孕产妇健康管理档案表格填写示例审批稿

孕产妇健康管理档案表

格填写示例

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

第1次产前随访服务记录表

姓名：×××编号

第2～5次产前随访服务记录表姓名：×××编号

产后访视记录表

姓名：×××编号

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4

产后42天健康检查记录表

姓名：×××编号

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

孕产妇健康管理服务规范(新版)

孕产妇健康管理服务规范一、服务对象辖区内常住的孕产妇。二、服务内容（一）孕早期健康管理孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。 1.进行孕早期健康教育和指导。 2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。 3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。 5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕中期健康管理 1.进行孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。 2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。 4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。（三）孕晚期健康管理

1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。 3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。三、服务流程

居民健康档案管理管理办法

居民健康档案管理管理办法居民健康档案管理制度、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照岁以老人、

儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公卫生科信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同

一、居民健康档案管理服务流程

一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否 0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）

（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人 0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表 ●到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。 ●入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程

居民健康档案管理工作计划

居民健康档案管理工作计划无论是单位还是个人，无论办什么事情，事先都应有个打算和安排。有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，就可以协调大家的行动，增强工作的主动性，减少盲目性，使工作有条不紊地进行。下面是关于居民健康档案管理工作计划，希望对大家有所帮助! 居民健康档案管理工作计划一、年度工作目标1、建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案信息化管理100%。以健康档案为载体，为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点，重点人群建立居民健康档案率大于95%，其它一般人群大于90%。 3、年内65岁以上老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达100%。所有建档人群电子档案录入率100%;健康档案真实率达100%;电子化健康档案合格率达99%以上，健康档案使用率50%;健康档案及时更新维护达到80%以上。二、主要工作内容 1、完善纸质与电子化健康档案内容：健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。 2、完善未建档人群补建档：通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务，医务人员网格化入户服务等多途径，采集到没有建立档案的人员的信息，遵循自愿与引导相结合的原则，由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，录入电子档案系统，提高建档率。 3、完善档案使用：中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录，通过不定期进行信息沟通，及时将资料录入系统，保持资料的连续

孕产妇保健内容

婚前、孕前、孕期保健容一、孕产妇在怀孕前要进行婚前、孕前优生健康检查检查项目及时间：孕前3-6个月夫妻双方，免费体检、外、妇、男性科、血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙型肝炎病毒表面抗原、梅毒螺旋体、HIV筛查、优生四项、B超等。免费发放叶酸。【温馨提示】：专家提醒：婚前检查，孕前检查是为了全面了解爸爸妈妈的健康状况并及早干预，为夫妻双方孕育一个健康的宝宝打好基础。孕前孕后3-6月要口服小剂量叶酸预防神经管畸形的发生，孕后及早补充钙剂。检查时夫妻双方携带复印件，晨空腹。二、孕期保健 1、第一次产检：怀孕12周【产检项目】：免费建立孕期保健手册、确定孕周、推算预产期、评估妊娠期高危因素、血压、体重指数、胎心率、血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝功能和肾功能、乙肝五项、梅毒螺旋体、HIV筛查、B超等。自愿自费做NT(11-13周)值。【温馨提示】：专家提醒：第一次产检做的检查项目相对最多，这也是为了全面检查准妈妈的健康情况。带夫妻双方复印件，准妈妈的一寸照片。空腹来医院进行检查。 2、第二次产检：怀孕16周【产检项目】：分析首次产前检查的结果。免费检查血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。孕中期唐氏血液筛查（15—20周），自愿自费检查骨密度及B超。【温馨提示】：第2次产检，最重要的项目是唐氏筛查，做唐氏筛查时检查前一天晚上12点以后禁食物和水，第二天早上空腹来医院检查。最好16周左右，否则采血失败无法重采。 3、第三次产检：怀孕20周【产检项目】：免费血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。自费血常规、尿常规、四维彩超胎儿畸形筛查（18—24周）。【温馨提示】：第3次产检项目中最重要的是四维彩超胎儿畸形筛查，主要是看胎儿外观发育上是否有较大问题。医生会仔细量胎儿的头围、腹围、看大腿骨长度及检视脊柱是否有先天性异常等。四维彩超，还可以让准妈妈看到宝宝的实时面部表情及活动情况。 4、第四次产检：怀孕24周【产检项目】：免费血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。自费糖耐量筛查（75g OGTT）、血常规、尿常规。【温馨提示】：第4次常规产检，最重要的项目是进行妊娠糖尿病的筛检——糖耐量筛查，一般是在孕期第24周做。做糖耐量筛查前一天晚上8点以后不要进食，水。 5、第五次产检：怀孕28周【产检项目】：免费血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。自费产科B超检查、血常规、尿常规。【温馨提示】：这时期贫血发生率增加，准妈妈务必作贫血检查，若发现贫血要在分娩前治愈。从怀孕28周开始，产检变为每两周一次，第5次和第6次产检都是常规项目的检查。 6、第六次产检：怀孕30周【产检项目】：免费血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。自费血常规、尿常规。【温馨提示】：这周的产检是进行常规的产检项目，准妈妈要注意每天都要自数胎动，发现异常就应该马上就医。 . .

