MCRC治疗策略-科内讲课-李健
特发性多中心型Castleman病的诊疗进展
特发性多中心型Castleman病的诊疗进展贾鸣男; 张路; 李剑【期刊名称】《《中国肿瘤临床》》【年(卷),期】2019(046)011【总页数】5页(P541-545)【关键词】特发性多中心型Castleman病; 罕见病; 治疗【作者】贾鸣男; 张路; 李剑【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科(北京市100730【正文语种】中文Castleman病（Castleman disease，CD）是一类具有特征性病理改变、高临床异质性的淋巴增生性疾病。
2018年，CD被纳入中华人民共和国国家卫生健康委员会《第一批罕见病目录》。
根据淋巴结组织的病理学表现不同，可分为透明血管型、浆细胞型和混合型3型。
根据淋巴结分布和器官受累部位的情况不同，又可分为单中心型Castleman病（unicentric Castleman disease，UCD）和多中心型Castleman病（multicentric Castleman disease，MCD）。
前者发病率相对较高，仅累及单个淋巴结区域，全身症状反应较轻，主要治疗方法为手术，预后较好；后者发病率相对较低，累及多个淋巴结区域，多有全身症状、血细胞减少，甚至威胁生命的脏器功能受损，预后较UCD差［1］。
2018年以前，MCD尚无“标准”治疗方案［2］。
针对上述问题，2017年国际上首次公布相关共识及诊断标准，根据是否感染人类疱疹病毒-8（human herpes virus-8，HHV-8）将MCD进一步分为HHV-8阳性的MCD—常见于人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染患者或免疫抑制人群［3-4］，以及HHV-8 阴性的MCD，也称为特发性多中心型Castleman病（idiopathic multicentric Castleman disease，iMCD）［5］。
前者病因清楚且已有明确有效的治疗方法［6］，后者占MCD患者中的33%～58%［7］，且中国人群中iMCD患者的比例更高［8-9］，可发生于任何年龄段且病因未明［10］，预后较差，有研究报道其5年生存率在55%～77%之间［11-13］，是近年来CD研究的热点和进展最为迅速的领域。
糖尿病微血管并发症临床诊治策略-198-2019年华医网继续教育答案
糖尿病微血管并发症临床诊治策略-198-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-198-糖尿病微血管并发症临床诊治策略一、糖尿病肾病药物治疗新进展1.Finerenone属于第三代盐皮质激素受体拮抗剂。
2.巴多索隆属于抗氧化基因转录因子活化剂。
3.应用ACEI治疗糖尿病肾病，对醛固酮逃逸者联合应用螺内酯可降低尿蛋白。
4.XXX肾脏保护作用机制目前并不十分清楚。
5.糖尿病肾病基于蛋白尿的预防策略，主要是应用RAS 阻断剂。
6.肾功能损伤的早期标志是白蛋白尿。
7.雷公藤于1977年首次报道其对于肾小球肾炎具有消减蛋白尿的作用。
8.荟萃分析发现，RAS阻断剂较其它降压药更有效降低糖尿病肾病患者的白蛋白尿。
9.可溶性鸟苷酸环化酶活化剂通过抑制炎症，引导横纹肌舒张。
10.荟萃分析发现，RAS阻断剂降低糖尿病肾病患者ESRD风险22%。
二、糖尿病痛性神经病变发病机制与治疗策略1.糖尿病痛性神经病变是由于高血糖引起神经系统损伤。
2.神经损伤导致神经病理性改变和疼痛感受器官的改变。
3.糖尿病痛性神经病变的治疗策略包括控制血糖、疼痛管理和神经保护。
4.糖尿病痛性神经病变的疼痛管理包括非药物治疗和药物治疗。
5.药物治疗包括抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂和镇痛药。
6.神经保护药物包括α-硫辛酸和多巴酚丁胺。
7.糖尿病痛性神经病变的预防策略包括控制血糖、定期检查和早期治疗。
