骨科医生都应该知道的脊柱结核指南

骨科医生都应该知道的脊柱结核指南前言与流行病学结核病是人类已知的最古老的传染病之一，证据是，在公元前9000年脊柱畸形的木乃伊中能发现脊柱结核。

几千年来，几乎每一个古代文明的文献都记载了结核病，因此结核病广为人知，然而，直到最近几十年，有效治疗这种疾病才变得寻常。

全世界估计有20亿人感染结核病。

只有5%～15%的人会出现症状，其余人为潜伏感染。

脊柱结核的确切发病率尚不清楚，但在20%的感染者中发现了肺外结核。

近10%的活动性肺结核患者中发现了骨结核；脊柱是最常见的骨受累部位（约占50%的骨结核患者）。

纵观历史，结核病一直被视为弱势人群的一种疾病，包括社会经济地位低和健康状况脆弱的人。

免疫受损的患者、处于极端年龄的患者、糖尿病患者、吸烟者、癌症患者和酗酒者的患病风险增加。

由于发达国家的疫情发生在监狱或无家可归者收容所，过度拥挤的生活条件是另一个风险因素。

在发达国家和发展中国家中，感染结核病的穷人比例都不一样。

目前，结核病感染最显著的危险因素之一是人类免疫缺陷病毒（HIV），它与罹患结核病的风险增加21～30倍相关。

世界各地都有结核病流行地区（图1）。

撒哈拉以南的非洲可能是负担最重的地区，这主要是由于该地区HIV感染和贫困的集中造成的。

在2015年全球1040万新增结核病病例中，大约60%来自6个国家：印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非。

在美国，与本国人相比，国外出生的人的结核病发病率高出四倍。

在2006年，大约60%的美国新肺结核病例发生在国外出生的人。

在国外出生的人中，53%的病例发生于来自撒哈拉以南非洲和东南亚的移民中。

图1：这张来自世界卫生组织2018年结核病报告的地图显示了结核病的流行地区。

经世界卫生组织许可转载。

发病机理致病菌为结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis complex bacillus）。

