神经内科大病历书写规范

主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约
几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无
肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力
减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心
动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，
OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲
食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营
养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、
矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，
无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查
T：36。9℃，P：92次/分，R：20次/分，Bp：137 /73mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，体型正常,正常面容，表情自如，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正
常，湿度正常，无水肿，无皮下结节、瘢痕，无肝掌，无蜘蛛痣。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛、无包块、无凹陷，发黑，分布均匀，有光泽。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，无睑内翻、上睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，结膜
正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大、等圆，直径3mm,对光反射灵敏，眼
球运动正常，集合运动正常。
耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗试无听力障碍。
鼻：外形正常，无鼻翼煽动，鼻中膈正常，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘
膜正常,鼻窦区无压痛，嗅觉情况正常。
口腔：口唇无发绀，口腔粘膜正常，无特殊气味，腮腺导管开口正常。舌正常，舌苔
正常，伸舌无偏斜、无震颤，伸舌无偏斜，牙齿正常，齿龈正常，咽部粘膜正常，咽不红，
扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张，气管居中，肝颈
静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛
肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。
触诊：呼吸动度双侧对称,触觉语颤正常。未触及胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音,肺下界：右锁骨中线位于第6肋间,双侧腋中线、肩胛下角线分
别位于第8、10肋间,双侧肺下界移动度均为6cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感,双侧语音
传导正常。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于第5肋间左锁骨中线内侧1.0cm ，搏动范
围2cm,无抬举样搏动。
触诊：心尖搏动正常，位于第-肋间左锁骨中线内侧1.0m。搏动范围2cm。各瓣膜听
诊区未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心浊音界如下表:

右(cm) 肋间左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ

左锁骨中线距前正中线9cm，心界不大。
听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦
音。
桡动脉：脉率92次/分,律齐，搏动有力，双侧对称,无脉短绌。
周围血管征：无枪击音、水冲脉、动脉搏动异常等周围血管征。
腹部：
视诊：腹膨隆，腹壁静脉无曲张或扩张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及，膀
胱未触及，墨菲征(-)，上输尿管点无压痛，中输尿管点无压痛，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：叩诊鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋缘内，移动性浊
音(-)，肝区及双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常5次/分,未闻及腹部血管杂音。
肛门生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，棘突无压痛，四肢活动自如、无畸形，无下肢静脉曲
张、无杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。
神经系统：见专科查体。
专科查体
一般检查：神清，查体合作，无头颈畸形，无明显面容异常，颈部血管未及明显杂音。脊柱
四肢无明显畸形。
高级神经活动检查：神清，言语流利，记忆力、定向力、计算力等基本正常，无明显失语、
失用、失认等认知障碍，无明显抑郁、躁狂等情感障碍，无明显幻觉、妄想等精神症状。
脑神经检查：
嗅神经：未查。
视神经：双眼视力正常，双眼视野无缺失，眼底未窥。
动眼、滑车和展神经：双睑无下垂；双眼眼球基本居中，双眼球各向活动充分，无复视、
眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，边缘光滑，对光反射灵敏，调节反射、辐辏反射
存在。
三叉神经：
双侧咀嚼肌力量尚可，张口下颌无偏斜；面部双侧痛觉对称，角膜反射正常，下颌反射正常。
面神经：双侧闭目有力，埋睫征（-），额纹对称，鼻唇沟对称，示齿时口角无歪斜。
位听神经：双耳粗测听力好，双侧Rinne试验阳性，Webber试验居中，无眼震。
舌咽、迷走神经：双侧软腭动度好，悬雍垂居中，双侧软腭及咽后壁粘膜感觉对称，双
侧咽反射对称引出。
副神经：无斜颈、塌肩，双侧胸锁乳突肌及斜方肌有力。
舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
运动系统检查：
肌肉容积：四肢及躯干肌肉两侧对称，无明显萎缩或肥大。
肌张力：四肢肌张力正常。
肌力：四肢肌力5级。。
共济试验：双侧指鼻试验、误指试验稳准，双上肢轮替试验正常，双上肢反跳试验（-），
双下肢跟膝胫试验稳准。Romberg征（-）。
不自主运动：无肌肉纤颤、束颤，肢体震颤、舞蹈、手足徐动等不自主运动。
姿势及步态：姿势及步态正常。
感觉系统检查：
浅感觉：双侧痛觉、温度觉、触觉对称正常。
深感觉：双侧运动觉、位置觉、振动觉正常。
复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉正常。
反射检查：
浅反射：腹壁反射存在，提睾反射、肛门反射未查。
深反射：双肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射对称活跃，双膝腱反射、跟腱反射对称活
跃。无髌阵挛、踝阵挛。
病理反射：双侧Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征、Hoffman征（-）。
脑膜刺激征：颈软，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。
自主神经功能检查：皮肤色泽、温度及湿度正常，无苍白、潮红、发绀和色素沉着；毛发、
指甲正常；无大、小便失禁。皮肤划痕试验正常。无体位性低血压。
辅助检查

