出院记录书写要求及格式

一、出院记录书写要求

(一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

(二)出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。

(三)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。

2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。

3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。

4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。

(四)书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。

二、出院记录的格式

出院记录

姓名：人院日期：

性别：出院日期：

年龄：住院天数:

入院情况:

入院诊断：

诊疗经过：

出院诊断：

出院情况：

出院医嘱:

医师签名：

三、出院记录示例

出院记录

姓名:李××入院日期:2017-11-23 8:55

性别:女出院日期:2017-11-28 10:00

年龄:45岁住院天数:5天

入院情况:发现甲状腺结节5年。T36.5℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约1.5cmⅹ1.3cm大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。甲状腺彩超。示:甲状腺右叶实性结节,考虑高风险。

入院诊断:1.右侧甲状腺结节

2.甲状腺癌?

诊疗经过:入院后完善辅助检查,于2017年11月25日在全麻下行右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术。手术顺利,术后恢复良好。术中快速病理示:右侧甲状腺滤泡性腺癌。

出院诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌

出院情况:声音无嘶哑,喝水无呛咳,无肢体抽搐发作,切口对合良好,无红肿。治愈出院。

出院医嘱:

1.休息,避免颈部剧烈运动。

2.每2天门诊复查换药,术后6天视切口愈合情况拆线。

3.口服优甲乐100gqd,定期复查甲状腺功能,根据甲状腺功能调节用药量。

王××

-入院记录书写要求知识讲解

入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求 1．入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 2．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录” 3．入院记录应在病人入院后24小时内完成。 4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟）、记录时间、发病节气、病史陈述者。（二）主诉 1．是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2．主诉就是疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 3．主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可以使用病名，如白血病1

年，入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高3个月。 4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发烧4天，咳嗽1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断

出院记录及出院前病程记录的书写要求

出院记录及出院前病程记录的书写要求 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

XXX人民医院出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常见遗漏有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如

24小时内入出院记录模板

24小时入出院记录姓名：职业：性别：婚况：年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名： 24小时入出院（死亡）记录书写说明

一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。

24小时内入出院记录书写要求及格式要求

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求 (一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 (二) 在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 (三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。二、24小时内入出院记录格式 24小时内入出院记录姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名：三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:

xx-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2.择期手术。王××

出院记录持续改进记录

2015年出院记录持续改进记录为加强对出院患者的健康教育，督促我院医生为出院患者提供较详细的出院医嘱及康复指导意见，2015年我处继续对出院记录书写情况进行监督检查。根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况，我处将出院记录的书写内容，检查方式等逐步改进、细化，在全院推广，并进行专项检查，检查结果表明，经过此阶段的培训和专项检查，我院所有临床科室出院记录书写趋向正规，书写水平逐步提高，具体措施如下：一、进一步细化、规范化出院记录书写内容。 2015年，我院组织人员根据《河北省三级医院评审细则》和《河北省病历书写规范（2013年版）》并结合我院的实际情况对全院出院记录书写情况提出了新的要求。具体包括以下六方面： 1、入院情况需要有主诉，体检，有价值的辅助检查和有意义的既往史。 2、对入院诊断提出了明确的要求即由主治医师或上级医师首次查房所确诊的诊断。 3、诊疗经过需要包括诊断依据，诊断疾病的名称，重要的手术操作的内容，手术名称，方式，病理诊断，最后治疗的原则和重要治疗措施及转归。 4、出院诊断应与首页的诊断相一致。 5、出院医嘱包括出院后具体用药的名称、计量、是否随诊，是否定期复查。图1、新制定的出院记录检查表。图2、最原始出院记录检查表。

二、在全院推广和检查：制定好新的标准后，我处利用4个月的时间组织全院医生学习，深入科室培训到每一个医生，培训结束后考核。考核严格单人单桌，通过理论考试、提问、检查出院病历书写情况等方法进行督导。经过这一周期的培训、学习、考核后，全院医生对出院记录书写规范都有了明确的认识，能够按照标准执行。2015年12月份，经过前一段时间的培训、考核、学习后，我处再次对出院记录的书写情况进行了专项检查。检查采用抽查的形式，从全院所有科室中，随即抽取15个科室中的30份病历。按照最新的标准进行了检查，其中入院诊断、出院情况，两项书写较好，完成率达到了100%，而在入院情况中完成较差的有未写有意义的既往史和辅助检查，诊疗经过中完成较差的有诊疗过程不详细、未标明转归等。将2015年12月份部分检查结果与2014年12月份比较后可以看出，我院入院诊断书写的2015年较2014年有了很大进步。见下图4、5：图3、我处应用最新的检查结果图4、2015年12月份出院记录检查情况图5、2015年与2014年入院诊断书写情况对比三、所取得效果 1、医务处及全院临床科室对出院记录需要记录的内容及记录重点有了更加深入的了解。出院记录即为患者整个住院过程的集中概括，所记录的内容要求全面精炼。出院记录中出院医嘱是本次改进最大的地方所在，我院临床科室目前都能够将患者出院后所应注意事项和出院医嘱详细介绍给患者，做到治疗的延续性。

