不良事件原因分析图(鱼骨图)
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者住院发生压疮不良事件分析患者压疮PDCA循分析环目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率01.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。
提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化5质控常态化科室：日期：年月日。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程;
2.高危病人入院时风险评估率100%;
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%;
4.正确使用体位垫
5.合理使用气ห้องสมุดไป่ตู้床;
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
日期： 年 月 日
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因;提高护理工作质量,杜绝压疮的发生;
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法;
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定;
1.流程标准化;
2.检查经常化;
3.巡视频繁化;
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位;
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪;
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况;
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性;
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况;
4.考核护士防压疮措施的落实情况;
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况;
6.护理部危重病护理学组适时网上监控;
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程;
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素;
3.做好宣教工作 1实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等;2悬挂防压疮警示牌;3正确使用保护具;
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡;
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人摔倒不良事件鱼骨图原因剖析之羊若含玉创作护士因素患者因素巡视病房时未增强与患者年事较大患者及其家眷的沟通存在肢体运动功效障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防摔倒宣传健康教导患者依从性欠安不到位，未重复强调擅自分开病房病人在行走时护士对低中危患者家眷陪护不到位未穿防滑的鞋子摔倒未引起足够重视对病人照看晦气病人摔倒摔倒防备措施培训不敷到位病房地面滑腻，不防滑对摔倒低危患者的风险预见不敷病房内无扶手治理因素情况因素整改措施：1、增强护理人员教导和培训，增强对高危患者评估及预防战略的意识.2、树立患者摔倒坠床预防及处理流程.3、增强患者和家眷的教导，包含跌到危险、最大伤害及平安运动注意事项方面的教导.指导高危患者转变体位时动作宜迟缓.4、入院指导明白，让患者熟悉床单位和病房的设置.5、通过示范确定患者及家眷能正确使用呼叫系统.6、保持病房整洁，日经常使用品放置妥当，保持走道疏通无障碍.7、将经常使用物品置于病人视野内且易于拿取的规模内.8、提供光线优越的运动情况，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯.9、责任护士对有高危情况的入院病人按摔倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记载，提示患者有摔倒的危险性，落实预防措施，并依据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教导.10、将评估情况告诉患者及家眷，嘱咐家眷留陪，做好相关教导指导.11、存在肢体功效障碍的患者下床运动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家眷的陪护的情况下下床进行运动.12、高危患者卧床需拉起离家眷远侧的雕栏，勿拉起两侧雕栏，以免妨害患者离床运动.但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧雕栏.13、在中高危患者床头插上预防摔倒的警示标记.14、做好交代班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记载评分情况和有无意外产生，直至高危解除或病人出院.15、主管护士应严格依照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变更，做好相关预见性.16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况.。
不良事件分析鱼骨图.docx
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
精品文档
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
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采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日精品文档
精品文档。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
4.损害最低化
5质控常态化
尽管人智慧有其局限，爱智慧却并不因此就属于徒劳。智慧果实似乎是否定性：理论上——“我知道我一无所知”；实践上——“我需要我一无所需”。然而，达到了这个境界，在谦虚和淡泊哲人胸中，智慧痛苦和快乐业已消融为了一种和谐宁静了
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
疾病因素其它因素病陪人因素意识神志不清护理人员因素监控不到纸尿裤透气不强护理人员警惕不足高热代谢性疾病疼痛人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫翻身垫等保护具巡视不及时病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳止痛药激素血管活性药等消瘦营养不良持续潮湿持续承受压力摩擦力终末期免疫力低下患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者人患者为老年肿瘤终末期肺转移免疫力低下患者措施不得当小便失禁评估不准确患者压疮pdca循环分析s
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4日期：年月日
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
患者住院发生压疮不良事件分析病陪人因素消瘦营养不良等疾病因素免疫抑制剂激素骨折瘫痪高热代谢性疾病应激感知能力意识神志不清手术4h氐温体外不佳血管活性药等照顾者重视不患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环血氧饱和低度压疮巡视不及时病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿持续承受压力摩擦力剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患目标院内压疮发生率opdca循环分析c
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。
7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。
8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。
9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。
10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。
12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。
但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。
13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。
14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。
15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。
不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析
姑息医学科不良事件分析讨论分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
生告知HIV 阳性结果。
、科室讨论及对事件的分析
二、总结：
1、 组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、 对“ 120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套
3、 医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、 对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室 医生知晓后未 告知护士 当班护士在有皮肤 破损的情况下还未 进行职业防护 H 当班护士未认真 执行标准预防 ■ I
-患者隐瞒感染病史 职。
不良事件鱼骨图
3严厉按照工作流程,准确赐与治疗.
4.根据交代班流程,严厉床头交代班,交代病人的治疗情形.
1.护士长或质控小组按期考察操纵技巧,检讨工作轨制落实情形.
2.护士长检讨护士评估患儿病情的才能.
3.护士长检讨护士巡查病房情形.
护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,杜绝履行医嘱错误事宜的产生.
儿科护理组漏履医嘱漏履行PDCA轮回剖析
目的
P:筹划
D:实行
C:检讨
A:处理
医嘱漏履行降为1%
1.科室培训.查对轨制,护士各项工作流程操纵及格率100%.
3规范处理医嘱流程,杜绝工作人员随便简化违背工作流程,看重特别环节医嘱处理情形的督导.
1.护士长组织科室护士进修并考察查对轨制.
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2016年不良事件原因分析图之吉白夕凡创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险
评估（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。