青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(最新版)
青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（最新版）
我国成人腹股沟疝的临床诊治主要遵循《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》（以下简称《指南》）［1］。与成人腹股沟疝不同，青年腹股沟疝病人（以下简称“青年病人”）有其特殊的流行病学特点和临床特殊性，主要表现在：（1）青年病人的年龄定义存在混淆，尚无公认的适用于青年病人的年龄标准。（2）青年病人的年龄跨度和个体差异较大，同一手术治疗方案无法兼顾不同年龄段青年病人存在的临床问题。（3）青年病人具有特殊的病理生理学特点，青少年期的青年病人在发病机制上与儿童疝相似，不能简单地按照儿童疝或成人疝的治疗方式处理［2-3］。（4）青年病人的活动度大、活动性强，术后预期生存期长，须充分考虑治疗方式可能带来的远期效应，如是否需要使用植入物等问题。因此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内相关专家，在遵循《指南》的前提下，详细讨论了青年腹股沟疝临床诊治中经常面临的问题，并结合专家经验制定本共识，供临床医师参考。
1 青年的定义及年龄分层
不同国家、不同部门对青年年龄范围的定义存在差异，而不同年龄段的青年病人发生腹股沟疝后表现出的临床特点各不相同。
由于我国年龄≤14周岁的病人一般在小儿外科就诊，结合临床工作的实际情况，建议将15周岁作为青年病人的年龄起点。世界卫生组织（WHO）将中年的定义限定为45~59周岁，由于WHO的年龄分层标准应用较广泛且基本符合腹股沟疝临床特点，故建议将青年病人的年龄终点定义为44周岁［4］。
不同年龄段的青年病人发病的解剖基础不同，修补策略和治疗方案的选择也各不相同。因此，将青年病人进行年龄分层具有重要意义。15~18周岁青年病人腹股沟管由小儿型向成人型发生转变，而且我国未满18周岁被定义为未成年人，故建议将15~18周岁划分为青年病人的第1个年龄阶段，称为“青少年期青年”。由于肌纤维的发育在24岁左右达到高峰，>18~24周岁的青年病人肌纤维的发育仍处于完善增长期［5-6］。因此，将>18~24周岁划分为青年病人的第2个年龄阶段，称为“青年期青年”。>24~44周岁青年病人则被划分为第3个年龄阶段，称为“成人期青年”，这一年龄段的青年病人各系统的发育与成人相同，诊治遵循《指南》。本共识主要讨论青少年期和青年期男性病人以及所有年龄段的青年女性病人。
推荐意见1：青年病人年龄范围界定为15~44周岁。
推荐意见2：建议将青年病人年龄分层设定为青少年期（15~18周岁）、青年期（>18~24周岁）、成人期（>24~44周岁）。其中成人期青年男性病人诊治参照《指南》推荐意见执行。
2 诊断和术前检查
青年病人有其特殊之处，本共识在《指南》的基础上，重点围绕青年病人术前检查与生殖功能评价方面进行论述。 尽管青年男性病人易合并隐睾、睾丸下降不全、鞘膜积液等先天性疾病，但术前通过细致的查体基本可以明确诊断这些并存疾病，很少需要辅助影像学检查［7］。然而，对于青年女性病人有时仅通过查体很难与子宫圆韧带囊肿相鉴别［8］。尤其是妊娠期女性病人，其腹股沟斜疝易与子宫圆韧带静脉曲张混淆，查体时仅在质感上有所区别，而采用多普勒超声检查易于鉴别诊断。因此，青年病人腹股沟疝的诊断应遵循《指南》，依据病史、症状和体格检查即可明确诊断，其中体格检查价值最大；而对于青年女性病人，在腹股沟疝不易与子宫圆韧带囊肿等鉴别时，可行超声等影像学检查。尽管对于术前诊断困难的病例行超声等影像学检查具有重要意义，但大部分专家不推荐对所有青年病人术前常规行超声检查。
在实际临床工作中，部分医生认为，青年男性病人术前常规行生殖功能检查可避免术后因不育问题引起的纠纷。然而，造成男性不育的主要因素为泌尿生殖系统疾病［9］。尽管腹股沟疝可导致精索静脉曲张进而影响精子质量，但尚无足够证据表明腹股沟疝是引起不育的直接原因［10-11］。术前评估生殖功能对腹股沟疝的诊断和治疗无特殊意义，而且生殖功能的评估涉及病人隐私，术前无必要常规进行。
推荐意见3：青年病人的诊断应遵循《指南》，依据病史、症状和体格检查即可基本明确诊断。不建议术前对所有青年病人常规行超声等影像学检查。对于不易与子宫圆韧带囊肿鉴别的青年女性病人，术前可行超声等影像学检查明确诊断；对于妊娠期病人，应将多普勒超声作为常规检查。
推荐意见4：对于青年病人，术前无必要常规行生殖功能检查。
