中医诊断学之四诊

第一章绪论

第一节中医诊断学发展简史

0、甲骨文卜辞

1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”《周礼》

2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础

3、西汉淳如意创“诊籍”

4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，概念清楚，层次分明

5、东汉华佗《中藏经》论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史

6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著 24脉

7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著

8、元朝敖氏《伤寒金镜录》为论舌的第一部专著

9、明朝张景岳《景岳全书》

10、明朝李时珍《濒湖脉学》27脉李士材《诊家正眼》28脉

第二节中医诊断学的范围与原则

中医诊断的基本原理：1、司外揣内 2、见微知著 3、以常达变

中医诊断的基本原则：1、整体审查 2、四诊合参 3、病证结合

中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写

第二章四诊

第一节全身望诊

一、望神

（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称

广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命

狭义──人体的精神活动：精神

（二）望神的要点

?目光（重点）、神情、气色

?体态、言谈举止、应答反应

得神的临床表现及临床意义

得神：有神、精充气足神旺

面色：面色润泽

两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

饮食：正常或稍减

临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

失神：无神、精损气亏神衰

面色：晦暗暴露

两目：活动迟钝、目无精采

言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）

面色：突然颧红如妆

两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

精神：突然精神转佳、意识似清

饮食：突然思食、索食

临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越

神乱：包括癫，狂，痫

癫病（文疯子）：表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。

狂病（武疯子）：多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚则登高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。

痫病：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍，或属痰火扰心，引动肝风。

二、望面色

望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主

色与泽的关系：色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

（四）常色与病色

1、常色：健康人面部红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气

（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽

2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

2、病色

(1)五色善恶顺逆

?善色－五色光明润泽(青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌羽) 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

?恶色－枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如-血，黄如枳实，白如枯骨，黑如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

(2) 五色主病

1、青色主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风

面色淡青或青黑－阴寒内盛，实寒证，痛症或久肝病

面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱

眉间、鼻柱、唇周青灰－小儿惊风

2、赤色主热证，亦可主戴阳证

实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、湿证

虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）

血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）

黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

阴黄──黄而晦暗如烟熏

4、白色主气血不足、寒证、脱血

淡白无华──气血不足淡白少华—气虚

恍白──阳虚水泛苍白──阳气暴脱或阴寒凝，大失血证

5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀

肾虚：阳虚──面黑暗淡阴虚──黑而干焦

水饮：眼眶黑瘀血：面色黧黑，肌肤甲错

望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭

三、望形态

肥人湿多、瘦人多火

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁

青筋暴露──多属肝郁血瘀

脐部突起──水肿、臌胀

腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重

四肢肿胀──多见于水肿病

膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

鹤膝风：寒湿久留气血亏虚龟背──先天不足、或后天调理失宜背曲肩随──心肺精气衰败脊疳──极度消瘦，脊骨突出

四、望姿态

动、强、伸、仰、为阳、热、实证

静、弱、屈、俯、为阴、寒、虚证

五、望头颈五官九窍

（一）望头面颈项与头发

（一）望头面

1、头形

过小──囟门早闭

过大──先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门

高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足

3、头摇

4、面肿──水肿：阳水、阴水

火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻

5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

6、口眼歪斜：中风

三、望躯体

2、望颈项

瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒

3、头发

发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

发黄稀疏干枯——精血不足

片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋

小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：

心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮

肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮

肾──瞳人──水轮

1、目部色诊

目赤肿痛──热证眦赤：心火白睛赤：肺火

全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火

白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚

2、目形主病

目胞浮肿──水肿

老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虚、疳积

(四)望鼻

1、五色变化

鼻头色青——腹中冷痛鼻头色黄——里有湿热

鼻头色白——亡血鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气鼻头色明润——无病或病将愈

2、形态变化与意义：

鼻煽──肺热、喘证鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕──外感风热鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

（五）望口与唇

1、色泽

唇色红润：胃气充足，气血调和

淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）

深红──实热

深红而干──热盛伤津

赤肿而干──热极

紫暗或暗黑──瘀血口角掣动──动风之象

（六）望齿与龈

1、望齿

牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动──肾虚

咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

2、望龈

正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎

齿衄──兼红肿：胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎

红肿不甚：脾虚失摄

（七）望咽喉

1、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）──实热（肺胃热毒壅盛）

红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）

2、伪膜松厚、易剥、不出血：肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

五、望皮肤

（一）色泽

发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄

发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣

（二）润枯

皮肤润燥──干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀

肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（四）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。

