N-Trap结石捕获取出器在输尿管镜弹道碎石治疗输尿管上段结石的应用指征探讨

N-Trap结石捕获取出器在输尿管镜弹道碎石治疗输尿管上段结石的应用指征探讨摘要】目的探讨NTrap结石捕获取出器在输尿管镜弹道碎石治疗输尿管上段结石的应用指征。

方法 2008年7月一2012年11月输尿管镜下N-Trap结石捕获取出器辅助弹道碎石系统治疗输尿管上段结石32例，按照结石大小，位置，结石上段输尿管扩张情况分组，统计其碎石成功率进行比较分析。

结果总一次性碎石成功率78.1％，其中结石长径＞1cm组一次性碎石成功率66.7%，≤1cm组成功率88.2%；结石以上输尿管扩张＞6mm组一次性碎石成功率40%，≤6mm组成功率95.5%；结石位置位于输尿管上段近肾盂段组一次性碎石成功率68.8%，近膀胱段组成功率87.5%。

结论使用NTrap结石捕获取出器治疗输尿管上段结石的指征应该是：①结石以上输尿管扩张≤6mm②结石位于上段输尿管的近膀胱段。

【关键词】输尿管上段结石 NTrap拦截网气压弹道碎石术应用指征【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）07-0075-02输尿管镜气压弹道碎石是目前治疗输尿管结石最常用的手段，但是对于输尿管上段结石，碎石过程中结石容易上移至肾盂肾盏，导致手术失败。

但与后腹腔镜切开取石手术及经皮肾镜比较，输尿管镜的创伤及风险都相对小得多。

因此，使用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石对于泌尿外科医生的吸引力是很大的，但输尿管上段结石在碎石过程中极容易上移至肾盂甚至肾盏，如何避免碎石过程中结石上移是一直困扰着泌尿外科医生的问题，输尿管镜联合N-Trap结石捕获取出器行输尿管镜弹道碎石术治疗输尿管上段结石是近几年开展的一项新技术，可有效防止结石上移，提高手术成功率[1]，我院刚开展该技术的时候也取得喜人的效果，但在随后遇到的某些病例中，结石捕获取出器并不能有效防止结石上移，造成了一次碎石失败需要后续治疗甚至引起不必要的纠纷，因此掌握好使用结石捕获取出器的适应征，才能有效提高一次性碎石的成功率，最大限度发挥结石捕获取出器的功效。

我院2009年3月-2011年5月采用输尿管镜下NTrap结石拦截网配合气压弹道碎石系统治疗输尿管上段结石32例，通过对于每一例结石按不同情况分组作回顾性分析，讨论N-Trap结石捕获取出器在输尿管镜弹道碎石治疗输尿管上段结石的应用指征。

报告如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料本组32例，男20例，女12例。

年龄20—65岁，平均32.4岁。

病程3 d-1.2年，其中<1个月18例，1～12个月13例，>1年1例。

结石位置均位于输尿管上段，输尿管结石大小：结石长径＞1cm组15例，结石长径≤1cm组17例；结石近端输尿管扩张情况：输尿管扩张＞6mm组10例，输尿管扩张≤6mm组22例；结石位置：以肾盂输尿管移行部与第三腰椎横突之间的中点为界，位于输尿管上段近肾盂段16例，结石位置位于输尿管上段近膀胱段16例，术前经超声或腹平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)或CT等确诊为输尿管上段结石。

1.2 方法1.2.1 仪器设备① 美国COOK公司N-Trap结石捕获取出器，由2.8Fr管鞘、牵拉钢芯、与钢芯联接的锅状拦截网及固定钢芯的可松拆旋钮构成，整体长度145 cm。

锅状拦截网由记忆金属制造，张开时成锅状，与管鞘钢芯成直角，锅状网直径7 mm，网孔<3mm，牵拉可折拢收回至管鞘内。

使用时先拧紧旋钮固定钢芯，一手固定旋钮，另一手将管鞘前推时拦截网收回管鞘内，将管鞘回收时拦截网弹出。

②德国Wolf F 输尿管硬镜。

③ML型气压冲击式碎石机④沈大QB-1腔镜灌注泵⑤Olympus摄像系统。

1.2.2 手术方法腰麻联合硬膜外麻醉。

截石位。

常规消毒铺单，经尿道留置8f脑室引流管引流膀胱灌注液，在液压泵冲水直视下将输尿管镜经尿道插入膀胱，找到患侧输尿管开口，通过输尿管镜操作通道向输尿管内置人3F输尿管导管作为引导，在输尿管导管导引下进入输尿管。

