祥合健康管理(脑瘫、自闭、智障)

脑瘫儿童康复指导档案 河北祥合健康管理有限公司

姓名 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 儿童康复指导记录( )次 姓名: 性别: 出生: 籍贯: 民族: 信息采集日期: 指导日期: 信息可靠性: 病史陈诉者: 父母工作单位: 父母姓名及职业: 联系电话: 或 主要问题: 发育史 ：

既往史: (外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎) 其他史： 预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它） 个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次） 出生前情况：（感染、中毒、先兆流产） 出生时情况：（窒息、早产） 出生后情况：（持续黄疸，颅内出血） 发育史： 出生体重： 抬头： （月） 翻身： （月） 认人： （月） 独坐： （月） 爬： （月） 站立： （月） 走路： （月） 扶站： （月） 说话： （月） 出牙： （月） 喂养史：（母乳、人工、混合） 辅食添加： 有 无 家族史： 父： 母： 已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况） 家中其它人的健康情况： 社会生活史： 家庭经济情况： 地区流行病： 生活环境：住家中（ ） 托幼儿机构（ ） 日托（ ） 全托（ ）

一、一般检查： 身长： 体重： 头围： 体温： 脉搏： 呼吸： 血压： 体位： 步态： 意识状态： 清醒 、 耆睡 、 朦胧 、 昏迷 精神状态：正常 、兴奋 、烦躁 、谵妄 、狂噪 、淡漠 行为智力情况：活动： 注意力： 情绪： 智商： 语言情况：流利 、 吐字不清 、重复语言 、暴破语言 、 失语 （感觉性、运动性、混合性）

二、体格检查： 皮肤：黄染： 皮疹： 皮下结节： 血管痣： 周身淋巴结： 头： 颅形： 前颅： 头发： 头颅叩诊： 血管杂音： 眼： 眼距： 斜视： 眼角： 鼻： 耳： 口腔：口唇： 牙齿： 舌质： 舌苔： 舌位置： 高颚骨： 颈： 位置： 甲状腺： 颈A博动： 颈肌活动情况： 胸部：外形： 肺： 心： 腹部： 脊柱腰臀： 外形： 痛： 有无肿物： 四肢：

生殖器： 肛门： 三、检验及其它检查： 四、问题小结： 确诊诊断： 信息登记人 ： 信息登记日期： 脑瘫儿童综合功能评定表 项 目 分 数 项 目 分 数 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 一、认知功能 6、站 1、认识常见形状 7、走 2、分辨常见概念 8、上、下楼梯 3、认识基本空间概念 9、伸手取物 4、认识四种颜色 10、拇食指取物 5、认识画上的东西 合 计 6、能画圆、竖、横、斜线 四、自理动作 7、注意力可集中瞬间 1、开水龙头 8、对经过事情的记忆 2、洗脸、洗手 9、寻求帮助表达意愿 3、刷牙 10、能数数和做加减法 4、端碗 合 计 5、用手或勺进食 二、言语功能 6、脱穿上衣 1、理解如冷、热、饿 7、脱穿裤子 2、有沟通的愿望 8、脱穿鞋袜 3、能理解别人的表情动作 9、解系扣子 4、能表达自己的需求 8、脱穿鞋袜 5、能说2～3个字的句子 合 计 6、能模仿口部动作 五、社会适应 7、能发b，p，a，o，ao等音 1、认识家庭成员

8、能遵从简单指令 2、尊敬别人，见人打招呼 9、能简单复述 3、参与集体性游戏

10、能看图说简单的话 4、能自我称谓和表达所有关系 合 计 5、能与母亲离开 三、运动能力 6、知道注意安全不动电火 1、头部控制 7、认识所在环境 2、翻身 8、能与家人亲近 3、坐 9、懂得健康和生病 4、爬 10、能简单回答社会性问题 5、跪 合 计 总分：（1） （2） （3） 功能状态总评： 分标准（采用百分制）： （1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。

脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM） 项 目 得分 仰 卧 1 头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部 0 1 2 3 2 把手放在中线位，双手合拢 0 1 2 3 3 抬头45度 0 1 2 3 4 屈曲右侧髋、膝关节 0 1 2 3 5 屈曲左侧髋、膝关节 0 1 2 3 6 伸出右手 越过中线 0 1 2 3 7 伸出左手 越过中线 0 1 2 3 8 从右侧翻身到俯卧位 0 1 2 3 9 从左侧翻身到俯卧位

俯 卧 10 抬头向上 0 1 2 3 11 直臂支撑，抬头，抬起胸部 0 1 2 3 12 右前臂支撑，左前臂伸直向前 0 1 2 3 13 左前臂支撑，右前臂伸直向前 0 1 2 3 14 从右侧翻身到仰卧位 0 1 2 3 15 从左侧翻身到仰卧位 0 1 2 3 16 用上肢向右水平转动90度 0 1 2 3 17 用上肢向左水平转动90度 0 1 2 3