阳斑、阴斑

斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。（阳斑、阴斑）

疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色（麻疹、风疹、瘾疹）

（五）水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致

痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）

热气疮──外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹──湿热蕴结，复感风邪

（六）痈疽疔疖

痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）

疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）

疔：形小根深，麻木痒痛

疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿

色泽辨寒热紫热红伤寒，

青惊白是疳三关测轻重

风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重

透关射甲──凶

七、望排出物与分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰与涕

痰黄粘稠成块──热痰

痰白清稀，灰黑点──寒痰痰少而粘，难咯──燥痰

痰白滑，量多，易咯出──湿痰脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿鼻流浊涕——外感风热

鼻流清涕——外感风寒久流浊涕——鼻渊

2、涎与唾

口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）

不自主流涎──中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积

八、望舌包括舌质与舌苔两个部分。

正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛

（一）、望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化分类

正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅—淡白舌舌色加深—红绛舌、青紫舌1）察舌神

（二）望舌色

（1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足

（2）红舌：主热证实热，虚热（阴虚）

（3）绛舌（4）紫舌

淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀

（三）望舌形

（1）老嫩

老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；－－主实证

嫩：纹理细腻，舌色浅多津－－主虚证

（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；

红肿而胖大－－心脾积热

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－气血两虚；

红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；

（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；

多津而有裂纹——湿盛

（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；

舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢盛

（四）望舌态

（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆

（2）痿软：气血两虚阴液枯竭

（3）震颤：气血亏虚肝风内动

（4）吐弄：心脾有热动风先兆

（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络

（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿

二、望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成正常为薄白苔

舌苔的变化苔色的变化苔质的变化

（1）白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起

（1）：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深

（2）灰苔：黄苔主热证、寒湿证

（3）灰而干燥－－热甚伤津灰而滑润－－内有寒湿

（4）黑苔：主里证（热极或寒极），多由灰苔发展而来黑而干燥－－热极津枯黑而滑润－－寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况

润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；

燥苔－－为津液已伤，主热盛；

由润变燥－－病情加重；由燥变润－－病情好转；

（3）腐腻：

腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；

腻苔－－如油状物主湿浊内盛；

（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－－地图舌

第二节闻诊

概念：听声音、嗅气味。正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意符病变声音

(一)语声

1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣

2、嘶哑音哑——发音困难失音——完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）

虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）

妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

痫病－口中如作猪羊声

（二）语言

（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明（实证）

（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫症）

（三）呼吸

?喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧

实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气?哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪

（四）咳嗽

咳——有声无痰；嗽——有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证—咳声重浊

虚证—咳声无力，声低气怯

咳嗽

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬，痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉—咳声如犬吠（白喉）

（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”

（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力

（八）太息：又称叹息肝气不舒

（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越，久病突发喷嚏为阳气回复之证

（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停

（十一）肠鸣：

第二节嗅气味

一、病体之气

（一）口气秽臭----胃热酸臭气---胃有宿食腐臭---牙疳或内痈

（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭

二、病室气味

尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病

第三节问诊

《十问歌》（明·张景岳）

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

一、问寒热寒—怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解——阳气不足，失去温煦

热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

（一）恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证

?机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分

?实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）?虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：但热不寒

壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或按时热势增高

阳明潮热：湿温潮热：阴虚潮热：

（四）寒热往来—恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

少阳病：寒热往来无定时——外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时——邪伏膜原，定时而发

二、问汗概念

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

（一）表证辨汗

?表证有汗－－外感风邪（中风证）?表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）?表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）

（二）里证辨汗

?自汗：气虚或阳虚?盗汗：阴虚或气阴两虚

?大汗：里热证亡阳证?战汗：邪正相争之转折点

?黄汗：湿热交争

三、问疼痛

病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”

（一）问疼痛性质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛－经脉失养，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

1、头痛

头痛的部位与经络的关系：（从部位分）

头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经

前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经

2、胸痛

（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

四、问头身胸腹不适

（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

五、问耳目

（一）问耳1、耳鸣：

实证—突发、声大，按之不减；肝胆火炎

虚证—渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚

2、耳聋：“精脱者耳聋”