在输尿管镜进入输尿管壁间段前，可将输尿管镜向内或向外旋转，依靠输尿管导管挑起输尿管开口前唇，沿输尿管后上壁向外上方均匀用力，镜轴稍向外，使进镜方向顺输尿管脊走向，进镜用力轻柔均匀通过输尿管开口时候，实际上并无其他文献所述明显的突破感，进入输尿管腔后将输尿管镜反向旋转到正常位置，取头高脚低25～30度斜位，同时降低液压灌注泵水压，以刚刚使输尿管腔扩张，视野清晰为准。

缓慢将输尿管镜插入输尿管上段，看到结石后，通过输尿管镜操作通道插入已把拦网缩回管腔内的NTrap拦截网，拦截网自结石旁通过后，到结石之上后将拦截网打开，轻轻牵拉使张开的NTrap结石捕获取出器拦网拦截在结石近端表面。

保持拦网处于扩张状态，术者保持结石捕获取出器位置固定不动并退出输尿管镜，这样可以保证张开的锅状拦网不会进入肾盂或脱出到结石远端。

退出输尿管镜后，再沿结石捕获取出器旁插入输尿管镜到达结石部位，再次进镜过程同样保证NTrap结石捕获取出器不发生位置移动，并稍打开灌注开关待输尿管扩张并充分灌注肾盂输尿管腔使压力达到平衡，灌注的水流变小，自输尿管镜操作通道插入冲击波碎石探杆抵达结石表面开始碎石，将结石击碎至直径<3 mm以下，但注意勿损伤输尿管黏膜，同时不要让探杆损坏结石捕获取出器。

碎石后直视下将拦网收回管鞘内，随管鞘一起抽出，直径＜3mm结石屑留待自行排出。

经操作腔插入斑马导丝到达肾盂，保留斑马导丝完全退出输尿管镜，再次经尿道插人输尿管镜，在直视下沿斑马导丝将5F双J管推人输尿管，膀胱内剩余5 cm时拔除斑马导丝，留置双腔气囊导尿管，手术完毕。

术后常规预防应用抗生素预防感染治疗3 d，患者无发热、腰部疼痛及血尿等不适症状，拔除导尿管，X光检查双J管位置无异常可出院。

术后4周拔除双J管。

2 结果输尿管上段结石均被结石捕获取出器固定后碎石，一次性碎石成功率78.1％(25／32)，7例结石在碎石过程向上飘移入肾盂，术后结合体外冲击波碎石治愈。

结石长径＞1cm组一次性碎石成功率66.7%（10/15），结石长径≤1cm组一次性碎石成功率88.2%（15/17）；结石以上输尿管扩张＞6mm组一次性碎石成功率40%（4/10），结石以上输尿管扩张≤6mm组一次性碎石成功率95.5%（21/22）；结石位置位于输尿管上段近肾盂段一次性碎石成功率68.8%（11/16），结石位置位于输尿管上段近膀胱段一次性碎石成功率87.5%（14/16）3 讨论输尿管上段结石可选用经皮肾镜、腹腔镜及输尿管镜等多种微创方法治疗，但是相比腹腔镜下输尿管切开取石术及经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石，输尿管镜下碎石取石术作为一种损伤最小、疗效可靠的治疗方法，仍为较多医生优先考虑的手术方式。

输尿管镜操作过程中要保持术野的清晰必须有一定的冲水速度，冲水速度稍大、进镜方法不当又会造成结石上移，甚至进入肾盂导致手术失败。

陆佳荪等报道输尿管镜治疗输尿管上段结石失败率达17％～36％，并分析了83例失败病例，失败的原因中，结石向肾盂逃逸比例最高，达76％[2]，应用套石篮将输尿管结石固定后气压弹道碎石，明显提高了输尿管上段结石的手术成功率⑶，但是在某些特殊的情况下，即使使用了结石捕获取出器，结石的逃逸率还是较高，导致碎石手术失败，因此，掌握好使用结石捕获取出器的指征，选择适合的病例，能大大提高一次性碎石成功率，避免后续治疗，提高病人满意度。