1、关于糖尿病周围神经病变的定义，错误的说法是（）A、是非排除性诊断[正确答案]B、英文缩写是DPNC、是最为常见的糖尿病神经病变D、糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状E、糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的体征2、下列属于抗氧化应激药物的是（）A、硫辛酸[正确答案]B、前列腺素C、西洛他唑D、己酮可可碱E、依帕司他3、神经痛的主要特征有（）A、自发痛B、痛觉过敏C、痛觉超敏D、以上都是[正确答案]E、以上都不是4、XXX(ADA)推荐在糖尿病确诊及确诊后每（）年进行DPN筛查A、0.5B、1[正确答案]C、1.5D、2E、2.55、如果糖尿病神经病变患者出现明显的刀割样疼痛，可以用（）A、抗惊厥药物B、三环类药物C、辣椒素D、以上都是[正确答案]E、以上都不是6、2017年ADA指南推荐（）作为治疗糖尿病神经性疼痛的首选药物A、曲马多B、三环类抗抑郁药C、加巴喷丁D、普瑞巴林[正确答案]E、XXX7、糖尿病痛性神经病变的典型症状是（）A、行走时的疼痛B、在热炭上裸足行走样疼痛C、手套、袜套样分布的疼痛症状[正确答案]D、持续存在的痛感觉E、非痛刺激引起痛感觉8、糖尿病多发神经根病变最常见于（）A、胸段B、腰段[正确答案]C、骶段D、颈段E、以上都不是9、神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征，可诊断为（）A、亚临床DPN[正确答案]B、DPN确诊C、高度怀疑DPND、低度怀疑DPNE、以上都不是10、糖尿病周围神经病变最常见的类型是（）A、远端对称性多发性神经病变[正确答案]B、局灶性单神经病变C、非对称性的多发局灶性神经病变D、多发神经根病变E、自主神经病变三）《2017年ADA糖尿病神经病变立场声明》解读1、2017年ADA指南推荐（）作为治疗糖尿病神经性疼痛的首选药物A、曲马多B、三环类抗抑郁药C、加巴喷丁D、普瑞巴林[正确答案]E、XXX2、神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征，可诊断为（）A、亚临床DPN[正确答案]B、DPN确诊C、高度怀疑DPND、低度怀疑DPNE、以上都不是3、根据2017年ADA指南，所有患有2型糖尿病和1型糖尿病的患者在诊断后应该进行DSPN评估，并且至少每年复查一次。
多中心型Castleman病的治疗进展
多中心型Castleman病的治疗进展张路;李剑【期刊名称】《国际药学研究杂志》【年(卷),期】2017(44)2【摘要】Castleman病(CD)是一种罕见的淋巴增生性疾病,临床上分为单中心型(UCD)和多中心型(MCD).UCD病情较轻,治疗主要依靠手术,预后较好;MCD多有全身症状,迄今尚缺乏标准的治疗方案,5年死亡率高达35％.过去,MCD的治疗方法包括等待观察、糖皮质激素治疗、化疗(联合或不联合利妥昔单抗)、免疫调节治疗等.近年来,随着针对MCD病因研究的进展,白细胞介素-6(IL-6)和人类疱疹病毒-8(HHV-8)在MCD发病中的重要作用得到了进一步明确,也涌现出一些针对上述靶点(尤其是IL-6)的新型治疗手段.本文回顾了MCD的治疗现状和最新进展,希望能提高临床医师对于此种罕见病的认识和诊疗水平.【总页数】5页(P162-166)【作者】张路;李剑【作者单位】100730 北京,中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院血液科;100730 北京,中国医学科学院北京协和医学院,北京协和医院血液科【正文语种】中文【中图分类】R552;R973【相关文献】1.多中心型、浆细胞型Castleman病转变为经典型霍奇金淋巴瘤1例 [J], 李峰2.多中心型Castleman病治疗进展 [J], 尚佩沛;侯健3.腹膜后单中心型Castleman病的CT表现及其强化特征分析 [J], 孙侠;张蔚;赵石磊;张小龙;李晶英;刘剑羽4.单中心型Castleman病的CT、MRI表现分析 [J], 李文娟;邢风娟;唐永华5.来那度胺二线治疗老年多中心型Castleman病长期缓解二例报道并文献复习 [J], 汤杨明;石仁州;蓝梅;李学军;温宗华;陆晓晨因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
保护胰岛功能及促进胰岛再生临床治疗
不同治疗方法对细胞体积的影响
细胞体积(%)
Diabetes 2003; 52: 102-110
胰岛素注射比口服降糖药及饮食控制对细胞 体积和分泌胰岛素功能的保存更加有效!
胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病患者β细胞功能和血糖控制的影响：多中心、随机、平行组研究
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
血糖达标率和达标时间差异
达标定义: FPG<6.1mmol/L，2hPG<8.0mmol/L
达标率（%）
达标时间（天）
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
97.1%
5.6
9.3
短期胰岛素强化治疗 β细胞K通道开放剂 抗凋亡药物 Aminoguanidine Incretin mimetics and enhancers Thiazolidinediones 其他药物 ACEI/ARB 那格列奈/瑞格列奈
对T2DM的短期胰岛素强化治疗
2型糖尿病患者应快早使血糖达到理想控制水平,缓解高糖毒性和脂毒性,抑制炎症反应,使β细胞功能得到最大程度的恢复。 胰岛素是作用最强的降糖药物,可使任何程度高血糖得到有效控制,最大程度解除糖毒性影响。
翁建平李延兵许雯 时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008
0
5
10
15
20
25
30
CSII
MDI
OHA
治疗前
治疗后
p<0.05
%
CSII改善胰岛素分泌质量优于OHA
mpc与抗菌药物优化给药-新
MPC 与抗菌药物的优化给药 长沙市第三医院临床药学研究室 李昕Contents相关背景 1 MPC 的基本理论2 小结4MPC 与抗菌药物的合理选择 3 第一部分 相关背景基于MIC 的给药方案:AUC/MIC 、T>MIC 、Cmax>MIC抗菌药物体内治疗失败的原因：相关背景药物在体内浓度无法达到杀 死或抑制大部分细菌的浓度氨基糖苷类、氟喹诺酮类一天给药1次β内酰胺类一天多次给药，间隔时间尽可能相等 某些β内酰胺类持续静滴（24h 或3h 、4h 等） ……Clin Infect Dis. 2007;44(3):357-63.哌拉西林/他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效3.375g q8h 静滴4小时方案可获得理想的T>MIC相关背景3.375 q8h 4h 滴注（n=41) 3.375 q6h 30分钟滴注（n=38)P14天死亡率12.2% 31.6%0.04 住院时间(d) 21(3～98)38(6～131)0.02哌拉西林/他唑巴坦不同给药方案下抗铜绿感染的疗效在APACHII 评分＞17的患者中，持续静滴组的14天死亡率及住院时间均明显低于间歇静滴组Clin Infect Dis. 2007 ;44(3):357-63.相关背景抗菌药物体内治疗失败的原因：相关背景药物虽然杀死或抑制了大部分细菌，但是有少部分筛选出的耐药菌得到富集生长，耐药质粒通过 水平或垂直传播相关背景没有抗菌药物的使用，就没有获得性多药耐药/泛耐药菌株的出现！相关背景1、只要足够时间和应用足够多都会出现耐药2、耐药呈进行性:低水平、中水平到高水平3、耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药 一旦出现耐药，则下降和消失很慢4、选择性压力是细菌对抗菌药物产生耐药的一个主要原因细菌对抗菌药物产生耐药的基本规律相关背景鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率 与碳青霉烯类药物的用量显著相关第二部分 MPC 基本理论MPC 基本理论感染部位的细菌数量：最多1010CFU ，不可能达到1014CFU 任何细菌均有可能发生自发性的遗传变异（如DNA 合成过程中自发的基因突变或耐药基因在细菌间的水平转移），其发生频率仅为10-7 ,即使是在细菌高度聚集的感染部位（细菌数量1010CFU ），也仅能发生一次突变。
2024耐药革兰阴性菌感染治疗指南
2024耐药革兰阴性菌感染治疗指南随着抗微生物药物耐药性（AMR）问题的日益严峻，治疗耐药菌感染已成为全球公共卫生领域的一大挑战。
近日，美国感染病学会（IDSA）发布了《IDSA 2024抗微生物耐药革兰阴性菌治疗指引》，为临床医生提供了宝贵的治疗参考。
该文件主要针对产超广谱β-内酰胺酶肠杆目细菌（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆目细菌（AmpC-E）、碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌所引发的感染，给出了具体而全面的治疗建议。
《感染医线》特将文件中的相关建议翻译整理如下，供广大读者参考。
1一般管理建议本指南推荐的治疗方法，是建立在致病菌已确定，且抗菌药物的体外活性也已经得到验证的基础上。
在两种抗菌药物具有相同疗效的情况下，选择药物时需综合考虑的因素包括安全性、成本、便利性以及当地药物的可及性。
复杂性尿路感染（cUTI）的定义在本文件中，cUTI是指与泌尿生殖道结构或功能异常相关的尿路感染，或是指青少年及成年男性所发生的任何尿路感染。
一般而言，专家组建议使用与治疗肾盂肾炎相似的药物和相同的疗程来治疗cUTI。
对于病源已得到有效控制（如已拔除Foley导尿管）且不存在持续尿潴留或留置尿管的cUTI患者，其抗菌药物选择和疗程与非复杂性膀胱炎相似。
治疗的第1天即病源得到控制的当天。
经验性治疗经验性治疗决策不在本指南的讨论范畴之内。