3 青年病人手术方式的选择
对于手术方式的选择，临床医生关注的焦点多为手术入路、补片选择、以及选择开放或腹腔镜修补等问题。专家讨论认为，对于青年病人，各种修补术式均可被采用，而根据病人具体情况合理地选择修补策略才是关键。
腹股沟疝修补术的治疗策略可概括为以下3种情况：一是针对内环口的修补，包括疝囊高位结扎手术和内环成型手术。这种修补策略除了作为急诊手术的姑息处理方法之外，主要应用于儿童腹股沟疝的治疗。因为儿童腹股沟管短而直，腹股沟区不具备外科修补的解剖学基础，因而行疝囊高位结扎即可解决问题［12-14］。临床上部分青少年期青年身体尚未发育成熟，腹股沟管结构仍在发育阶段，对于此部分青年病人可采用针对内环口的修补策略［15］。二是针对腹股沟管的修补，包括各种传统的组织修补手术、应用补片无张力疝修补手术（Lichtenstein手术）和疝环充填式无张力疝修补手术（Rutkow、Millikan手术）等。此修补策略在青年病人中应用最多。三是针对肌耻骨孔的修补，包括开放腹膜前间隙修补术（如Kugel、 Gilbert手术）和除腹腔镜单纯疝环缝合手术以外的腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR），如经腹腹膜前修补术（trans abdominal pre-peritoneal，TAPP）和全腹膜外修补术（totally extra peritoneal，TEP）。其强调补片对整个肌耻骨孔的覆盖，理论上，其复发的风险最低，所以近年来在我国疝外科得到迅速发展。但此修补策略更适合由于腹横筋膜和腹膜外筋膜薄弱而发生腹股沟疝的老年病人，对于青年病人是否常规进行针对肌耻骨孔的修补，仍有争议。
单纯组织修补术不仅能够加强腹股沟管后壁，还可针对肌耻骨孔进行修补。单纯组织修补不等同于张力修补，也有低张力、无张力等修补方式，其优点是无需放置异物，减少了因补片带来的相关风险，缺点是术后早期疼痛明显，复发率高于使用人工材料修补。使用人工材料修补的优点是术后复发率降低，合成补片的缺点是在体内不易降解，影响局部组织生长、延伸。
青少年期和青年期青年病人由于仍存在身体发育，放置合成补片可能影响局部组织进一步生长、延伸。因此，对于青少年期青年病人，因身体仍处于发育阶段，应慎重使用合成补片。对于因缺损较大等原因考虑单纯组织修补术后复发风险高的青少年期和青年期青年病人，建议使用生物补片修补，推荐利用生物材料行腹股沟疝后壁加强重建（technique of
abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB），其本质是开放手术使用生物补片联合“低张力”组织修补理念［16］。生物补片诱导内源性组织再生，组织愈合后无瘢痕，无异物存留，尤其推荐用于青少年期青年病人。但须注意，腹腔镜疝修补术中须谨慎使用生物补片 ［2，7］。对于身体发育成熟的青年病人，可使用轻量型高网孔率补片或生物补片。
开放手术可行疝囊高位结扎术、加强腹股沟管后壁的修补术和加强肌耻骨孔的修补术。腹腔镜手术可行疝囊高位结扎和加强肌耻骨孔的修补术。对青年病人行开放手术的优势在于既可以选择加强腹股沟管后壁的修补术，又可选择行张力、低张力、无张力等多种修补方式，缺点是术后疼痛明显，恢复相对缓慢。青年病人行腹腔镜手术的优势在于术后早期疼痛轻，恢复快，切口和补片感染的发生率可能略低；缺点在于游离范围相对较大，而且主要依赖于材料进行修补。对于开放手术还是腹腔镜手术更适合青年病人的问题，尚未得出一致结论，部分专家认为LIHR对于青年病人可能是更合理的选择［7］。
青年病人对生育的要求高，尽管目前尚不明确手术方式以及人工材料的应用是否与术后不育有关，但研究已发现，不规范的术中操作引起的输精管、精索血管损伤是导致术后生殖功能异常的主要原因［17-21］。青年病人术后预期生存时间长，如果使用人工材料修补，不同的修补材料对术后输精管成角、扭曲、畸形、梗阻等的影响尚不明确。从对青年病人生殖功能保护的角度考虑，Lichtenstein手术采用的补片对输精管影响最少，应为首选，须慎用网塞修补以及选择重量型合成补片。
推荐意见5：对于青年病人，手术应该遵循个体化的原则，选择合适的修补策略。对于尚处于身体发育期的青少年期青年，可采取内环口修补策略。对于腹股沟管结构已经成型的青少年期青年，以及青年期青年和成人期青年，可采用针对腹股沟管修补和针对肌耻骨孔修补的策略。不建议对所有青年病人常规行针对肌耻骨孔的修补手术。
推荐意见6：组织修补与无张力修补各有优势，建议根据病情、年龄等因素个体化选择。对于缺损较大，单纯组织修补术后复发风险高的青少年期和青年期青年病人，建议行tARB。 推荐意见7：开放手术与腹腔镜手术各有优势，应依据病人情况及术者习惯选择术式。
