手术室查对制度落实合格率评价表
手术安全核查制度的实施与效果评价
手术安全核查制度的实施与效果评价医疗安全的核心和目的首先是患者安全[1]，目前，全球每年有数千万人因各种原因接受手术治疗，而其中每10人中就有1人遭遇过医疗差错[2]。
美国医疗机构联合委员会1995年至2008年回顾的5 632件危险事件中，“手术部位错误”占13．2％，高居榜首[3]。
因此，有效开展手术安全核查，杜绝错误手术的发生，是全球需共同探讨的问题。
为此，中国医院协会（CAN）修订与完善形成了《2009年患者安全目标》，国家卫生部中心质量委员会也颁布了《手术安全核查制度》实施细则，意在保障手术安全，我院自2010年01月起，在学习上述目标和制度的基础上，进一步细化实施安全核查流程及内容，并分析具体实施效果，现报告如下。
一．手术安全核查制度的实施1建立手术安全核查制度1．1 宣传与培训组织手术相关人员认真学习《2009患者安全目标》，领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成此项工作。
1．2 核查责任人及职责手术患者的安全核对是一项多部门、多人员、多环节的复杂过程，涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的核对[4]。
从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对[5]。
1．3 手术安全核查内容1．3．1 患者核查核查患者的姓名、性别、科室、住院号、床号、年龄、手术名称、手术方式、手术部位、手术部位标记、药物过敏史、皮肤情况，检查报告、知情同意书、手腕或脚腕佩戴标识带。
1．3．2 手术中核查由手术医生、巡回护士、洗手护士共同完成：(1)手术开始前共同清点所有物品、关闭体腔前第二次清点、关闭体腔后第三次清点，手术结束皮肤缝合后再次清点；(2)手术标本的核对，准确无误地填写标签，并核对病理送检申请单，洗手护士做好标本固定及登记本的填写和签名，巡回护士再次确认并签名；(3)术中核对植入物合格证、条形码。
手术室质量与安全管理持续改进记录
精心整理
利州区人民医院
医疗质量管理与安全管理
工作记录
容。
结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员；
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质
改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；
5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；
（三）护理及医院感染管理
科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难
危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每季度组织技能操作考核。
手术安全核查制度及三方核查表格
手术安全核查制度一、手术安全核查是由拥有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者走开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度合用于各级各种手术，其余有创操作可参照履行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨别信息的表记以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同履行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实行手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》挨次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方式、知情赞同状况、手术部位与表记、麻醉安全检查、皮肤能否完好、术野皮肤准备、静脉通道成立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与表记，并确认风险预警等内容。
手术物件准备状况的核查由手术室护士履行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者走开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实质手术方式，术顶用药、输血的核查，盘点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完好性、动静脉通路、引流管，确认患者去处等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上署名。
六、手术安全核查一定依据上述步骤挨次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。
七、术顶用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应纳入病历中保留，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保留一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实行手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构有关职能部门应增强对本机构手术安全核查制度实行状况的监察与管理，提出连续改良的举措并加以落实。