已有描述的这类杆菌有60种，但只有其中几种与结核病的临床表现有关。

感染的主要途径是肺部或泌尿生殖系统，50%的结核病患者有原发肺部病灶或肺结核病史。

脊柱结核是一种继发性感染，通常通过血源性传播发生的。

然而，目前还不清楚脊柱结核是否需要其他部位的活动性结核，或者脊柱结核是否意味着患者具有传染性。

与大多数脊柱感染不同的是，95%的脊柱结核始于椎体前方。

感染从位于椎旁区的动脉扩散，或从无瓣膜的静脉丛（Batson’s椎旁静脉丛）扩散到中央椎体。

感染倾向于从前纵韧带下向椎体后方扩散。

椎间盘通常是最后受累的，这是因为芽孢杆菌缺乏蛋白水解酶所致。

虽然在成人中，椎体几乎总是受累，但椎间盘内血管较多的儿童可能会出现椎间盘病灶。

假如不进行治疗，脊柱结核中的骨质侵犯最终会破坏椎体前方，导致脊柱后凸。

前方骨质破坏占47%，溶骨性破坏占34%，骨膜下破坏占30%，局灶性破坏伴硬化缘占10%。

（图2）。

图2：前方骨质破坏占病例的47%；溶骨性破坏占34%，骨膜下破坏占30%，局限性破坏伴硬化缘占10%。

自然病程脊柱结核是这种传染病的一种慢性表现。

只有20%～30%的脊柱结核患者有躯体症状。

它潜伏性进展，有三个主要的临床特征：（1）冷脓肿，（2）神经功能障碍，（3）长期患病出现脊柱后凸畸形。

冷脓肿是起源于感染椎骨的脓肿集合，周围没有炎症反应。

在70%的脊柱结核中，它们生长缓慢，没有蛋白水解酶，并沿韧带下扩散。

它们通常位于椎旁组织中。

这些冷脓肿的影响很大程度上与占位效应有关，而不是炎症。

影响因位置的不同而不同（表1）。

表1：冷脓肿的部位、发病率和特点。

在发达国家，大约10%～20%的脊柱结核患者会出现神经功能缺陷，而在发展中国家，这一比例是前者的两倍。

这种表现在颈椎和胸椎中更常见，这是因为接近脊髓，而在宽大的腰椎中少罕见。

压迫的早期迹象是神经根性疼痛、局灶性无力和沿受累神经根的感觉改变。

最终，神经症状可以发展为脊髓病和截瘫，假如向头端发展得够远，甚至可以发展为四肢瘫痪。

Hodgson是外科手术治疗在脊柱结核研究中的早期开拓者之一，他将神经学变化分为早期发作或晚期发作。

早期神经功能障碍发生在感染活跃且未经治疗时，由冷脓肿、干酪性结节碎屑（caseous tubercular debris）或肉芽肿（granuloma）的占位效应造成的脊髓压迫所致。