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脑出血大病历

脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。

急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。

既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。

个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。

在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。

体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。

双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。

肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。

治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。

针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。

整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。

采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。

随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。

脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。

今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。

本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。

为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。

当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。

精神科病历书写规范标准[详]

精神科病历书写规1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。

（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。

此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。

⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。

（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

脑萎缩病历模板

脑萎缩病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

诊断时间，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，近期症状逐渐加重，就诊于我院进行进一步诊治。

现病史。

患者XX年前出现记忆力减退、认知功能下降、语言障碍等症状，症状进行性加重，就诊于我院神经内科门诊，行头颅MRI示脑萎缩，给予药物治疗后症状缓解。

近XX月来症状逐渐加重，加重后的症状包括XX（具体症状），遂来我院进一步诊治。

既往史。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无特殊药物过敏史。

个人史。

患者生活、饮食习惯良好，无不良嗜好，无接触有毒物质史。

家族史。

患者父母及兄弟姐妹中无类似疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，语言表达能力差，面部表情淡漠，步态不稳，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查。

1.头颅MRI，脑萎缩。

2.血常规、生化、凝血功能、免疫学等检查正常。

3.脑脊液检查，无特殊异常。

诊断。

脑萎缩。

治疗。

1.药物治疗，XXX。

2.康复训练，XXX。

3.心理支持，XXX。

随访计划。

定期随访，观察病情变化，指导患者及家属做好护理工作。

患者教育。

1.告知患者及家属脑萎缩的病因、病情发展、预后及注意事项。

2.指导患者及家属进行康复训练，提高生活质量。

注意事项。

1.定期复查头颅MRI，观察病情变化。

2.避免精神刺激，保持情绪稳定，避免过度劳累。

3.保持规律作息，合理饮食，加强体育锻炼。

结语。

脑萎缩是一种常见的神经系统退行性疾病，早期诊断、早期治疗对于延缓病情发展、提高生活质量具有重要意义。

患者及家属需密切配合医生的治疗和护理工作，保持乐观的心态，积极配合康复训练，共同努力应对疾病，提高生活质量。

神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求

4、填写其他诊断时，先填并发症，后填伴发症。有些诊断如果拿不准写不写，就写上，也没错。
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明确原因的，要写明化疗后骨髓抑制或放疗后骨髓抑制。白血病要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作：脑动脉造影、视频脑电图监测、血栓溶解药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、经皮颈动脉（覆膜）（药物）椎动脉（药物）（非药物）洗脱颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。

病案书写大体标准

病案书写大体标准第一章病历书写大体要求一、病历书写要求一、病历是指医务人员在医疗活动进程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、医治、护理等医疗活动取得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，笔迹清楚，标点正确。

病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。

4、医务人员应亲笔签署可识别的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。

五、病历书写应当利用电子病历，特殊情形可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

门（急）诊病历和需复写的资料利用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或利用电子病历。

六、书写应当利用中文和医学术语，不能用“眼黄”、“咽红”等非医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。

病人表达的诊断名称和药名应加引号。

7、书写进程中如显现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应维持原记录清楚可辨。

用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原先的笔迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。

八、医师在深造期间应至少完成一份入院病历。

实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。

同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。

九、对有创检查和医治须征抱病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。

病员如不具有完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

因实施爱惜性医疗方法不宜向病员说明情形的，应将有关情形通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或关系人签署同意书。

完整大病历书写规范模板范文

完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。

医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。

一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。

二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。

以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。

神经内科临床常用药物介绍与病历书写相关

内滴完（用于抗休克时）。对于CVD患者应缓慢滴注，每日一次，7－14天为一疗程。
★注意事项：可见过敏性皮疹或哮喘发作，偶见发热反
应。充血性心力衰竭和有出血性疾病者禁用。
ห้องสมุดไป่ตู้
抗血小板聚集药物
Asprin 潘生丁噻氯匹啶（Ticlid、天新力博），
Ticlopidine 此类药物均为口服药，常见的不良反应为消化道症状及皮疹，饭后服用可减少其发生。
现病史（六）
6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？
结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，
有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、
体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述
既往史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。
概述
病历书写的种类：
住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
现病史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
现病史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：

末梢神经炎住院病历模板

末梢神经炎住院病历模板患者，男，汉族,70岁，农民。

该患者于20 xx年2月22日因“手足无力3个月”入我院神经内科住院治疗。

入院诊断：入院诊断:1、手足麻木症;2、阵发性抽搐;3、下肢无力;4、肌力2级:0/2级（肌张力正常);5、轻度麻痹;6、中度麻痹;7、深感觉障碍;8、感觉减退及（部分）触觉缺失及（部分）反射迟钝。