然而，一般而言，在制定经验性治疗方案时，应综合考虑最可能的病原体、患者病情的严重程度、潜在的感染源，以及任何特定的患者因素（如严重青霉素过敏、严重免疫功能不全、慢性肾病等）。
在为患者制定经验性治疗方案时，临床医生还应考虑以下因素：（1）过去12个月内分离的微生物及其相关的抗菌药物敏感性试验（AST）数据；（2）过去3个月内患者的抗菌药物暴露情况；（3）当地病原体的流行情况及其对不同抗菌药物的敏感性或耐药性分布。
26448121_慢性肾病血管钙化的发病机制研究进展
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中国CML诊疗指南解读PPT学习教案
输注红细胞
停用伊马替尼
> 2周
ANC<1,000/mm3 和/或PLTs<50,000/mm3*
> 2周
ANC ≥ 1,000/mm3 或PLTs ≥ 50,000/mm3
< 2周
ANC≥1,500/mm3 或PLTs≥75,000/mm3
继续停用伊马替尼
伊马替尼剂量减少25%-33% （不低于300mg/d）
血小板计数（×109／L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数
Sokal 积分临床意义
低危
<0.8
中危
0.8-1.2
高危
>1.2
第4页/共33页
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
第16页/共33页
CML-CP伊马替尼血液
学不良反应的处理 伊马替尼初始 400mg/d
3-4级贫血
ANC<1,000/mm3 和/或PLTs<50,000/mm3*
伊
12月：PCyR
马
18月：CCyR
继续伊马替尼 400mg QD治疗
下一阶段 访视
替
治疗失败：
尼
3月： <CHR 6月： Ph+ >90%
治
12月：< PCyR
疗
18月：< CCyR
肾内科科会专题知识讲座
总结
➢ 院内常见G-致病菌：大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌， 肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌
➢ 舒普深对院内常见G-致病菌旳总体耐药率最低 ➢ 根据PK/PD选择剂量，舒普深3gQ8h能够取得良
好旳临床疗效； ➢ 对于肾功能不全旳患者，舒巴坦清除降低，应调
整用药方案。
谢谢
149
丛毛单胞菌
14
奈瑟菌属
11
博特菌属
13
黄杆菌属
16
其他
218
34282
％ 0.57 0.31 0.27 0.27 0.22 0.22 0.15 0.13 0.43 0.04 0.03 0.04 0.05 0.64
100.0
绍兴人民医院2023革兰阴性菌菌种分布
2023年常见G-菌分布
2023年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）
3gQ6
肾功能不全患者旳用药
➢ 肾功能明显降低旳患者（肌酐清除率<30ml/min)，舒 巴坦清除降低，应调整头孢哌酮/舒巴坦旳用药方案
✓ 肌酐清除率为15-30ml/min旳患者，每日舒巴坦旳最高剂量为 2克。
✓ 肌酐清除率<15ml/min患者，每日舒巴坦旳最高剂量为1克。
➢ 在血透析患者中，舒巴坦旳药物动力学特征有明显 变化，头孢哌酮在血液透析患者中旳血清半衰期轻 微缩短。所以在血样透析后，应予以一剂头孢哌酮/ 舒巴坦。
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
株数 9225 5529 5523 5080 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 227
【推荐】治疗应答的定义及克服耐药策略
选择出发生氨基酸替代的HBV变异株， 导致对所服用的NUC敏感性降低
病毒学应答
Log HBV DNA +1.0
抗病毒药物
0.0 1 log
-1.0
-2.0
-3.0
LLD = 10~15 IU/ml
-4.0
(EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)
疗结束后应答，且长期治疗发生HBsAg消失的可能性较大 • 若HBV DNA检测不到，那么每6个月检测一次HBsAg
(EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)
原发无应答 病毒学应答
IFN治疗应答
治疗3个月时，HBV DNA水平较基 线降低少于1 log10 IU/mL
NUC长期治疗的监测
• 应在治疗12周时检测HBV DNA，随后每12~24周 检测一次
• HBV DNA降至实时PCR检测低限 (<10~15 IU/mL) 以下可防止耐药性的发生
• HBeAg阳性患者中，应每6~12个月检测一次 HBeAg和抗HBe
(EASL CPGs: Management of chronic hepatitis B; J Hepatol 2009;50:227-42)
病毒反跳
经证实HBV DNA水平较最低值升高1 log10 IU/mL 以上
HBV NUC耐药
选择出发生氨基酸替代的HBV变异株， 导致对所服用的NUC敏感性降低
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XELOX与FOLFOX在一二线治疗疗效 无明显差异
NO 16966 1st-line (n=2034)
NO 16967 2nd-line (n=627)
FOLFOX XELOX
FOLFOX
化疗方案的评估