推荐意见8：对于生殖功能保护，重点应强调术中对输精管及精索血管的规范操作，推荐选择Lichtenstein手术和TAPP，可以选择生物补片和轻量型高网孔率补片，应慎重选择重量型合成补片。
4 青年病人的术后管理
2018年《国际腹股沟疝指南》对包括腹股沟疝注册登记、研究质量评价、并发症观察等作出了详细推荐［20］。由于青年病人具有活动度大和活动性强、对疼痛敏感、术后预期生存时间长、恢复日常学习工作生活状态的要求相对较高等特点，术后管理有其特殊性。
2018年《国际腹股沟疝指南》对病人术后活动和运动的指导做出了强烈推荐。对于非复杂性腹股沟疝病人，术后无须限制身体活动，在术后3~5 d或术后感觉没有不适时即可尽快从事正常活动，不会增加疝复发以及其他并发症的风险［21］。我国临床实践中，部分医生经常建议腹股沟疝病人在术后休息1~2周，3个月内避免剧烈活动及重体力劳动。但这些建议缺乏循证医学的证据支持。由于青年病人恢复日常学习工作生活状态的要求相对较高，大部分专家推荐青年病人术后应尽量缩短恢复期，尽快回归到术前的学习工作生活状态。
对于青年腹股沟疝病人，高质量的治疗应包括术后随访和术后并发症的高质量管理。此外，由于青年病人术后生存时间长，只有通过长期随访才可能获得有关疝修补术后的远期效果（如复发率、慢性疼痛等）以及修补材料植入体内的长期并发症（如补片断裂、补片对器官的侵蚀、补片迟发感染等）的临床数据。相比于成年和老年病人，青年病人应接受更长时间的随访（数年甚至数十年），而如此长时间的随访，很难依靠专科医生自发完成，只有建立区域的疝病诊治质量控制体系，并在此基础上建立区域的、甚至国家级的疝病注册登记系统，才有可能做好术后长期随访和数据管理工作［22］。
改进式无异物术式治疗小儿斜疝127例报告
临床．与实践Ｌｉｎｃｈｕａｎｇｙｕｓｈｉｊｉａｎ 《中外医学研究》第１０卷第９期（总第１６１期）２ｏ１２年３月
改进式无异物术式治疗小儿斜疝１ ２７例报告
蔚玉明④ 王军 李东田①
【摘要】目的：探索更合理的小儿腹股沟斜疝术式。方法：经内环无异物术式治疗，Ｊ Ｌ腹股沟斜疝１２７例（改进组），与常规经外环术式１２４例（经 外环组）比较。结果：随访６个月以上，改进组术后患侧睾丸肿胀、切口疼痛发生率、术后复发率及切Ｅｌ欠佳率均少于经外环组。结论：经内环无异物
改进术式较现代流行的经外环术式更合理。
【关键词】４，ＪＬ腹股沟斜疝； 内环无异物术式； 外环术式
中图分类号Ｒ６５６．２ 文献标识码Ａ 文章编号１６７４—６８０５（２０１２）０９—００２４—０２
小儿腹股沟斜疝是４＇ＪＬ＃Ｆ科常见病及多发病，随着小儿年龄 增长，疝囊进一步增大，加重腹股沟管损害，对患儿造成更大伤害，
所以，４＇ＪＬ腹股沟斜疝应及早手术，经丝线高位结扎疝囊已成为
普遍接受的首选手术，自２００６年３月后笔者对６岁及以下小儿 充分施行改进的术式，将现行的丝线缝合改为可吸收线缝合，现
行的经外环途径改为经内环途径，行小儿腹股沟斜疝手术共１２７
例，并与常规经外环途径１２４例比较，结果改进术式不仅无异 物、瘢痕，而且手术损伤小、术后切口疼痛轻、恢复陕、复发率低，
疗效满意。
１资料与方法 １．１一般资料
选取２００６年３月后行小儿腹股沟斜疝手术患者１２７例，为
改进组，男１１５例，女１２例。选取行常规外环途径手术患者１２４
例，为经外环组，男１１３例，女ｌ１例。两组患者年龄均１－６岁。 两组患者年龄、性别、病情程度方面比较差异无统计学意义。
１．２手术方法
两组均用氯胺酮静脉麻醉，改进组取经内环投影即髂前上 棘与耻骨结节连线中点上方最下方腹横纹切口，切开皮肤及皮下
组织，顺肌纤维方向分开腹外斜肌腱膜并将其下叶向下拉开清
楚显露内环处腹股沟韧带，在此处随睾丸牵动而移动的即为提睾 肌，分开提睾肌后即找到灰白囊性组织即疝囊，切开疝囊，还纳
中国防治恶性高热专家共识(2020版)
中国防治恶性高热专家共识(2020版)
恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是一种以常染色体显性遗传为主要遗传方式的临床综合征，其典型临床表现多发生于应用挥发性吸入麻醉药，如氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和(或)去极化神经肌肉阻滞药琥珀酰胆碱之后。据文献报道，高强度训练等非药物因素也可诱发MH。临床上爆发型MH患者表现为核心体温急剧升高和重度酸中毒，其机制是骨骼肌细胞内Ca2+水平调节的迅速失衡和随之产生的持续性骨骼肌代谢亢进，可进一步发展为横纹肌溶解。MH具有罕见、起病急、病情进展迅速、病死率高等特点，在国际上受到高度重视，在欧洲、美国、日本等多个国家均已成立MH研究中心，建立热线电话，出台相关专家共识和指南并定期进行更新。