坐 位 18 抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线 0 1 2 3 19 向右侧翻身到坐位 0 1 2 3 20 向左侧翻身到坐位 0 1 2 3 21 检查者支撑背部，保持头直立3秒钟 0 1 2 3 22 检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟 0 1 2 3 23 双臂撑地坐，保持5秒钟 0 1 2 3 24 双臂游离坐，保持3秒钟 0 1 2 3 25 前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑 0 1 2 3 26 触到在右后方45度的玩具后恢复坐位 0 1 2 3 27 触到在左后方45度的玩具后恢复坐位 0 1 2 3 28 右侧坐，双臂游离，保持5秒钟 0 1 2 3 29 左侧坐，双臂游离，保持5秒钟 0 1 2 3 30 从坐位慢慢回到俯卧位 0 1 2 3 31 从坐向右侧转到四点跪位 0 1 2 3 32 从坐向左侧转到四点跪位 0 1 2 3 33 不用双臂协助，向左、右水平转动90度 0 1 2 3 34 坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟 0 1 2 3 35 从站位到坐在小凳上 0 1 2 3 36 从地上坐到小凳上 0 1 2 3 37 从地上坐到高凳上 0 1 2 3 38 俯卧位，向前爬行2米 0 1 2 3 39 手膝负重，保持四点跪位10秒钟 0 1 2 3 40 从四点跪位到坐位，不用手协助 0 1 2 3 41 从俯卧位到四点跪位，手膝负重 0 1 2 3 42 四点跪位，右臂前伸，手比肩高 0 1 2 3 43 四点跪位，左臂前伸，手比肩高 0 1 2 3 44 爬行或拖行2米 0 1 2 3 45 交替爬行2米 0 1 2 3 46 用手和膝、脚爬行上4级台阶 0 1 2 3 47 用手和膝、脚后退爬行下4级台阶 0 1 2 3 48 用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟 0 1 2 3 49 用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟 0 1 2 3 50 用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟 0 1 2 3 51 双膝行走10步，双手游离 0 1 2 3

站 立 52 从地上扶着高凳站起 0 1 2 3 53 站立，双手游离3秒钟 0 1 2 3 54 一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟 0 1 2 3 55 一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟 0 1 2 3 56 站立，双手游离20秒钟 0 1 2 3 57 站立，双手游离，抬起右脚10秒钟 0 1 2 3 58 站立，双手游离，抬起左脚10秒钟 0 1 2 3 59 从坐在小凳上到站起，不用手协助 0 1 2 3 60 从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助 0 1 2 3 61 从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助 0 1 2 3 62 从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助 0 1 2 3 63 从站立位蹲下，不用手协助 0 1 2 3 64 从地下拾起物品后恢复站立 0 1 2 3 走、跪、跳 65 双手扶着高凳，向右侧行走5步 0 1 2 3 66 双手扶着高凳，向左侧行走5步 0 1 2 3 67 双手扶持，前行10步 0 1 2 3 68 单手扶行，前行10步 0 1 2 3 69 不用扶持，前行10步 0 1 2 3 70 前行10步，停下，转身180度，走回 0 1 2 3 71 退行10步 0 1 2 3 72 双手携带物品，前行10步 0 1 2 3 73 在20厘米宽的平衡线中连续行走10步 0 1 2 3 74 在2厘米宽直线连续行走10步 0 1 2 3 75 右脚先行，跨过平膝高的障碍 0 1 2 3 76 左脚先行，跨过平膝高的障碍 0 1 2 3 77 前行跑5米，停下，跑回 0 1 2 3 78 右脚踢球 0 1 2 3 79 左脚踢球 0 1 2 3 80 双脚同时向前跳5厘米高 0 1 2 3 81 双脚同时向前跳30厘米高 0 1 2 3 82 在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次 0 1 2 3 83 在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次 0 1 2 3 84 单手扶持，上4级台阶，一步一级 0 1 2 3 85 单手扶持，下4级台阶，一步一级 0 1 2 3 86 不用扶持，上4级台阶，一步一级 0 1 2 3 87 不用扶持，下4级台阶，一步一级 0 1 2 3 88 双脚同时从15厘米高的台阶跳下 0 1 2 3

本测试采用4级计分评定： 0分：完全不能做 １分：开始做（完成不到１０％） ２分：部分完成（完成１０％—９９％） ３分：全部完成 计分方法如下： A：卧位和翻身 项目部分/51×100= % B：坐位 项目部分/51×100= % C：爬和跪 项目部分/51×100= % D：站立 项目部分/51×100= % E：走、跑、跳 项目部分/51×100= %