国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南

国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南什么是居民健康档案？答：居民健康档案是居民健康状况的资料库。记录着居民疾病家族史、遗传史和生活、工作环境等状况。从出生开始，记录着新生儿、婴幼儿、学龄前其的生长发育、健康状况与预防保健管理信息；妇女人生各期，特别是怀孕期的健康管理信息；老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息，等等。总之，健康档案应是陪伴居民终生的全面、综合、连续性的健康资料，它详实、完整地记录居民一生各个阶段的健康状况以及预防、医疗、保健、康复信息。哪些人可以建立居民健康档案？答：所有城乡居民，凡是在社区居住半年以上的，包括户籍及非户籍人口，都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）申请建立居民健康档案。建立居民健康档案有什么好处？答：对于居民个人，建立健康档案可以了解和掌握本人健康状况的动态变化情况。居民看病时，医务人员通过查看健康档案信息，可以了解居民的健康状况，存在的危险因素，

所患疾病的检查、治疗及病情变化情况，从而，对居民的健康状况作出综合评估，采取相应的治疗措施，进行有针对性的的健康指导，更好地控制疾病的发生、发展。健康档案还将逐步实现计算机化管理，到那时，居民无论是在基层医疗机构还是到大医院就诊，可以通过计算机查看健康信息，减少重复检查、用药，降低医疗费用。医务人员通过对社区居民健康档案的分析，还可以发现本辖区居民的主要健康问题，以便采取有效地防治措施。怎样建立居民健康档案？答：在居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊、咨询，或接受群体卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。根据工作需要，医务人员还会走进社区、家庭开展建档工作。居民健康档案包括哪些内容？答：（1）个人基本情况。（2）健康体检记录。（3）儿童、孕产妇、老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等住院医疗卫生服务记录。

居民健康档案管理制度

居民健康档案管理制度撰写人：___________ 部门：___________

居民健康档案管理制度篇一：居民健康档案管理制度等5个制度居民健康档案管理制度 1. 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。由本乡镇卫生院、村卫生所通过开展基本公共卫生服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。 2.居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。医务人员为居民建立及使用健康档案时，要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定。 3.居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行《国家基本公共卫生服务规范（xx年版）》有关要求。 4.健康档案统一存放于村卫生室，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜一个档案保管室，确定专人管理。 5.档案管理质量考核，采取乡镇卫生院对村卫生所半年一考核，县对乡镇一年一考核，并不定期进行检查评估。档案管理人员变动或机构变更时，由乡镇卫生院监督移交给相应人员或机构。 6.档案管理相关责任人，在健康档案的调取、查阅、记录、存放等方面要遵守相关规范。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露档案中居民个人信息以及涉及居民健康隐私信息。居民健康档案不得转第 2 页共 2 页

让、出卖给其他人员或机构。 7.在提供医疗卫生服务时，应当调取查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。未经准许不得随意查阅和外借。借用必须登记，用后及时收回。 8.做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民健康动态情况，有针对性地开展健康、保健、医疗和康复等服务，实现对居民的健康管理。 9.健康档案要定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，每月进行一次更新，对辖区卫生状况进行全面评估。 10.居民健康档案存放要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。慢性病管理制度 1.按规定成立慢性病科室，设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病年度工作计划、方案，年终写出。 2.对辖区慢性病高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3.对居民重点慢性病分类监测、登记、建档，定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，定期举办慢性第 2 页共 2 页

城乡居民健康档案操作手册V

城乡居民健康档案操作手册V7 1：进入谷仓医疗软件系统如下图：双击IE游览器，输入网页https://www.360docs.net/doc/e616150366.html, 进入网页后，选择文件，发送，桌面快捷方式，然后桌面上面就会出现一个谷仓医疗软件快捷方式。如下图：

双击桌面的快捷方式，就可以直接进入系统。如下图：输入自己的库号42068400007XX（XX代表自己村的编号，是由我们公司编写的，没有的人可以找任丽丽要。）密码是最后的4位数07“XX”。进入系统以后，点击健康档案管理V7系统站点1。进入后。如下图：