一、流行病学
MH的流行病学资料有限，主要原因包括：难以实施大规模的MH诊断试验；MH易感者接触诱发因素有时并无典型的临床表现；单纯依靠临床表现诊断MH仍有争议；流行病学统计时未能纳入所有MH病例等。
据国外文献报道，全身麻醉下儿童MH的发病率(1/15 000)高于成人(1/50
000)，男性多于女性；MH多发生于合并先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等的患者 。二十世纪六十年代MH病死率高达90%，随着对MH研究不断深入、诊断治疗水平不断提高、以及针对性治疗药物的普及，目前发达国家已将MH病死率控制在10%以下。多年来，我国一直有MH病例的散发报道，但尚缺乏流行病学系统研究。据不完全统计，我国MH病死率高达73.5%。
二、发病机制
MH是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高，引起骨骼肌强直收缩、产热增加等高代谢表现，进而发展为多器官功能障碍甚至衰竭。MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。但因其骨骼肌细胞内肌浆网膜上的RYR1存在异常，在触发因素(主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放异常增加而不能有效再摄取，导致肌浆内钙离子浓度持续增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，其结果为：(1)产热增加导致核心体温急剧增加，CO2生成急剧增加导致呼吸性酸中毒；(2)高代谢状态增加机体氧耗，导致缺氧和代谢性酸中毒；(3)骨骼肌缺血缺氧损伤，发生横纹肌溶解，导致细胞内钾离子和肌红蛋白等释放，高血钾可诱发心律失常，肌红蛋白堵塞肾小管可导致肾功能损害；(4)骨骼肌细胞坏死可诱发机体严重炎症反应，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血，多器官功能衰竭。
日间手术麻醉专家共识
日间手术麻醉专家共识
中华医学会麻醉学分会
【期刊名称】《临床麻醉学杂志》
【年(卷),期】2016(32)10
【摘 要】日间手术（Ambulatory Surgery/Day Surgery）的概念最早由英格兰的Nicoll医师提出,随着国际日间手术协会（The International Association of
Ambulatory Surgery,IAAS）成立,日间手术已发展成为一种较成熟的手术管理模式。
【总页数】6页(P1017-1022)
【作 者】中华医学会麻醉学分会
【作者单位】中华医学会麻醉学分会
【正文语种】中 文
【相关文献】
1.腹股沟疝日间手术规范化流程专家共识(2019版) [J], 中国日间手术合作联盟;中华疝和腹壁外科杂志（电子版）编委会;中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会;中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组;全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会
2.成人日间手术加速康复外科麻醉管理专家共识 [J],
3.痔诊疗日间手术专家共识(2020年版) [J], 陈希琳;李恒爽;李进军;林林;孟庆成;荣文舟;任毅;孙亚玲;谭嗣伟;王晓锋;王霆;陈朝文;王正亮;王万民;杨波;杨士斌;朱慧卿;张书信;张树荣;张淑伶;张卫国;邹贤军;段宏岩;赵燕;冯六泉;姜国丹;贾山;康春博;李东冰;李建平 4.关节镜日间手术临床实践专家共识 [J], 国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅);中华医学会运动医疗分会
5.机器人胸外科日间手术临床实践专家共识 [J], 国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅);"机器人胸外科日间手术临床实践专家共识"编写组
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疝和腹壁外科领域的发展状况和面临挑战
