鼻内镜鼻窦手术技术操作规范

鼻内镜鼻窦手术技术操作规范 【适应证】 1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。 2鼻中隔偏曲。 3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。 4脑脊液鼻漏修补。 5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。 6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。 7外伤性视神经管骨折。 8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。 9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。 10蝶鞍区占位性病变。 11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。 【禁忌证】 1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。 2侵犯广泛的恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。 2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。 3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。 4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。 一、钩突切除术 钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。 【适应证】 1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。 2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。 3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。 【禁忌证】 1急性鼻炎和鼻窦炎者。 2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。 【操作方式及程序】 1仰卧位头抬高30°。 2全身麻醉或局部麻醉。 3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。 4用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。 【注意事项】 1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。 2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。 3术中出血，可用双极电凝止血。 4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。

二、筛 窦 手 术 【适应证】 1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。 2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。 3外伤性纸样板骨折。 【禁忌证】 原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。 【操作方法及程序】 手术包括根治性和功能性两种。 1全身麻醉或局部麻醉。 2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。 3先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。 4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。 5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。 【注意事项】 1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。 2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。 3勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。 4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。 5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上颌窦手术 【适应证】 1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。 2上颌窦真菌病。 3上颌窦息肉、囊肿。 4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。 【禁忌证】 病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。 【操作方法及程序】 手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。 1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。 2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。 3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。 4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。 5上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。 【注意事项】 手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。

四、蝶窦开放术 【适应证】 1蝶窦囊肿。 2蝶窦真菌病。 3慢性蝶窦炎。 4蝶窦内异物。 【禁忌证】 超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。 【操作方法及程序】 1局部麻醉或全身麻醉。 2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉。 3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。 4以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周围扩大，至能完成窦内病变清除为止。 5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。 6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。 【注意事项】 1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。 2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。

五、全组鼻窦开放术 【适应证】 1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。 2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。 【禁忌证】 1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。 2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。 【操作方法及程序】 1 从前向后法 (1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。 (2)术前准备 ①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。 ②鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。 (3)基本步骤 ①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。 以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。 用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。 持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。 用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。 ②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。 ③开放上颌窦 上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。 上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。 ④开放／切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中 鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。 ⑤开放蝶窦 经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。 经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。 ⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。 (4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四