附件手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年纪：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实行前手术开始前患者走开手术室前患者姓名、性别、年纪正确：患者姓名、性别、年纪正确：患者姓名、性别、年纪正确：是□否□是□否□是□否□手术方式确认：是□否□手术方式确认：是□ 否□实质手术方式确认：手术部位与表记正确：手术部位与表记确认：是□否□是□否□是□否□手术用药、输血的核查手术知情赞同：是□否□是□否□麻醉知情赞同：是□否□手术用物盘点正确：麻醉方式确认：是□否□手术、麻醉风险预警：是□否□麻醉设施安全检查达成：手术医师陈说：手术标本确认：是□否□估计手术时间□是□否□皮肤能否完好：是□否□估计失血量□皮肤能否完好：术野皮肤准备正确：手术关注点□是□否□是□否□其余□各样管路：静脉通道成立达成：麻醉医师陈说：中心静脉通路□是□否□麻醉关注点□动脉通路□患者能否有过敏史：其余□气管插管□伤口引流□是□否□手术护士陈说：胃管□抗菌药物皮试结果：物件灭菌合格□尿管□有□无□仪器设施□其余□术前备血：有□无□术前术中特别用药状况□患者去处：假体□ / 体内植入物□ / 影像学其余□恢复室□资料□能否需要有关影像资料：病房□是□否□ICU 病房□急诊□离院□其余：其余：其余：手术医师署名：麻醉医师署名：手术室护士署名：。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣5分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）②自查不到位③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改4、制定并实施全员质量培训计划①缺全员质量安全和业务培训②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣10分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对原则和制度内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣3分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程序、告知内容不全面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
患者身份识别和查对制度落实自查表
年
是否使用 核对患者 姓名、床 号、性别 、年龄、 住院号等 两项以上 患者身份 识别方法
月
日）
执行者签名 被检查者 检查者 手术护 交接病 理记录 人核对 单、临 单签名 嘱执行 单签名
核对方法
是否主动 邀请患者 /家属共 同核对治 疗护理执 行单、输 液瓶签、 试管标签 等信息
手术室患者身份识别和查对制度落实自查表（
检查内容 是否 均戴 上腕 带 床号 姓名 患者身份标识 腕带 标识 内容 是否 齐全 检查 腕带 时是 否邀 请患 者/ 家属 共同 核对 新生 儿腕 带是 否在 第一 时间 带上 新生 儿腕 带信 心是 否准 确 有无核对患者身份信息 手术 病人 交接 转运 中是 否核 对患 者身 份 注射 、输 液前 有无 核对 患者 身份 注射 、输 液后 有无 核对 患者 身份 吸氧 、听 胎心 等护 理操 作前 吸氧 、听 胎心 等护 理操 作后 反问 式提 问 （请 问您 叫什 么名 字？ ） 直接 式提 问 （请 问您 叫 *** 吗？ ）
手术室护理质量评价标准
手术室护理质量评价标准手术室护理质量评价标准（100分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则（8分）22221.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。
现场查看一项不符合要求扣2分建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录，工作人员配备合理（30分）332421.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士。
手术护士与手术床之比不低于3：1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。
手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
8.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
9.有培训效果的追踪和评价机制。
随机抽查执行情况制度、职责、操作常规不健全不得分一项不符合要求扣2分护士不知晓制度、职责一人扣3分6235评价项目及指标分值评价要点判定方法得分手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案（40分）252331.有手术患者交接制度并执行。
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
病区管理质量检查评价表
涿州市医院病区管理质量检查评价表（第三版）科室时间检查人合格率_______
2.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打“×”。
凡检查发现符合质量标准的项目，在该项目后面打“√”，如无该项目，在该项目后面画“〇”。
3.计算方法：合格项目/所查总项目=合格率%
4.此表格从2014年3月开始执行
涿州市医院培训考核质量检查评价表（100分）（第一版）科室时间检查人总分________
备注：1.一张表格可用于一个病区。
每病区抽查2项操作。
2.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×;符合质量标准在该项目后面打√。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
3. 每项2.5分，总分100分。
医院手术室质量与安全管理持续改进记录
利州区人民医院医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2013年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员；质控员：科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
：负责对科室的护理质量进行检查和考核。
