普通麻醉术前访视记录(三甲医院评审)
麻醉术前访视单
古城镇中心卫生院
麻醉术前访视单
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号
临床诊断：拟行手术方式：
一、拟行麻醉方式：
椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉
神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他
全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉
二、麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号)
1.控制性低血压人工降温
2.中心静脉穿刺置管
3.动脉穿刺置管
三、一般情况：
基本生命体征：Bp / mmHg P次/分R次/分
依赖性药物用药史□：1.无 2.有药物过敏史□：1.无 2.有
四、体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有
颈椎活动情况□：1.正常 2.异常
张口困难□： 1.无 2.有
张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指
松牙、假牙□： 1.无 2.有
呼吸困难□： 1.无 2.有
五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级
六、病人重要器官功能、疾病情况：
心血管系统：心脏功能级
高血压病□：1.无 2.有
冠心病□： 1.无 2.有
心电图□： 1.正常 2.异常
呼吸系统：肺功能□：1.正常 2.异常
肺部疾病□： 1.无 2.有
内分泌系统疾病□： 1.无 2.有
神经系统疾病□： 1.无 2.有
胸片□： 1.正常 2.异常
七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他
八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级
4.Ⅳ级
5.Ⅴ级
6.Ⅵ级
麻醉医师签名：
年月日时分。
术前访视记录单
xxxxxx人民医院麻醉术前访视记录 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 病历号 术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估 病史： 药物过敏史□：1.无 2.有 长期服药史□：1.无 2.有 依赖性药物用药史□：1.无 2.有 手术麻醉史□：1.无 2.有 心血管系统： 心功能 级 高血压病□： 1.无 2.有 冠心病□： 1.无 2.有 心电图□： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能□： 1.正常 2.异常 肺部疾病□： 1.无 2.有 内分泌系统疾病□： 1.无 2.有 神经系统疾病□： 1.无 2.有 胸片□： 1.正常 2.异常 肝功能□： 1.正常 2.异常 肾功能□： 1.正常 2.异常 电解质□： 1.正常 2.异常 患者基本情况：Bp mmHg P 次/分 R 次/分 体格检查：身体畸形□： 1.无 2.有 颈椎活动情况□：1.正常 2.异常 张口困难□： 1.无 2.有 张口度□： 1.一指 2.二指 3.三指 松牙、假牙□： 1.无 2.有 呼吸困难□： 1.无 2.有 其他辅助检查情况（异常如实填写）：
麻醉评估 麻醉前评估分级为 级，分级依据： 1.病人体格情况（ASA）分级□:Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 2.手术分级为 级 。 3.患者年龄 。 手术麻醉风险评估：□类 一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类: 风险较大 四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、濒临死亡、异常危险 气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 拟行麻醉方式： 椎管内麻醉：□ 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无 2.有） 神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他 全身麻醉□：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉 麻醉辅助措施□：1.无 2.有 (填写数字编号) 麻醉辅助具体措施□1.气管内插管 2.中心静脉穿刺置管 3动脉穿刺置管 4控制性降压，降温 5蛛网膜下腔穿刺 麻醉监测：无创血压监测,心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量 、有创血压检测、中心静脉检测、血气分析 术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他
医院麻醉术前术后访视记录单精选版
医院麻醉术前术后访视记录单Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】遵义市中医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术前诊断拟行手术拟施行麻醉方式:全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施有创监测并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□脑出血□癫痫□药物过敏□药物成瘾□其他既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□一般情况与体格检查神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□心脏检查：正常□/异常□肺部检查：正常□/异常□脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□心脏：胸片：正常□/异常□ECG：正常□/异常□其他肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□血气分析: 正常□/异常□肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他麻醉风险评估结论1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/ Ⅴ□/ E□级2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：4．术前麻醉医嘱：5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉医师签名日期年月日注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历遵义市中医院麻醉术后访视记录单姓名性别年龄科室床位住院号术后诊断已施手术麻醉方式神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；特殊主诉：心肺检查：正常□/异常□呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；肢体感觉/活动：正常□/异常□肌力、肌张力：正常□/异常□脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□2、医嘱/处理意见：有□/无□麻醉医师签名日期年月日时注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历。