病历书写规范细则(2016年版)

邯郸市病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）邯郸市卫生计划生育委员会医政处邯郸市病案质量管理与控制中心第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的

出院记录及出院前病程记录的书写要求

XXX人民医院出院记录 (书写要求) 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。常见遗漏有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

出院记录及出院前病程记录的书写要求

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出院记录书写要求及格式

出院记录书写要求及格式一、出院记录书写要求 (一)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。 (二)出院记录要另立专页,一式两份,一份归人住院病历存档,另一份交给患者以供复诊备用。 (三)出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 1.人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。 2.诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查治疗经过:主要用药的名称、疗程、用量,实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中还存在的问题等。 3.出院情况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口愈合情况,是否留置引流管、石膏及拆线等情况。各诊断的治疗结果,转院时要注明原因。 4.出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院后需定期复查的检查项目、经治医生门诊时间;休息时限,康复指导,生活、工作中需注意的事项等。 (四)书写要认真、具体,以供患者复印、复诊或随访时使用。二、出院记录的格式出院记录姓名：人院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数: 入院情况: 入院诊断：诊疗经过：出院诊断：出院情况：出院医嘱: 医师签名：

三、出院记录示例出院记录姓名:李××入院日期:2017-11-23 8:55 性别:女出院日期:2017-11-28 10:00 年龄:45岁住院天数:5天入院情况:发现甲状腺结节5年。℃,P78次/分,R17次/分,BP110/80mmHg。颈软,无抵抗,颈动脉正常搏动,无怒张,气管居中,右叶甲状腺可触及约ⅹ大小质硬结节,无明显触痛,颈静脉回流征阴性。甲状腺彩超。示:甲状腺右叶实性结节,考虑高风险。入院诊断:1.右侧甲状腺结节 2.甲状腺癌诊疗经过:入院后完善辅助检查,于2017年11月25日在全麻下行右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术。手术顺利,术后恢复良好。术中快速病理示:右侧甲状腺滤泡性腺癌。出院诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌出院情况:声音无嘶哑,喝水无呛咳,无肢体抽搐发作,切口对合良好,无红肿。治愈出院。出院医嘱: 1.休息,避免颈部剧烈运动。 2.每2天门诊复查换药,术后6天视切口愈合情况拆线。 3.口服优甲乐100gqd,定期复查甲状腺功能,根据甲状腺功能调节用药量。王××

24小时内入出院记录书写要求及格式

24 小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求 ( 一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 ( 二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。 ( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ( 四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。二、24小时内入出院记录格式 24 小时内入出院记录姓名: 职业: 性别: 人院时间: 年龄: 出院时间: 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院医嘱: 医师签名：三、24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录姓名:李××职业:学生性别:男人院时间:

2010-03-02,15:00 年龄: 7岁出院时间:2010-03-03,13:30 主诉:右腹股沟部可复性包块5年余。入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4 ×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。入院诊断:右侧腹股沟斜疝诊疗经过:入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。出院诊断:右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。 2. 择期手术。王××

入院记录书写要求及格式

入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成一、入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈述者 (二)主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 2.主诉应围绕主要疾病描述,既要简明精练,又要能确切反映发病特点,能导出第诊断,一般不超过20个字。如“多饮、多食、多尿10年,加重2周”;“转移性右下腹痛2小时”等 3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在某些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名,如肺癌3个月,入院第3次化疗”。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如“查体发现甲状腺结节1周”;“查体发现空腹血糖升高3天”等。 4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。例如“发热3天,腹痛Ⅰ小时”。在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。 (三)现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到人院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6.与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

出院记录书写要求及格式

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24小时内入出院记录模板

24小时内入院出院记录科室：病区：床号：住院号：姓名：职业：性别：婚况：年龄：入院时间：2013-03-21，15:00民族：记录时间：2013-03-21，18:30出生地：出院时间：2013-04-11，09:00主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：主治医师：住院医师：

24小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则： ①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录； ②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。二、书写要求： 1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。 2、入院情况：①简要介绍起病情况； ②入院时症状、体征、辅助检查结果； ③有伴随症状的也应书写。 3、入院诊断：主次分明。 4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。 5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。 6、出院医嘱：①下一步治疗要求； ②出院带药及用法 ③复查及随诊情况。三、24小时入院死亡记录补充说明： 1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。 ②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。 3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与死者关系。 4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。