实证—暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证—渐聋；年老精衰气虚，脑海失充

3、重听：年老肾之精气虚衰

（二）问目

1、目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩——阴虚火旺

2、目眩：眩晕症

3、目昏——视物不清（视力减退）雀盲——每至黄昏视物不见

歧视——视一为二

七、问饮食口味

（一）口渴与饮水：

1、口不渴：多见于寒证、湿证

2、口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

渴欲饮但水入即吐：饮停于胃

渴但欲漱水不咽：内有瘀血

（二）食欲与食量：

1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运

纳少—脾虚；纳呆—湿邪困脾

2、厌食：食积－“伤食必恶食”厌油腻—湿热

妊妇—胃失和降

3、消谷善饥：胃火炽盛

4、饥不欲食：胃阴不足

5、偏嗜食物：小儿虫积等

6、除中：脾胃之气将绝

(三）问口味

1、口淡：脾胃气虚，寒证

2、口苦：热证

3、口甜：湿热蕴脾

4、口酸：消化不良，肝气犯胃

5、口涩：燥热伤津

6、口咸：肾虚及寒水上犯

7、口粘腻：湿浊，痰饮

六、问睡眠

（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦

心肾不交，虚火上扰—烦躁多梦，难入睡

心脾两虚，血不养心—浅睡眠，早醒

胆郁痰扰，神志不宁—易惊醒，口苦

食滞胃脘，上干心神—腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”

（二）嗜睡：气虚痰湿阳衰

饭后易困—气虚，阳虚

易困倦，体胖脘痞—痰湿困脾

精神极度疲乏，似睡非睡—心肾阳衰

八、问二便

（一）问大便

1、便次异常

（1）便秘—秘结不通或排便时间延长

热秘：热伤津液冷秘：阳虚阴寒凝滞

气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润

（2）泄泻—脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运

五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴

2、便质异常

完谷不化——大便中有较多未消化的食物

脾肾阳虚，不能腐熟水谷

溏结不调——大便时干时稀，稠结不爽

肝郁脾虚，肝脾不调

脓血便——大便中夹有脓血粘液

痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损

问大便

3、排便感异常

肛门灼热—大肠湿热

里急后重—痢疾，湿热内阻肠道气滞

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减

湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻—肾阳虚衰

肛门气坠：脾虚中气下陷

（二）问小便

1、尿量异常：

（1）尿量增多

虚寒证——气不化津消渴证——肾虚

（2）尿量减少

里热证——热盛伤津水肿病——肺、脾、肾功能失常

2、尿次异常

（1）小便频数

下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭

虚证：阳虚气化无力，开合失司实证：瘀血、结石阻塞第四节

切诊

二、诊脉的部位和方法

（一）脉诊的部位

1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部

2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”

寸口诊法原理

寸关尺的定位

?1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记

?2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺

寸口与脏腑相配

?

左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

肾（水）肾（相火）

——————————————————

阴、血、精阳、气

左为心肝肾，右为肺脾命

脉诊的方法和注意事项

?1、平息和体位

?平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”

?体位：坐位卧位

?与心脏等高

?2、诊脉时间：平旦（清晨）为佳，安静

诊脉方法

指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法

1、举：轻取

2、按：重取

3、寻：中取

循法、推法、总按、单按总按单按

（二）平脉平脉既正常脉象的特点

1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”《素问?玉机真脏篇》

2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”

3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”《脉经》

四、常见脉象及临床意义

1、浮脉

【脉象特征】轻取即得，重按反减

【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）

脉理：1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮

2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”

二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根

2、沉脉

【脉象特征】轻取不应，重按始得\举之不足，按之有余

【临床意义】里证

常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等

沉而有力－里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）

沉而无力－里虚：阳气虚不能升举3、迟脉

【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）

【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证

1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒

实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）

《四诊抉微》“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治、不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”《伤寒论》“阳明病，脉迟，有潮热者，……可攻里也，大承气汤主之”

“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊”

4、数脉

【脉象特征】脉来急促，一息5－6至【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数、凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉

2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人

5、洪脉

【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰

【临床意义】主热甚（气分热甚）

里热内盛，气盛血涌故脉来洪、洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。

《伤寒论》：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”

亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。、细脉

【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝

【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵

1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力

凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉《脉诀刊误》：“主血少气衰”《伤寒论》：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”

脉的宽度分类细脉

2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉《金匮要略》：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”《诊宗三昧》“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”

9、虚脉

【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称

【临床意义】主虚证

血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等《诊家枢要》：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊”《三指禅》：“多因伤暑毒，亦或血虚空”

10、实脉

【脉象特征】应指幅幅，举按皆然、是一切有力脉的总称

【临床意义】主实证

邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实

凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉…”

11、滑脉

【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑

《诊家正眼》“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义”《脉经》“与数脉相似”

【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证

1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象《素问脉要精微论》“滑为阴气有余也”

2）主食滞：宿食化热，气实血涌

《金匮要略》“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤”

3）主实热：正盛邪实，气血涌盛

《伤寒论》“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”