双下肢肌力0级(3-4级）。

肢体远端感觉缺失呈紫蓝色至紫红色（无感觉缺失）。

双手能轻微握拳。

无出汗及触地痛。

双手握拳时腕部有轻度疼痛。

患足内有足趾外翻畸形（见图1)者需作足趾屈曲试验及趾屈伸试验，足背有烧灼感或刺感不能忍受时可给予小量抗生素口服或静脉注射布洛芬或双氧水缓解疼痛。

外周神经炎。

后足三步连足背出现疼痛及脚趾麻木感伴瘙痒感（夜间尤为明显);发作1~2天后逐渐加重病情以脚趾为主要表现不能行走而致不能下地行走，经药物治疗无效后转入神经内科治疗。

现病史：患者)3年前出现一侧足趾萎缩并患有足底麻木症状2年余现下肢感觉减退及刺痛及麻木感；于医院行相关检查：血糖正常；头颅 CT示：双侧颅底血管瘤压迫下肢动脉引起下肢动脉硬化闭塞症(DIC);左侧颞骨骨折伴右侧颞叶枕骨大孔；右侧颞骨大孔骨结节炎；左侧眼眶骨骨膜及脉络膜病变；硬膜下血肿伴血栓形成；脑积水伴多发性脑积液；脑梗塞术后后遗症伴发头晕4天入院诊断:1.癫痫（偏瘫)2.四肢瘫3.周围神经炎3.脑积水5.脑血栓及肺栓塞5.脑梗死6.脑梗塞后昏迷4天（前);脑出血伴呼吸循环障碍5.呼吸衰竭（休克)7.心源性休克1.患者意识清楚，呼吸平稳，无心率失常，心率70次/分，律齐。

血压65/45 mmHg;2.脑电图正常。

3.脑电图提示脑水肿、脑梗死继发脑出血，血压80/55 mmHg。

4.意识清楚，回答问题基本流利。

5.头颅 CT示：左侧颞骨骨折伴右侧颞骨大孔成骨结节炎并脑脊液增多约5 ml脑脊液，双侧脑室存在，右侧脑积水较多；左侧颞骨骨折。

脑出血眩晕梅尼埃病大病历书写及总结

脑出血眩晕梅尼埃病大病历书写及总结SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#患者，因“突发头晕天/反复头晕年月，加重天”入院一、病史特点：1、患者男女性，岁2、①患者1天前无明显诱因突发头晕，后枕部有沉胀感，以改变体位时明显，平卧休息难以缓解，伴恶心呕吐3次，为非喷射性，吐出胃内容物，量不多，自感气促，面色苍白，满头大汗，无意识障碍，无视物模糊，无耳鸣耳闷，无行走不稳，无肢体乏力麻木，无四肢抽搐，无二便失禁，无胸痛心悸，无寒战发热。

昨下午到本院急诊，查头颅CT示：“左侧顶叶稍高密度灶，出血可能”，诊断考虑“脑出血”，予“醒脑静、纳洛酮、甘露醇”等静滴治疗后，症状稍减轻。

今为进一步诊治拟“脑出血、高血压病”收住入院。

②患者1天前无明显诱因出现眩晕，有视物眩晕感，改变体位时加重，平卧休息后稍缓解，不能站立行走，伴恶心呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量约100mL，无咖啡色样物，无意识障碍，无头痛，无耳鸣眼震，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐及活动障碍，无大小便失禁。

遂被家人送至本院就诊，查头颅CT示：“脑内腔隙灶、脑白质变性”，诊断考虑“眩晕待查”，建议住院治疗，遂拟“眩晕待查：椎基底动脉供血不足？良性位置性眩晕”收住入院。

③患者10余年前无明显诱因反复出现头晕，以体位改变时明显，卧床休息后缓解，偶有耳鸣耳闷，无明显头痛，无视物旋转，无视物模糊，无恶心呕吐，无肢体乏力。

8年前患者因头晕至南京脑科医院就诊，诊断“梅尼埃病”，经治疗（具体不详）后好转出院。

近几年来患者仍反复出现头晕，伴有耳鸣，听力下降，未予治疗。

2天前患者无明显诱因头晕加重，曾出现呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴耳鸣耳闷，无视物旋转，无黑朦晕厥，无神志不清，无肢体活动障碍，无大小便失禁。

遂至我院门诊就诊，查头颅CT示“两侧基底节区腔梗灶，脑白质变性”，门诊拟“头晕待查：梅尼埃病？”收住入院。

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