疝和腹壁外科领域的发展状况和面临挑战
唐健雄
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2017(030)003
【总页数】4页(P155-158)
【作 者】唐健雄
【作者单位】200040 上海,复旦大学附属华东医院普外科
【正文语种】中 文
【中图分类】R656.2
疝和腹壁外科在我国快速发展已经有20年了，在这20年里我国的外科医生对“疝”的概念有了全新的认识，同时在整个大普外科领域逐步建立了疝病专科的意识。当今无论是国际和国内均已把“疝”看成是一个全身性的疾病，而不是单纯的人体某个部位的异常表现。因此，国际共识已把“疝”称为“疝病(Herniology)”[1]。所以对于疝病已经在基础研究、建立疾病诊疗指南、手术方法、材料学进展、数据的积累与统计、质量控制和最后的结果等方面有了一个完整的系统。我国在这些方面已经做了许多有益的工作，在国际该领域也建立了自己的地位。以下就这几个方面进行回顾。
一、基础研究
目前对疝病的基础研究包括流行病学、解剖学、遗传学和病因学等。普遍认为腹股沟疝并非简单的由腹横筋膜缺陷引起，而是全身代谢性疾病和结缔组织疾病的局部表现，同时认为很可能是一个遗传学的结果。当然还有其他原因的存在，如解剖结构的异常；胶原结构的变异或代谢紊乱；环境因素(吸烟与重体力劳动)等[1]。但这些还不能解释每一个病人的发病原因。举例说明：有学者提出，腹股沟斜疝的诱发原因是精索脂肪瘤突出导致出现了一个潜在空间，这与腹股沟疝手术中观察到腹股沟斜疝通常伴随精索脂肪瘤是非常相似的。就是这样一个常见而细微的现象应该引起我们外科医生的重视，我们应该去深入思考这个问题，并设计实验去论证它。
的确，在病因学方面，还有很多的未知，值得我们去探索。当今的外科医生普遍重视治疗，追求手术技巧的完美，而对疾病的基础研究却存在忽视，这就使得在治疗手段方面很难取得突破性进展，也就只能跟着国外的先进技术学习。因此，做好疝病的基础研究和流行病学工作是提升我国在疝病领域国际地位的关键一环，而这一点我们国家还是相对落后的，虽然国内已经有少数疝中心在积极做这方面的工作，但却远远不够，特别是与我国名列世界第一的腹股沟疝手术量相比，病因学、流行病学等方面的基础研究的比例相差甚远。因此重视基础研究，可以加强我国外科医生对疝病的理解，希望我们能够提出疝病全新的观点、或创新概念，使我国在疝病的基础研究上像手术一样达到国际先进水平。
成人股骨头坏死临床诊疗指南
成人股骨头坏死临床诊疗指南
股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。
一、概述
（一）定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髓关节疼痛及功能障碍的疾病。
（二）流行病学：我国股骨头坏死的患病率为平原农民IL76/万，城市居民9.57/万，工人7.92/万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.531万。
（三）病因及高危人群：股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、虢臼骨折、能关节脱位、髓部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）；非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性等。吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。
二、诊断标准
参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。
（一）临床特点：多以髓部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，靛关节内旋活动受限。常有髓部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。
（二）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为Tlwl局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。
（三）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位,通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。