也可能会因为脊柱结构破坏导致脊柱机械不稳定。

脊髓的机械压迫使其更容易受到机械不稳定事件的损害。

脊髓本身可能被感染，脊髓水肿也可能导致神经功能障碍。

在极少数情况下，脊髓动脉的动脉炎可导致脊髓血栓形成和缺血发生。

在结核性病变治疗和愈合后，也可能会出现神经功能障碍。

这类事件可能发生在活动性结核数年甚至数十年之后。

硬脑膜纤维化会导致脊髓受压，使其更容易受损和发生瘫痪。

然而，更常见的晚期神经学改变是由脊柱结核导致的严重后凸畸形（severe kyphotic deformity）。

畸形本身会导致脊髓受压。

它还可能导致椎管内继发性骨桥接（secondary bony bridging），从而导致脊髓横断（cord transection）。

脊柱后凸畸形作为脊柱结核的晚期后遗症，是脊柱结核自然病程的重要组成部分。

脊柱后凸最初是由椎体前方结构破坏引起的。

这种破坏会因治疗而停止。

椎体塌陷的大小和位置影响矢状面畸形的程度（图3）。

A型重建是椎体轻微破坏和后柱完整的结果。

B型重建是上方椎体前下缘靠在下方椎体上，造成40～60°后凸的结果。

当上方椎体的前缘停留在下方椎体的前缘时，C型重建就会发生，通常会导致大于100°的后凸生长。

图3：A型重建是椎体轻微破坏和后柱完整的结果。

B型重建是上体前−下缘靠在下椎体内，造成40～60°后凸的结果。

C型重建发生在上体前缘位于下体前缘，通常会导致大于100°的后凸生长。

后凸畸形的晚期表现由三个因素决定：（1）后凸角度，（2）生长保留，（3）脊柱危险体征。

在被诊断为脊柱结核的成年人中，后凸畸形一般在30°以下。

经治疗后，这种畸形平均进展15°，然后仍保持为固定畸形。

然而，大于60°的后凸将继续进展。

在儿童中，椎体和终板的破坏，加上脊柱的持续生长，可能会导致畸形的进展。

40%的脊柱后凸恶化，40%的脊柱后凸改善，20%的脊柱后凸保持不变。

早期畸形可表现出晚期畸形恶化的预见性征兆。

Rajasekaran等人将这些X线片指标称为“脊柱危险征兆”。

这四种征兆分别是关节突关节分离、椎体后移、在冠状面上侧移和倾倒（病变上方的椎体倾斜到使其前表面与病变下方的椎体上表面接触的程度）（图4）。

这些征兆中有三个或三个以上预计很大可能会发展为严重晚期脊柱后凸。

图4：早期畸形可显示晚期畸形恶化的预见性迹象。

这些普通的影像学指标被Rajasekaran等人命名为“脊椎危险征兆”（Spine-at-Risk Signs）。

这四种征象是关节突关节分离、椎体后移、在冠状面上侧移和倾倒（病变上方的椎体倾斜到使其前表面与病变下方的椎体上表面接触的程度）。

病史和体格检查脊柱结核是一种潜伏性的疾病。

过去从症状到诊断的时间是12个月，现在是接近3～6个月。

怀疑指数高对于及时诊断是至关重要的，这就是为什么了解该疾病的流行病学和地理位置是至关重要的。

慢性病患者、社会经济地位低下的人、静脉注射吸毒者和使用治疗自身免疫性疾病的TNF-α抑制剂的患者风险最高。

但是，还必须考虑与来自高危国家/移民的家庭成员之间的联系。

躯体症状包括身体不适（malaise）、体重和食欲减退（loss of weight andappetite）、盗汗（nightsweats）、夜间体温升高（eveningrise in temperature）、全身酸痛（generalized body aches）和疲劳（fatigue），通常被认为是很好的线索。

然而，这些症状中的一种或多种只有20%～38%会出现在骨结核患者身上。

这些症状更预示着活动性肺结核。

目前尚不清楚脊柱结核是否需要其他部位的活动性结核，或者是否意味着具有传染性。

冷脓肿和淋巴结病变（lymphadenopathy）是可以指示诊断的另一组线索。

冷脓肿的占位效应比炎症（其他细菌性脓肿的特征）更为突出。

颈椎的冷脓肿可以导致吞咽困难（dysphagia）、声音嘶哑（hoarseness），甚至呼吸困难（respiratory distress）。

椎旁的梭形肿胀是胸椎受累的特征，腰椎脓肿沿着腰大肌鞘流注，穿过腹股沟韧带下方，出现在腹股沟、大腿或臀部。

腰痛可能是脊柱结核最常见的主诉，占所有脊柱结核的90%～100%，并且在61%的病例中是唯一的症状。

轴性腰痛是多因素的，可以是前方椎体组织破坏、冷脓肿引起的占位效应或脊柱不稳定的症状。

然而，根性疼痛可以是由占位效应或椎体塌陷引起的神经根压迫导致的。

通常在发展中国家，肢体无力（weakness）的症状是导致患者来就诊的原因。

根据参考的研究，23%～76%患者的主诉可能包括神经功能障碍。

神经功能障碍可以像步态笨拙一样表现微妙，也可以像颈髓受累引起的四肢瘫痪一样严重。

胸椎和腰椎受累可导致截瘫，并可能导致括约肌受累（sphincter involvement）。

上运动神经元受累会导致反射亢进（hyperreflexia）和阵挛（clonus），这些表现医生会比患者先发现。

在极少数情况下，患者出现的唯一症状是椎管内结核瘤（intraspinal tuberculoma）引起的神经症状。

脊柱畸形也可能提示医生脊柱有病变发生。

脊柱结核几乎总会导致脊柱后凸。

脊柱后凸的程度取决于所涉及的椎体数量和椎体重建的类型。

关节畸形（knuckle deformity）是由单个脊柱受累引起的。

2～3个椎体受累会导致驼背（gibbous）（图5a）。

偶尔可以看到代偿性前凸（compensatory lordosis）与这种后凸畸形相邻，而脊柱整体后凸提示有多个椎体受累。

图5：（A）为临床影像，显示一名5岁有腰背疼痛的男童胸椎中部轻微的后凸畸形（蓝色箭头），后凸正后方有一个凹陷，显示代偿性的前凸（橙色箭头）。

（B）是脊柱侧位X线片，显示中至下胸椎有很大的脊柱旁阴影（蓝色箭头）。

（C）是病人全脊椎中央矢状面的MRI。

（D）是旁中央切面。

T8椎体破坏塌陷，尾端终板部分破坏，椎间盘间隙完整，T9椎体高度降低。

这两个椎体都有信号改变，椎体前、硬膜下、硬膜外和脊柱旁均有较大的集合。

硬膜外的脓肿使脊髓凹陷。

诊断性检查可以通过实验室检查、影像学检查和组织学诊断来明确脊柱结核的诊断。

实验室检查首先考虑的实验室检查是全血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白，它们在展示感染过程方面都是非特异性的。

白细胞增多（leukocytosis）可能出现在活动性结核的病例中，但只有30%～50%的脊柱结核病例会出现白细胞增多。