脉流利度分类滑脉

1）主妇人的孕脉：气血充盛

《景岳全书》“妇女脉滑数而经断者，为有孕”《脉诀》“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”

2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显《景岳全书》“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆”

12、涩脉

【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹

【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀

1）涩而无力－－伤精、血少

多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎

《金匮要略》“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”《诊家枢要》“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”

脉流利度分类涩脉

2）涩而有力－－实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅

《金匮要略》“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食”

主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之《素问脉要精微论》“涩则心痛”

15、弦脉

【脉象特征】：端直以长，如按琴弦

【临床意义】：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉，为气机不畅之象

凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉《伤寒论》“脉弦者，必两胁拘急”

《金匮要略》“脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”《内经》“阳弦头痛，阴弦腹痛”

16、芤脉

【脉象特征】浮大中空，如按葱管【临床意义】失血

脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散

《金匮要略》“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精”

《景岳全书》“芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无所附”

17、紧脉

【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索

【临床意义】主寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧

多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等《脉诀刊误》“紧为寒为痛”《金匮要略》“紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”

18、缓脉

【脉象特征】一息四至，来去有怠有二种意义

1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉

2）脉管纵使缓，脉来懈怠

《脉经》“去来亦迟，小快于迟”主病：多由脾虚，或湿邪困阻

19、革脉

【脉象特征】中空外坚，如按鼓皮

《濒湖脉学》“芤脉，弦而芤，如按鼓皮”《医学实在易》“革脉外强”

徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急”

【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等、革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”

《伤寒论》“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革”再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。

芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附

芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆革脉：皮硬而中空，主精亏虚寒

21、弱脉

【脉象特征】极软而沉细

主病：主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运，鼓动无力多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷

22、濡脉

【脉象特征】浮而细软，如絮浮水【临床意义】：主诸虚，又主湿凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡《诊家枢要》：“濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”《略谈色脉诊》：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”

25、促脉

【脉象特征】数而一止，止无定数

《脉经》“促脉来去数，时一止复来”【临床意义】主阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利

《崔氏脉诀》“阳盛则促，肺痈阳毒”

《濒湖脉学》“促脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”

26、结脉

【脉象特征】缓而一止，止无定数

《伤寒论》“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”

【临床意义】主阴盛气结阴寒凝滞，心阳被抑

多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等

27、代脉

【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来《脉经》“代脉来数中止，不能自还，因而复动”

【临床意义】主脏气衰微

1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复

《诊家正眼》“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还”

2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤“惊则气乱”

28、疾脉

【脉象特征】一息七至以上

【临床意义】多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚弱，阳气将绝之征

注意：“室上性心动过速”，其心率可达160／分以上，但不属于危症及死症

相兼脉的主病规律

?概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉

?原因：（1）正气有盛衰，邪气常兼夹（2）脉的位、数、形、势、律?主病-各脉所主病之总和

浮数脉＝浮（表）＋数（热）表热证

沉数＝里热；弦数＝肝郁化火；滑数＝痰热三、真脏脉

病情深重，胃气衰败，真脏脉现

1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉

2、无根之脉：浮大无根，按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉

3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱、雀啄脉、屋漏脉、解索脉脉症顺逆与

从舍

?脉症的顺逆

(1)脉症相符

实证，新病，暴病-阳脉，实脉

虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉

(2)脉症不符?脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假

(1)症真脉假-舍脉从症腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热

脉沉迟-热结胃肠，脉道不通

(2)症假脉真-舍症从脉四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒

脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热

按诊

（一）按胸胁

1、按胸部：虚里（心尖搏动处）

正常－－动而不紧，缓而不急

异常－－微弱：宗气虚其动应衣：宗气外泄

2、按胁下：

（二）按脘腹（胃脘、腹部）

1、按胃脘

2、按大腹

按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证

按之空虚，痛而喜按，叩之空声-虚证辨肿胀

有波动感-水臌；无波动感-气臌

（三）按肌肤

1、辨寒热

肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证

2、察润燥

肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤干燥-无汗或津液已伤

按肌肤

3、诊肿胀

水肿-按之凹陷不起

气肿-按之凹陷，随之而起者

（四）按手足

?辨手足冷热

俱冷-阳虚或阴盛俱热-阴虚或阳盛

?辨手掌冷热

手心热甚于手背—内伤发热手背热甚于手心——外感发热手足心热-内伤发热

麻疹患儿，中指尖独冷-发疹

（五）按俞穴

?对病位判断具有一定意义

?肺病：中府、肺俞、太渊

?肝病：期门、肝俞、太冲

?胃病：胃俞、足三里