（四）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。
（五）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描（PET）可能比MRl和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。
2019年老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(完整版)
2019年老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版）
腹股沟疝是常见病、多发病，以老年腹股沟疝病人为主要患病群体。老年病人由于衰老、并存疾病、衰弱等多方面因素，围手术期发生不良事件的风险显著增加［1］，需要额外关注。中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内部分相关专业专家，在《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》基础上（以下简称《指南》），针对老年病人诊治中的特殊问题，从老年的定义及年龄分层、诊断及术前准备、麻醉方法及选择、治疗方法及选择、术后早期管理及术后并发症防治6个方面，经过反复讨论修订，形成以下19个问题及推荐方案，供临床医师参考。
1 老年的定义及年龄分层
老年病人由于生理储备下降及抗应激能力减退，外界较小刺激即可引起临床事件的发生。虽然年龄不是评估手术风险的最重要的标准，但腹股沟疝疾病本身的特点与年龄关系十分密切。因此，临床工作需要清晰地定义老年标准。而且，设定年龄分层对于临床诊断和治疗十分必要。
问题1：老年的定义，60岁或65岁
关于老年的定义国内外有一定差异，不同的国家、地区、机构对老年的定义并不相同。联合国世界卫生组织（WHO）的定义为60岁或65岁［2］。国际上对老年的界定是以10年或15年的余寿作为标准，通常采用平均寿命减去15年［3］。作为发展中国家，我国对于老年有符合自身国情的定义。参照国际标准，2015年我国人口的平均预期寿命为76.3岁［4］，老年标准为平均寿命减去15年，应为60~61岁。因此，根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》文件所规定我国退休年龄为60岁，以及参照国际标准平均寿命减去15年，本共识专家最终确定60岁为老年的界定标准。
推荐：我国老年的界定标准为60岁。
问题2：老年病人年龄分层的设定
老年年龄分层同定义一样，国内外存在一定差异，WHO分层为早老年（65~74岁）、老年（>74~84岁）和老老年（>84岁）3个阶段［5］，中华医学会老年医学分会建议分层为：老年（>66岁）、初老期（67~72岁）、中老期（73~84岁）、年老期（>84岁）［6］。对于年龄分层，争议较大，以上分层标准主要参照社会经济学因素，针对全部老年人群，部分专家建议应从腹股沟疝疾病特点制定分层标准。腹股沟疝有其自身的流行病学及临床特点，其发病率随年龄增长而升高［7］。我国一项流行病学调查显示，>60岁老年人的患病率达到1.13%［8］。有研究报告指出，75岁左右男性直疝病人的手术率达到峰值［9-10］，且＞75岁是术后感染（切口及泌尿系统感染等）风险增高的危险因素［11］。然而，腹股沟疝具体年龄分层标准仍需要更多的大样本临床数据支持。WHO的年龄分层标准目前应用较为广泛，且基本符合以上腹股沟疝临床特点。
手术治疗腹股沟疝气患者的临床疗效研究
１４２・临床研究・
１２／Ｊ￣时一次，连用７ｄ。其他治疗同对照组。对并所有血脂不达标患者
予以降脂治疗。
１．３观察项目 两组用药前均行的检查：①平扫脑ＣＴ或ＭＲＩ；②血糖、肝肾
功能和电解质；③心电图；④血常规（包括血小板计数）；⑤凝血酶 原时间（ＰＴ）、国际标准化比率（ＩＮＲ）和活化部分凝血酶时间
（ＡＰＴＴ）。疗程结束后复查上述试验指标。 １．４疗效评定
基本治愈：治疗３ｄ内ＴＩＡ得到控制；有效：发作在３～７ｄ得到控 制；无效：治疗７ｄ内未控制发作；恶化：发展为脑梗死。
２结果 ２．１治疗结果
５６例患者均完成７ｄ治疗疗程。治疗组基本治愈１７例，有效６例，无
效３例，恶化２例。总有效率８２．１４％。对照组基本治愈１Ｏ例，有效５例， 无效８例，恶化５例。总有效率５３．５７％。两组对比差异有显著意义。
２．２不良反应
