直是临床治疗的难题[3]，开放手术一直是基层医院治疗肾结石的主要措施，但是手术创伤大、出血量大、容易继发输尿管连接部狭窄，尤其是结石残留或结石复发都为结石的再次治疗带来困难[4]。20世纪80年代德国chaussy教授等[5]首次报道用体外震波碎石机治疗肾结石获得成功，被誉为“肾结石治疗的革命”。eswl虽属微创，但对于上尿路结石有治疗周期长、慢性肾功能损害及对胱氨酸等硬结石效果差的缺点，故目前多限于2.0cm以下的结石[6]。同时，反复多次的eswl可加重肾损害，甚至造成肾萎缩。经皮肾穿刺造瘘取石术（pcnl）的出现有效的缓解了上述这种治疗矛
盾，尤其是随着放射、超声和ct等技术在临床的广泛开展，腔内设备不断改进、超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提高，临床经验的不断积累，使治疗成功率不断提高，合并症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难以处理的全鹿角状肾结石、手术后残留结石、肾与输尿管连接部狭窄或闭锁，以及肾积水、上尿路手术后尿漏等复杂的情况，均可通过经皮肾镜等腔内技术处理[7]。但是pcnl术中术后的出血、尿瘘等并发症亦使该术式有较高风险。针对传统pcnl通道大、并发症严重等不足，经过多年的临床实践，广州医学院第一附属医院泌尿外科吴开俊等人[8]于1992年提出了微造瘘经皮肾取石的观点，创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术。由于该方法所扩张的取石通道较传统的pcnl（一般为30~36f)明显缩小(14~18f)，使得术中、术后肾出血，术后漏尿，以及对肾皮质的损伤以及肾周围血肿等并发症出现的可能性大为降低，但仍需二期取石，结石取净率较低。随后，李逊等[9、10]进一步发展改良了该技术，提出了微创pcnl方法，即经皮肾穿刺造瘘工作通道为14、16f，用8、9f输尿代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石，以气压弹道碎石机或钬激光击碎大结石后取出，使治疗的成功率不断增加，结石取净率达93%，严重并发症的发生率低于5%，手术死亡率约0.02%，治疗范围不断扩大。近年来，mpcnl在国内逐渐开展，已有研究表明，mpcnl可以克服输尿管镜处理输尿管上段结石的缺陷，明显提高碎
经皮肾输尿管镜治疗复杂肾结石的手术配合
西部医学２００７年５月第１９卷第３期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ ２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３
经皮肾输尿管镜治疗复杂肾结石的手术配合
卢玉惺
（资阳市第一人民医院手术室，四川资阳６４１３００）
【摘要】目的探讨经皮肾输尿管镜（ＭＰＣＮＬ）治疗复杂肾结石的手术配合。方法对１８例行ＭＰＣＮＬ治疗的复
杂肾结石手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果１８例患者手术配合顺利，手术时间１．５～３．Ｏｈ，出血５～６０ｍＩ，术
中生命体征平稳，术中、术后均未出现严重并发症。结论ＭＰＣＮＬ治疗复杂肾结石具有高效、安全、结石清除率高、并发
症少等优点；完善的术前准备，术中密切有序地配合是手术安全顺利进行的重要保证；术后及时随访及健康教育是早期
发现并发症和预防复发的重要手段。
【关键词】经皮肾穿刺； 输尿管镜碎石取石； 手术配合
【中图分类号】Ｒ６９２．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７２—３５１１（２００７）Ｏ３—０５０９－０２
我院于２００５年１月～２００６年１２月采用微创经
皮肾输尿管镜取石术（ＭＰＣＮＬ）治疗１８例铸型结石
和肾多发性结石，取得满意效果。现将手术配合体会介
绍于下。
１临床资料
本组患者１８例，男１２例，女６例，年龄３１～６３
岁，平均４２岁。左肾结石ｌ１例，右肾结石７例，其中多
发性结石６例，最大结石１．５～５．６ｃｍ。２例患者有患
侧手术史，１２例有不同程度的肾积水。术前分别经Ｂ
超、ＫＵＢ、ＩＶＰ和ＣＴ检查确诊。
２手术方法及护理
２．１术前准备
２．１．１术前访视①心理护理：ＭＰＣＮＬ是一项新的
技术，病人普遍存在怀疑和恐惧心理，利用术前访视对
病人进行耐心疏导，讲解手术的重要性和必要性，强调
该手术微创，恢复快，住院时间短，取石成功率高，介绍
成功的病例，并让已手术的患者现身说法，消除紧张心
理，以平静的心态接受手术和治疗。②体位训练：病人
术中分别采取截石位和俯卧位两种体位，访视时指导
微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石
ｌ５８
ｒｅｓｕｌｉｔｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｇｙｎａｅｃｏｌ Ｏｎｃｏｌ，２００３，２４（１）：７９～８２． ４林金芳，冯缵冲，丁爱华．实用妇科内镜学［Ｍ］．第１版．上海：复旦
大学出版社，２００１．２６３． ５ Ｋａｄｅｓｋｙ ＫＭ，Ｓｅｈｏｐｆ Ｂ，Ｍａｇｅｅ ＪＦ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｘｉｍｉｔｙ ｉｎｊｕｒｙ ｂｙ ｔｈｅ ｕｌｔｒａ—
ｓｏｎｉｃａｌｌｙ ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｓｃａｌｐｅｌ ｄｕｒｉｎｇ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ ｓｕｒｇ，１９９７，３２ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｌｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒ．２００７，Ｖｏ１．２，Ｎｏ．２
（６）：８７８． ６苏圆圆，李远明，何惠嫦．腹腔镜与开腹手术施行子宫肌瘤切除术 的临床对照分析［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００２，１８（５）：５６３．
（收稿１３期：２００７－０１－０２修回１３期：２００７－０２－０５）
微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石
陈雪军谢江 邓竣予 黄建民
（广西柳州钢铁（集团）公司医院泌尿外科，柳州市５４５０００）
近几年来我院采用微创经皮肾穿刺造瘘、输尿管镜直视
下气压弹道碎石取石的方法治疗复杂性肾结石，取得了较为
满意的效果，现报告如下。
１资料与方法
１．１ 临床资料我院于２００３年１月至２００７年２月收治肾复
杂结石３０例，男１８例，女１２例；年龄２２—７１岁，平均４７．３
岁。左侧肾结石１２例，右侧肾结石１８例；其中铸型、鹿角状结
石共１０例，多发结石１１例，长径＞２ ｃｍ的单发肾结石４例，
中盏憩室并结石１例，肾结石合并同侧输尿管结石４例（其中
１例为长段石串）；３例术前有体外震波碎石术史，３例有肾脏
开放手术史，７例伴泌尿系感染，２例有血肌酐、尿素氮升高，２
例无肾积水。
１．２手术方法
１．２．１ 微创造瘘在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下，常规先行
拟穿刺侧肾盂逆行插管。患者取俯卧位，肾区腹下垫一小枕，