5-FU持续灌注 vs 5-FU推注: RR与OS占优
Six trials (1219 patients) Response rate, %
Median survival, months
5-FU Bolus
14
11.3
5-FU CI
22
p-value <0.0002
12.1
<0.04
PFS与OS：FOLFOXIRI优于 FOLFIRI
GONO triple chemotherapy trial (n=244)
Falcone et al. J Clin Oncol 2007
切除率：三药联合优于两药联合
Study Barone1 Alberts2 Seium3 Masi4
Regimen FOLFIRI FOLFOX4 OCFL alternating FOLFOXIRI
初始不可切除但 病灶局限的 MCRC
肯定无法切除的 MCRC,合并巨大 肿瘤负荷或明显 的肿瘤相关症状
肯定无法切除的 MCRC，且肿瘤
进展缓慢
治愈 缓解临床症状 延长总生存期
根据不同治疗目标设定治疗策略 (ESMO)
临床特征
• 肝(±肺) 转移 • 潜在可切除 • 多个转移灶 • 肿瘤进展快速 • 明显的临床症状 • 病情可能迅速恶化
Median 6.7 vs 4.4 months, p<0.001
Median 8.2 vs 6.0 months, p=0.003
Douillard JY et al. Lancet 2000;355:1041–47; de Gramont A et al. J Clin Oncol 2000;18:2938–47.
Hoff PM et al. J Clin Oncol 2001;19:2282–2292; Van Cutsem E et al. J Clin Oncol 2001;19:4097–4106
Iri或Oxa联合5-FU/LV改善生存
Irinotecan-based regimen: TTP
Oxaliplatin-based regimen: PFS
Meta-analysis Group in Cancer. J Clin Oncol 1998;16:301–308
capecitabine vs 5-FU bolus /LV： RR占优，TTP与OS无差别
• 两项III期临床研究（n=1200）
Higher RR for capecitabine (19% to 26% vs 15% to 16%) No difference in time to progression (TTP) or OS
具体治疗目标
治疗选择
最大程度缩小肿瘤(RR) 控制肿瘤进展(PFS)
优先选择联合方案： 联合靶向药物 三药联合方案
• 不可切除的MCRC • 无法转化为可切除 • 无临床症状或快速恶化风险 • 存在明显或较多合并症
控制肿瘤的进一步增长 控制药物不良反
Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010;21(Suppl. 5):v93–v97; Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010;21(Suppl. 6):vi1–vi10
Median OS, 16.2 19.7 19.5 21.4 17.4 14.8 14.8 20.1 months
de Gramont et al. 2000; Grothey et al. 2002; Goldberg et al. 2004; de Gramont et al. 2004; Douillard et al. 2000;
Oxa或Iri为基础的联合方案疗效无明显差异
RR, %
一线治疗mCRC的III期临床研究 Oxaliplatin-based Irinotecan-based
51 48 45 63 49 39 31 54
Median PFS, 8.2 7.9 8.7 9.2 6.7 7.0 6.9 8.5 months
HORG study
FOLFIRI (median 19.5 months) FOLFOXIRI (median 21.5 months) p=0.337
FOLFIRI (median 6.9 months) FOLFOXIRI (median 8.4 months) p=0.17
Souglakos J et al. Br J Cancer 2006
Response rate Resection rate,
symptoms
Group 3
non-resectable metastases, less aggressive disease
Neoadjuvant chemotherapy or
not ?
Intensive therapy
Less intensive therapy
针对不同患者应有不同的治疗目标(ESMO)
XELOX
Median OS, mo
19.8
19.6
11.9
12.5
Median PFS, mo
8.5
8.0
4.8
4.7
RR, %
49
46
20
17
Saltz J et al Clin Oncol 2008; Rothenberg et al J Clin Oncol 2008.
三药联合：FOLFOXIRI vs. FOLFIRI
转移性结直肠癌的治疗策略
根据不同患者特征制定治疗策略
Group 0
Resectable metastases
Group 1
Potentially resectable metastases
Group 2
non-resectable metastases, high tumor
burden, tumorrelated