治疗组有５例出现注射部位皮下出血，未予治疗自愈；１例上消化 道出血，经抑制胃酸分泌治疗后治愈。无泌尿系统及颅内出血。对照 组无出血。
２．３两组用药前后ＰＴ、ＡＰＴＴ、ＩＮＲ、血糖、血脂、肝‘肾功能及血小板 计数均无明显改变。 ３讨论
有关ＴＩＡ病因及发病机制很多，微栓子学说为重要的病因。来源
于颈部及颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块脱落， Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３圈衄
随血流流人脑中，引起颅内供血动脉闭塞，产生临床症状，当微栓子 崩解或向血流远端移动，局部血流恢复，症状便消失口］。ＴＩＡ行抗凝治
疗可以阻止血小板、纤维蛋白等成分在动脉粥样硬化斑块破裂处形成 微血栓，也有利于创面愈合，起到预防脑梗死作用 】。本组观察显示
低分子肝素钙对频发ＴＩＡ疗效显著。其可以防止ＴＩＡ频繁发作及防止血
栓形成，且不易致出血倾向。
在《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版》中未推荐使用１３ 服抗凝药及常规使用静脉抗凝剂治疗，但早期、短时间内应用皮下
注射低分子肝素钙可能会减少ＴＩＡ患者卒中发生风险。对卒中治疗而 言，（（２０１０年中国急性缺血性卒中诊治指南》指出：抗凝治疗能降低
腹直肌鞘阻滞中国专家共识
腹直肌鞘阻滞中国专家共识
神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。本专家共识介绍了腹直肌鞘阻滞的相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症以及临床应用等，供指导临床应用。
概述
腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。
1899 年，Schleich 首次将其应用于松弛成年人前腹壁，但这项技术并未受到重视，临床应用也较少。
1988 年，Smith 等发表的文章应用这项技术为诊断性腹腔检查术镜提供术中及术后镇痛，结果显示，RSB 组显著减少了术后疼痛，满足了至少 10 h 的镇痛需求。
1996 年，Ferguson 等将RSB 其用于小儿脐疝修补术镇痛，取得了良好的效果。受制于如何避免腹腔穿刺的技术难题，这项技术难以在临床普遍开展。
2006 年，Willschke 等率先提出在超声引导下行 RSB，取得了良好的效果，使这项技术重新焕发生机。
2009 年，Dolan 等做了由实习麻醉科医师使用阻力消失法或超声引导的 RSB准确性对比的研究。结果显示在首次注射时，89%的患者在超声引导下成功注射了局麻药，而在阻力消失组中，仅 45% 的腹部穿刺正确注射局麻药。
这些发现证实了 RSB 使用超声引导的价值。此后多项研究显示超声引导下 RSB 可以明显减少阿片类药物的使用，减少恶心、肠梗阻和嗜睡；下肢没有运动障碍，患者可及早下地活动；有助于尽早拔除导尿管，并且易于操作，安全性高，并发症少。
2017 年，Miyazaki 等报道了一种新型的技术，腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的 4个部位（双侧脐上下各 3 cm）注射局麻药，使用 22 G 针头分次注射 10 ml 0.25% 左旋布比卡因（总计 40 ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为 RSB 提供了一个新的思路。
平片无张力修补术治疗腹股沟疝临床体会
中外医学研究 ２０１０年１０月 第８卷第２３期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡ１ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ≯≯蠢 叠≯≯毒≤曩 ０＿ ≯≯０＿曩ｌ０ｔ ≯≯曩 。 。≯０≯。＿≯。≯≯≯≯＿。＿∥磐 Ｅ
组织（如肝脏、肌肉、脂肪）的胰岛素抵抗状态 Ｊ。二甲双胍主 要通过减少肝糖输出，降低小肠内葡萄糖的吸收，增强胰岛素对 外周组织葡萄糖的摄取、转运和利用，抑制脂肪分解，增加葡萄糖