麻醉科术前访视和术后随访记录单
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
其他：
特殊情况
□无特殊
□有：
麻醉医师签名
年月日
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④ห้องสมุดไป่ตู้他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；
7.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；
8.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访
医院麻醉术前术后访视记录单
日期年பைடு நூலகம்日
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄
住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；
特殊主诉：
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄体重kg身高cm
住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T℃P次/分R次/分BPmmHg,。
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
麻醉术前访视及风险评估记录单.docx
成都锦一医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单姓名：性别：（男/女）年龄：岁科室：床号：住一般院号：情况简要病史术前诊断：拟行手术：既往史：□无□高血压□脑血管意外□冠心病□哮喘□慢支炎□肝炎□肾病□出血性疾病□过敏性疾病□糖尿病□其他过敏史：□有□无手术麻醉史：□有□无是否怀孕：□是□否输血史：□有□无是否月经期：□是□否个人史：□烟□酒其他____________治疗用药史：□抗凝药□降压药□β -阻滞剂□皮质激素□洋地黄□降糖药其他 _________一般状况 : □差□尚可□一般□好身高：cm体重：kgBp mmHg PR次/分RR次 /分T℃头颈部：□ 无异常□疤痕□颈短□颈部肿块□后仰困难体cm；牙齿：□ 正常□松动 ( ) □假牙 ( ) □缺牙 ( )口腔：张口Mallampati评级□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ；甲颏距离：□ ﹤6cm □正常相关病史：□有□无□颌面部损伤□气管压迫移位□睡眠呼吸暂停综合症□肢端肥大□先天畸形□风湿性关节炎□其他检胸:□正常□桶状胸□佝偻胸腹: 一般□大腹□蛙状脊柱 : □正常□侧弯□强直□驼背□其他心肺听诊 : □正常□杂音□呼吸音粗□干啰音□湿啰音□痰鸣音□哮鸣音□其他精神行为 : □正常□嗜睡□昏迷□烦躁□谵妄□认知障碍屏气试验 : □＞30 秒□＜20秒;肌力肌感觉：□上肢□下肢□无异常□左感觉异常□右感觉异常□左肌力减□右肌力减退血Rt: RBC:______×109/L ； Hb_______g/L ； Hct______%；PLT:______× 109/L ；WBC×109/L血型：□ A □B □AB □O □Rh 凝血检查 : □正常□异常血糖值：（）mmol/L 实血 K+（）mmol/L验肝功：□正常□异常肾功□正常□异常电解质□正常□异常尿 Rt□正常□室异常大便 Rt □正常□异常ECG□正常□异常 X-ray □正常□异常□甲肝 ( ) □乙肝 ( )□丙肝 ( )□抗 HIV( )□梅毒 ( )其他检查：ASA 分级 :□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□ Ⅳ评□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ高血压分期：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □血压正常估难气道：□无□可疑□有□Ⅴ肺功能 :心功能分级□正常□异常:□Ⅰ□Ⅱ预测有无困计麻醉方式:划麻醉适应症：经过评估□无□有相对麻醉禁忌□无□有绝对麻醉禁忌其□无□有他麻醉注意问题：□维持呼吸□循环稳定□发现问题□及时处理□ 其他麻醉医嘱：麻醉前常规准备禁饮h禁食h术前用药 :其他 :日期：麻醉师：附件（背面）：ASA分级1正常健康2轻度系统性疾病3严重系统性疾病，日常活动受限但不丧失工作能力4严重的系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁5不论手术与否，生命难以维持 24 小时的频死病人*如系急症，在每级数字前加注“急症”或“ E”高血压分期第一期：血压达到确诊高血压的水平，但无器官损害，临床上无心、脑、肾受损的表现第二期：高血压并有器官损害，但有功能代偿能力，临床上有下列表现之一者： 1）体检、 X线、心电图或超声心动图检查见有左心室肥厚；2）眼底动脉普通或局部变窄；3）蛋白尿和或血浆肌酐浓度升高第三期：高血压伴有器官损害，并失代偿，临床上有以下表现之一者：1）脑出血或高血压脑病； 2）左心衰竭； 3）肾功能衰竭Mallampati气道分级评定1 级软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁2 级软腭、咽峡弓、悬雍垂3 级软腭、悬雍垂根部4 级软腭张口度（是指上下齿间的距离）正常 :＞㎝Ⅰ度张口困难 :㎝Ⅱ度张口困难 :㎝Ⅲ度张口困难 :＜1 ㎝心功能分屏气试验临床表现级30 秒以上普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到Ⅰ级Ⅱ级20-30 秒心慌气短能胜任正常活动，但不能跑步或作较用力的工作，否则心慌气短Ⅲ级10-20 秒必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌Ⅳ级10 秒以内气短不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动即出现心慌气短。
医院麻醉术前术后访视记录单定稿版
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄体重kg身高cm
住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
特殊主诉：
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
双下肢运动/感觉： 正常□/异常□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ?□/??Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/?E□级
2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
3．延期手术麻醉原因：