2013年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、麻醉医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、麻醉药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．手术室管理情况：是否安静、整洁、无菌、安全；3．护理文书书写的规范性；4．急救药品、器械的管理；5．医院感染突发事件应急处理能力；6．医院感染散发病历报告落实情况；7．清洁、消毒、灭菌执行情况；8．手卫生与自身防护落实；9．一次性无菌物品是否按规范使用；10．医疗废物的管理；11．加强医院感染预防与控制的各项工作。
护理管理质量检查评分表
不符合要求扣1分/项
查阅资料现场
提问
26.依据《分级护理指导原则》制定符合本机构的分级护理制度，有护理质量评价标准，至少每年
临
开展一次护士分级护理制度的培训教育，护士应
2
床
掌握分级护理内容，对分级护理落实情况进行检
不符合要
护
查，对存在问题有改进措施
求扣1分/
理
27.根据患者的个性化护理需求制定护理措施力口
2
不符合要求扣1分/项，无绩效考核方案不得分
护理人力资源管理
1（）分
查阅资料现场提问
7∙按护理岗位职责要求，合理配置护士，设置病房的卫生院实际护床比不低于0.4:1,每名护士平均负责的患者不超过8人，护士数量合理配置、动态调配，以保障护理质量和患者安全
3
不符合要求扣1分/
项
8.实施护士岗位培训及在职继续教育培训考核，有培训计划、实施记录、考核分析等
3
不符合要求扣1分/项，操作不合格扣2分/人
查阅资料现场查看
38.手术室管理规范,完善手术室工作规度、流程、质量考核标准等，护士掌握并严格执行。认真执行手术室与病房交接管理制度,患者术前、术中、术后交接记录清楚，项目填写客观、真实、齐全，有交接者签名
2
不符合要
求扣1分/项
查阅资料现场考核
39.建立有重点环节应急管理制度有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，如跌倒和坠床、用药错误、身份辨识错误、转运意外、导管意外等，定期开展应急培训和演练（至少考核1项护理应急演练）
4
9.建立护士档案管理，定期督杳审核护士资质，依法执业。做好实习带教管理工作，护理实习同学应当在护士指导下开展有关工作
3
不符合要求扣1分/项，发现资质不合格不得分
手术室护理质量评价标准
2
22
手术台上有两种以上药物时应使用不同容器盛放，并做好标记，以免混淆
2
23
严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位 护理
4
24 安全 坚守岗位，术中及时观察患者病情变化和手术进展情况，及时供应各种所需物品
4
管理
25
手术患者转运有手术医生、麻醉医生及巡回护士共同护送，双人面对面进行手术患者交接
61 手术访 术前、术后访视单内容填写完整、准确、真实，有患者／家属签名 62 视 术后回访在手术后3日内完成
63
择期手术访视率100%
64 护理 手术护理记录单应由巡回护士填写，巡回护士和洗手护士签全名 65 文书 记录应及时、准确、完整、规范，无涂改
66
每年有优质护理服务目标、新举措、实施方案并落实
3
26
全身麻醉病人术毕，巡回护士协同麻醉医师、手术医生送病人至复苏室，双人面对面交接。复苏期予 以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床
2
27
妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，水、电、气、空调、空气净化设备有专人负责， 有问题及时报告处理并记录；各类医用气体分类定点、安全放置，有明显标识（包括空、满）
4
47
手术过程中落实标准预防
2
48
严格执行手卫生规范，手卫生依从性≧95%，外科手消毒合格率100%
4
49
无菌物品一人一用一灭菌,不重复使用一次性无菌物品
4
50
定期对无菌物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测，有监测记 录，监测结果异常有原因分析、整改措施及效果评价
4
医院
3
序号 18
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术室查对制度落实合格
率评价表
Prepared on 22 November 2020
手术室查对制度落实合格率评价表
注：1.评价时采用现场查看的方式进行评价。、
科室：检查日期：检查者
序号 评价结果 评价项目 符合要求 打“√” 未评估打 “0” 不符合要求 打“╳” 不符合要求原因
1
1.接病人查对：科别、床号、住院号、姓名、
性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术
部位及标示、术前用药禁食情况、配血报告、
传染病报告、过敏试验、所带的药品、物品（X
线片）。
2.麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室
前进行三方核查。
2
手术前备物查对：前核对手术器械配备是否齐
全；开包前检查包内包外灭菌指示卡是否合
格、包内物品是否齐全。
3
用药双人核对，空安瓿暂时保留，手术后方可
丢弃。
4
1输血查对：输血前查对配血单、病历与血袋
上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血
数量是否相符，检查血液有效期以及外观。
2.输血前查，输血中查，输血后查。输血后的
血袋交还病房。
3.输血登记并签名。
5
1.手术器械、物品清点查对：手术开始前,关闭
空腔脏器前、关闭体腔前、手术结束时清点台
上器械敷料等，点一项纪录一项，清点完毕，
洗手、巡回护士再次核对所登记数字。
2.术中增加的每一件器械物品都应与巡回护士
清点确认后方可使用，巡回护士及时登记并与
洗手护士再次核对。
6
标本查对：查对内容包括患者科室姓名、床
号、住院号、标本名称、部位、数量等相关信
息，术毕与洗手护士逐项核查标本袋及病理申
请单填写无误后通知病理科来取标本。
2.频次：科室每周至少评价一次，专项质控小组每季度至少抽查一次，护
理部每季度随机抽查。
3.合格率=合格项目术/评估项目*100%