以下是本人通过对32例使用结石捕获取出器行病人的回顾性分析，讨论使用结石捕获取出器的指征。

3.1 结石的长径长径较大的结石一次性碎石成功率比长径较小结石成功率低，其原因分析：开始我们考虑其原因为长径较大的结石需要使用弹道碎石杆撞击的次数就相应增多，多次向上的冲击力会把未碎的结石逆行撞上肾盂位置，撞击次数增多，结石逃逸的情况相对增多。

但在我们观察的病例中，如果在有效的拦截情况下，即使是较大的结石，也能顺利完成碎石过程，在具体操作过程中，我们遇到的碎石失败的情况均为结石在结石上方扩张的输尿管与结石捕获取出器之间的空隙逃逸，因此，对于结石长径的影响手术成功率的原因分析为：长径较大的结石一般嵌顿时间较长，多引起上段输尿管扩张明显，结石容易在结石上方扩张的输尿管与结石捕获取出器拦网之间的空隙逃逸，使一次性碎石成功率下降。

而即使横径大于1cm的结石假如结石以上输尿管扩张小于6mm，仍可以作为使用Ntrp结石捕获取出器的适合病例。

3.2 结石以上输尿管扩张程度输尿管扩张大于6mm时候，即使使用了结石捕获取出器，一次性碎石成功率仍然很低，我们分析的原因如下：Ntrap结石捕获取出器拦网为半球状，半球截面直径约7mm，网最深3mm，在放置好结石捕获取出器后，再次进镜时结石捕获取出器套管被输尿管镜压在输尿管壁边上。

在输尿管扩张直径小于6mm时候，输尿管壁会把结石捕获取出器拦网向腔内压，使结石捕获取出器拦网的半球截面回折，并且周围的输尿管壁紧贴结石捕获取出器拦网边，不留空隙，形成有效拦截。

但如果结石以上输尿管扩张大于6mm时候，再加上灌注液体的压力，扩张的输尿管壁不能紧贴拦网边缘，没有输尿管壁向腔内的压迫作用，结石捕获取出器拦网也不能受压回折，只能“平躺”或“斜躺”在输尿管中，有效的拦截直径更小，只有4-5mm，输尿管壁予结石捕获取出器拦网之间形成了较大的空隙，结石极容易通过间隙逃逸至肾盂肾盏。

因此结石以上的输尿管扩张情况为影响结石捕获取出器使用效果的最重要因素。

3.3 结石的位置的影响结石位于上段输尿管接近肾盂一端的一次性碎石成功率较低，分析其原因为：①输尿管镜进镜过程灌注的水流已经把嵌顿不紧的结石冲至肾盂或肾盏；②放置结石捕获取出器过程，寻找结石与输尿管间隙时候结石容易被结石捕获取出器鞘顶松，并上移至肾盂③越接近肾盂的位置，输尿管扩张越明显，结石捕获取出器拦网与输尿管壁的间隙越大，结石更容易从结石捕获取出器拦网与输尿管壁间隙逃逸。

综上所述，我们的体会是：应用用结石捕获取出器辅助输尿管镜弹道碎石治疗输尿管上段结石的指征必须为①结石以上输尿管扩张≤6mm②以肾盂输尿管移行部与第三腰椎横突之间的中点为界，结石位于输尿管上段近膀胱段。

否则，结石越过结石捕获取出器拦网逃逸比率大，使用结石捕获取出器的意义并不大。

那在不适合使用结石捕获取出器的情况下我们应该怎样防止结石上移呢？笔者的经验如下：在结石上段输尿管扩张明显的情况下，除了控制好灌注流量灌注压力等基本措施外，采取头高脚低合并健侧卧位方法更能有效防止结石逃逸到肾盏，因为头高脚低合并健侧卧位使患侧肾盂位置位于最低位，结石即使逃逸到肾盂，也能在输尿管镜的视野范围内，在用弹道碎石过程中，探杆应该击打结石偏上半部的位置，使击碎的结石较大的部分往下弹开，留在肾盂，避免击打结石偏下半部的位置，以免结石较大的部分甚至整个结石往上弹开逃逸至肾盏，本文中提到输尿管扩张明显，结石从结石捕获取出器逃逸后仍能成功一次性碎石成功的病例就是使用上述的方法完成的。