4．术前麻醉医嘱：
5．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
肢体感觉/活动：正常□/异常□
麻醉术前访视记录单
麻醉术前访视记录单(总1页)
麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄科别床号病案号
术前诊断拟施手术
术前检查情况
血压mm/Hg 心率次/分 呼吸次/分 体温℃
神志：□清晰□模糊□昏睡□昏迷
心功能分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
ASA分级：□1级□2级□3级□4级□5级□6级急诊手术： □是□否
Mallampati试验：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ
□椎管内麻醉（□硬膜外□腰麻□硬腰联合□骶麻）
□硬全联合
□神经阻滞（□颈丛□风险□患者或其他代理人知情同意书签字
3、麻醉准备事项：
□检查麻醉机□急救药品□急救物品□其他
4、麻醉中需注意的问题
5、麻醉辅助措施
□控制性降压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管
心脑血管系统：□正常□心前区疼痛□水肿□其他
呼吸系统：□正常□咳嗦□咳痰□咯血□呼吸困难□其他
消化系统：□正常□腹痛□腹泻□呕吐□其他
造血系统：□正常□皮肤黏膜苍白□乏力□头晕
其他：□其他
实验室检查
血常规：HBg/LWBCx10-9/L PLTx10-9/L凝血功能：PTsec APTTsec
血糖mmol/L 电解质：Kmmol/L Nammol/L CLmmol/L
肝功能：ALTU/LASTU/LTPg/L A/GTbilumol/LDBILumol/LGGTU/LALPU/L
肾功能：BUNmmol/L Crumol/L UAumol/L
ECG：□正常□异常 （□心肌缺血□心律失常□ST段改变□心机梗死□其他）
其他：
麻醉方案
1、拟行麻醉方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
宣汉济民医院麻醉术前访视记录
宣汉济民医院麻醉术前访视记录病人姓名：____ __ 性别：男/ 女，年龄_ _ 岁，科室__ _ 床号_ __ 住院号_________ 临床诊断：拟行手术方式：__________一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg，依赖性药物用药史：（□有□无）药物过敏史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况：（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：□1□2□3□4级；高血压病（□无□有Bp：mmHg）；冠心病：（□无□有）肺功能：（□正常□异常）；肺部疾患：（□无□有）肝功能：（□正常□异常）；肾功能：（□正常□异常）；神经系统疾病：（□无有□）其他辅助检查情况:（填写异常值）_________________________________________ _____ ___________________________________________________________术前麻醉医嘱:__________ _____________________________________ __拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：气管插管、静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化麻醉辅助措施：□控制性低血压□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：_____ ___年月日。
麻醉术前访视评估记录单
江永县人民医院麻醉术前访视评估记录单姓名: __ __性别: 年龄: 岁病区: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 拟施名称: _ 拟施麻醉: _ 一、患者情况评估：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等手术史：□无□有□特殊情况麻醉史：□无□有□特殊情况外伤史：□无□有□特殊情况过敏史：□无□有□特殊情况输血史：□无□有□特殊情况家庭史：□未问出□有特殊个人史：□未问出□有特殊吸烟：咳嗽：哮喘：意识：皮肤：颌颈：义齿：□无□有循环：□未见异常□其它呼吸：□未见异常□其它消化：□未见异常□其它脊柱四肢：□未见异常□其它血液：□未见异常□其它神经、精神：□未见异常□其它内分泌：□未见异常□其它其它实验室检查：血常规：□正常□异常凝血功能：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常血糖：□正常□异常血气分析：□正常□异常尿常规：□正常□异常ECG： EF： % FS： % 肺功能：其它：ASA：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E 心功能分级NYHA：ⅠⅡⅢⅣ气道评估：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为____级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为___级。
2.手术分级为____级。
3.患者年龄____岁。
4.麻醉风险评估：麻醉前评估分级为____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。
二、麻醉计划：1.麻醉方式选择：□全身麻醉、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局部麻醉2.麻醉监测：□有创动脉压监测□中心静脉压监测□麻醉深度监测□肌松监测□体温监测□自体血回输□血气分析□控制性降压麻醉医师：访视时间：年月日时分。
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术前麻醉医嘱：术前禁食水
麻醉中需要注意的问题：监测生命体征
麻醉医师签名：日期：年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
科室：病历号：
姓名：性别：年龄：岁床号：床
术前诊断：拟行手术方式：
一般情况身高：（cm）体重：（kg）精神状态：活动能力：其它：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存的疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统：
呼吸系统：肾脏：
血液内分泌系统：肝脏：
神经系统：其它：
既往麻醉、手术史：
家族史：使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg P次/分R次/分T°C
心：肺：气道：牙齿：
四肢：神经：其它：
相关辅助检查
Hb g/L,Na mmol/L,Cl mmol/L, K mmol/L,血糖mmol/L, Cr umol/L
凝血项目：尿常规：肺功能：
E C G：胸片：U C G：
其它：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE心功能分级（New York）：ⅠⅡⅢⅣ