输入自己的工号及密码，第一次和村卫生室一样输入Superman密码是12345 健康档案的功能分别有：系统管理：建立工号，密码，权限，基本资料（人口总数，男人口数，女人口数等）等。健康档案管理：个人建档，家庭建档，个人体检录入，个人健康档案调阅等。健康教育：对村卫生室人员进行的健康教育，如印刷资料，教育资料等。预防接种：小儿预防接种，防疫针，接种配置等。传染病报告：传染病报告录入，疾病直报系统。儿童健康档案：儿童健康管理，出生医学证明。孕产妇管理：孕产妇管理录入。老年人管理：老年人管理录入。慢病管理：高血压管理，糖尿病管理，慢病随访任务。重性精神疾病：重性精神病管理。公卫服务报表：档案分类，重性病管理，辖区档案管理等。其他的都是一些报表功能自己多看看就可以了。鼠标左键双击系统管理，然后进入用户组权限，点新增，然后再用户组下面的空白处写入自己的村卫生室名字，然后点保存。然后鼠标左键点击建立好的用户组，前面的星号也会到你点击的用户组的前面，然后点击右边的选项打钩，选项自己的权限。然后点医护人员维护，点新增然后补全个人信息，点保存。

孕产妇健康管理档案表格填写示例

第1次产前随访服务记录表姓名：×××编号1 －1 1 填表日期2016年7月 14日填表孕周10+1 10+1周孕妇年龄40岁丈夫姓名×××丈夫年龄37岁丈夫电话1300000000000 孕次 1 产次0 阴道分娩0 次剖宫产 0 次末次月经2016年5月4 日或不详预产期2017 年 1月 11日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 1 /□/□/□/□/□/□ 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他无 3 /□/□ 个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他无 6 /□/□/□/□ 妇科手术史1无２有1孕产史1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0 身高167cm 体重46Kg 体质指数16.49kg/m2（体重/身高2）血压 118 / 68mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常1肺部：1未见异常2异常 1 妇科检查外阴：1未见异常2异常1阴道：1未见异常2异常 1 宫颈：1未见异常2异常1子宫：1未见异常2异常 1 附件: 1未见异常2异常 1 辅助检查血常规血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L 血小板计数值 230*109 /L 其他 / 尿常规尿蛋白（-）尿糖（-）尿酮体（-）尿潜血（-）其他/ 血型 ABO B型 RH（+） Rh* 血糖* 4.2 毫摩尔/L 肝功能血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L 白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L 肾功能血清肌酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原（-）乙型肝炎表面抗体（+）乙型肝炎e抗原（-）乙型肝炎e抗体（-）乙型肝炎核心抗体（-）梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 1 HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 1 B超* 早孕约10周总体评估 1 未见异常 2异常 1 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5 转诊 1无 2有 1 原因：机构及科室：下次随访日期 2016 年8月 28日随访医生签名×××

社区居民健康档案

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心 Chong Qing General Practice Education Center 二OO三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题＼病人为中心的健康档案（Problem-Centered Health Record）包括：个人、家庭、社区档案---提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病＼医生为中心的病史记录（Disease-Centered Medical Record ）包括：门诊病历、住院病历、保健卡---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等）解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱）为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求

科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）---保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。个人健康档案使用频率高、价值高。主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。 1、基本资料、 2、健康问题目录、 3、问题描述、 4、病情流程表、 5、会诊和转诊、 6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。门诊流程基础资料人口学资料

广东城乡居民健康档案项目实施方案

附件2－1 广东省城乡居民健康档案项目实施方案一、项目总目标到2020年，城乡居民建立健康档案率达100％。分几阶段实施：第一阶段：到2009年底，城市居民建立健康档案率达30％，农村居民建立健康档案率达5％；健康档案使用率达50％，合格率达80％以上；第二阶段：到2010年底，城市居民建档率达50％，农村居民健康档案建档率达30％；健康档案使用率达60％，合格率达80％以上；第三阶段：到2011年底，城市居民建档率达70％以上，农村居民健康档案建档率达50％以上；健康档案使用率达70％，合格率达90％以上；第四阶段：到2020年底，实现全民建档，健康档案使用率达80％以上，合格率达100％。二、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。三、实施机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。四、服务内容（一）居民健康档案内容。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1. 个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2. 健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3. 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4. 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。 5. 农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。（二）居民健康档案的建立。

居民健康档案管理服务规范

居民健康档案管理服务规范为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36个月儿童和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。一、居民健康档案管理服务规范（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。（二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点

人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二、健康教育服务规范（一）服务对象:辖区内常住居民。（二）健康教育服务内容：1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。三、预防接种服务规范（一）服务对象：辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。（二）服务内容：1、预防接种管理：1.及时为辖区内所