氧化及肠道对葡萄糖的利用，延缓肠道对葡萄糖的吸收，从而降 低胰岛素抵抗改善糖代谢，降低空腹血糖和餐后血糖 ，因此二 者结合具有相辅相成的效果。 本实验观察到２型糖尿病患者在应用复合制剂１２周后空腹 血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均明显降低，对血尿常规、肝肾功 能及血脂无影响，而且患者依从性较好。一种降糖药物能发挥好 的降糖效果，除了和治疗药物的种类剂量有关外，患者服药依从 性也至关重要。而决定依性性好坏的２个关键因素就是服药的 方便性与药物的安全性。复方制剂减少服用药物的数量，提高了 患者的依从性。国外有研究结果也证实了该方法的优越性，格列 毗嗪和盐酸二甲双胍的复方制剂比格列吡嗪和盐酸二甲双胍单 纯使用更能明显降低糖化血红蛋白水平，其重要原因就是复方制 剂比单药服用的依从性更好 Ｊ。
综上所述，二甲双胍格列吡嗪片是一种安全性较好的药物， 服药依从性强，易被患者接受，总的不良事件发生率低。该复合 制剂值得在临床上推广。 参考文献 ［１］Ｗｅｎｙｉｎｇ Ｙａｎｇ，Ｍ，Ｄ，Ｊｕｍｉｎｇ Ｌｕ，Ｍ．Ｄ ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ Ｄｉ一
平片无 ａｂｅｔｅｓ ａｍｏｎｇ Ｍｅｎ ａｎｄ Ｗｏｍｅｎ ｉｎ Ｃｈｉｎａ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０１０，
３６２：１０９０—１０１． ［２］Ｏｈｋａｂｏ．Ｋｉｓｈｉｋａｗａ Ｈ，Ａｒａｋｉ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ
ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｄｅｔｉｃ ｍｉｅｒｏｒａｓｃｕｌａｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎ——ｉｎｓｕｌｉｎ——ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｄｉａｄｅｔｅｓ ｗｅｌｌｐ－ ｔｕｓ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ６一ｙｅａｒ ｓｔｕｄｙ．Ｄｉａｅｔｅｓ Ｒｅｓ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｅ，１９９５，２８：１０３—１１７． 『３１杨文英．磺脲类药物应用的专家共识．国外医学内分泌学分
2024儿童雄激素不敏感综合征诊断和治疗专家共识(全文)
2024儿童雄激素不敏感综合征诊断和治疗专家共识（全文）
摘要
雄激素不敏感综合征（AIS）是46，XY性发育异常疾病常见病因之一，根据雄激素受体功能的缺陷程度可分为完全型、部分型及轻微型。儿童AIS的内分泌学特征为持续性雄激素抵抗，其临床管理的核心在于性别认同，改善青春期性发育特征。现以国内外研究为基础，结合国内专家的临床诊疗经验，在AIS的遗传学分子机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、抚养性别评估、肿瘤风险、内分泌激素及外科手术治疗时机、长期预后等方面形成系统、全面的诊断和治疗专家共识，为儿科医师提供规范的临床诊治指导。
雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）是由于雄激素受体（androgen receptor，AR）基因变异导致雄激素受体功能缺陷，虽然雄激素合成正常，但靶器官对雄激素作用无应答（抵抗）或应答不足，从而出现不同程度男性化不全。该病为一种X连锁隐性遗传病，属于46，XY 性腺发育异常疾病（disorders of sex development，DSD）常见的类型之一［1］。AIS临床表型依赖于雄激素受体功能缺陷程度，分为3种类型：完全型AIS（complete AIS，CAIS）、部分型AIS（partial
AIS，PAIS）和轻微型AIS（mild AIS，MAIS）。国外报道CAIS发病率为1/99 000~1/20 400［2］，PAIS发病率为1/130 000［3, 4］。国内报道AIS发病率仅次于5α还原酶缺乏症［5］。AIS在抚养性别的共同决策、性腺处理及切除时机的选择、肿瘤风险的监测以及性激素的合理替代等方面尚缺乏共识，需要发挥多学科合作，是儿童内分泌科医生面临的重大挑战。现为提高AIS诊疗水平，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中华儿科杂志编辑委员会、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心组织相关专家，经过多次研讨会，历时1年余，制订儿童AIS诊断和治疗专家共识（以下简称本共识）。