城乡居民健康档案管理服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生

居民健康档案管理试题

居民健康档案管理试题单位：姓名：得分：选择题（每题5分，共100分） 1.居民健康档案建立的对象是：（） A.辖区所有人员 B.辖区部分人员 C.辖区内居住半年以上的户籍居民D.辖区内居住半年以上的户籍居民及非户籍居民 2.社区重点人群是指：（） A.患有高血压的人群 B.患有糖尿病的人群 C.0-36个月的儿童、孕产妇、老年人和慢性病患者等D.0-36个月的儿童、孕产妇、老人 3.居民健康档案的内容包括：（） A.居民个人基本信息 B.居民健康体检、重点人群健康管理记录 C.其他医疗卫生服务记录D.以上都是 4.高血压患者的健康管理主要针对：（） A辖区所有居民B.辖区高血压患者C.辖区35岁及以上高血压患者 D.辖区35岁及以上原发性高血压患者 5.BMI是指：（） A.身高与体重的平方 B.体重与身高的平方 C.身高与体重的平方比 D.体重与身高的平方比 6.高血压患者的随访简单管理间隔是：（） A.至少1年4次 B.至少1年2次 C.至少2月1次 D.至少1月2次 7.高血压是指：（） A.舒张压<80mmH；g收缩压>120mmHmg B.舒张压<90mmH；g 收缩压>120mmHmg C.舒张压≥90mmH；g收缩压≥140mmHmg D.舒张压≥80mmH；g 收缩压≥120mmHmg 8.居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和（）等基本健康信息。 A、既往史 B、家族史 C、既往史和家族史 9.居民健康档案的编码后（）为表示居民的个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 A、3 B、4 C、5 10.老年人健康管理服务对象是辖区内（）岁以上常住居民 A、65 B、50 C、60 11.预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供（）。 A、家庭病床 B、住院治疗 C、预约上门健康检查 12.对辖区内（）及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。 A、30岁 B、50岁 C、35岁 13.以下描述错误的是（） A成人的正常血压收缩压低于110mmHg

2021新版居民健康档案管理工作计划样本

( 工作计划) 单位：____________________ 姓名：____________________ 日期：____________________ 编号：JH-XK-0840 2021新版居民健康档案管理工Sample of residents' health records management plan

2021新版居民健康档案管理工作计划样本一、工作目标 1.建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案管理信息化。 2.以健康档案为载体，为城乡局面提供联系、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。二、主要任务 (一)建立城乡居民健康档案 1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。 2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务、医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。 3.确定建档对象。以孕产妇，0—6岁儿童、老年人群、高血压、糖尿病、重性精神疾病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。 4.填写档案表单，发放信息卡。按照《国家基本公共卫生服务规范(20xx版)》填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放

居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0—6岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案;妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案;医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。 5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、乡镇卫生院。负责建立健康档案的村卫生室和社区卫生服务站，定期向乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。 (二)健康档案使用与居民健康管理 1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)就诊须持健康档案信息卡。 2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问

孕产妇健康档案

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案（孕产妇健康管理）县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□ 个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他□/□/□/□/ □ 妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□ 妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□ 辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□ 乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常□ 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□ 转诊 1无 2有□原因：机构及科室：

居民健康档案工作计划.doc

居民健康档案工作计划居民健康档案是基层医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，国家及省已将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，特制定本方案。一、项目目标 (一)总目标通过实施建立居民健康档案项目，全市基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。 (二)年度目标 2010年居民健康档案建档率城市和农村地区分别达到60%（40%）和20%。2011年分别达到70%（50%）和30%。优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案。二、项目范围和内容 2010年项目在全市所有县（区）开始实施，主要内容如下：（一）制定居民健康档案管理规范严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。2010年1月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制

定的《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）、《城乡居民健康档案管理服务规范》要求和省卫生厅颁布的相关规定。2010年1月1日前建立的居民健康档案应在2010年年末前逐步完善，使其达到上述要求和规定。（二）居民健康档案管理培训 1.培训对象：社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员、乡村医生，疾病预防控制和妇幼保健机构、卫生行政部门相关人员。2．培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）《城乡居民健康档案管理服务规范》、《病历管理规范》，计算机基础知识等。 3．培训计划：2010年和2011年分别完成50%培训任务。（三）建立居民健康档案 1．居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。（2）健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。（3）重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病

孕产妇健康管理档案表格填写示例审批稿

最新社区健康档案管理资料

最新居民健康档案管理服务规范(全套)

孕产妇健康管理服务规范(新版)

居民健康档案管理管理办法

一、居民健康档案管理服务流程

居民健康档案管理工作计划

孕产妇保健内容

国家基本公共卫生服务项目--居民健康档案管理服务指南

居民健康档案管理制度

城乡居民健康档案操作手册V

孕产妇健康管理档案表格填写示例

社区居民健康档案

广东城乡居民健康档案项目实施方案

居民健康档案管理服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范

居民健康档案管理试题

2021新版居民健康档案管理工作计划样本

孕产妇健康档案

居民健康档案工作计划.doc