手术技术图文并茂详解【三线减张鼻中隔成形术】操作要点

手术技术图文并茂详解【三线减张鼻中隔成形术】操作要点
鼻中隔手术是鼻外科最常见手术之一，其手术方式历经百余年的发展和演变，大致分为四个阶段：鼻中隔次全切除术、黏膜下切除术、鼻中隔矫正术和鼻中隔成形术。

近年来，鼻内镜下鼻中隔成形术已成为主流术式，且以三线减张法术式为典型代表，临床应用简便、安全、微创。

下文介绍常规鼻中隔成形术手术以及三线减张鼻中隔成形术要点。

鼻中隔成形术适应证
1.矫正偏曲鼻中隔
2.鼻腔鼻窦鼻内镜手术中的鼻中隔偏曲处理
3.鼻中隔骨性肥增厚的处理
4.肥厚鼻中隔结节（或称中隔体，spetal body）的处理
5.与外鼻畸形相关的鼻中隔偏曲的处理
6.某些经鼻手术的鼻中隔前置处理
常规鼻中隔成形术操作要点
1.切口
将30°鼻内镜置入鼻腔后，视野向鼻中隔上部，在同侧鼻中隔黏膜做L形或T形切口。

切口垂直部分（图1A线）位于鼻中隔偏曲部位的前部以便于鼻中隔软骨或筛骨垂直板切除。

需注意术中应保留1条约10mm的鼻中隔软骨部支架以减少术后鼻背塌陷的发生。

切口水平部分（图1B线）位于与垂直切口垂直的鼻底和鼻中隔相连部位或稍高位置，可以根据鼻中隔偏曲位置进行选择。

图1 鼻中隔黏膜切口
图2 鼻中隔矢状位解剖图
2.分离骨膜，游离软骨，切除偏曲
切口应做在鼻中隔偏曲的同侧，因为鼻中隔骨嵴处黏膜常有破损（图1）。

经过该切口，基底位于后上部的黏软骨膜瓣被掀起。

为防止出现术后鼻中隔穿孔，注意必须保证黏软骨膜瓣是从黏软骨膜下被掀
起。

用Cottle elevator鼻中隔刀垂直地切除所需保留鼻中隔软骨条后方的鼻中隔软骨以形成黏软骨膜下平面，同时保证对侧黏软骨膜的完整性。

将黏软骨膜瓣从鼻中隔软骨或筛骨垂直板上向上掀起（图3），随后从上颌骨鼻突开始条状切除鼻中隔骨嵴或鼻中隔偏曲部分。

图3 鼻内镜下鼻中隔黏膜切口
3.注意保护鼻背支撑
通常需要条状切除鼻缝点冠状面后方的偏曲的筛骨垂直板，以减压鼻中隔尾部偏曲并防止软骨回弹。

为防止术后鼻梁塌陷和鞍鼻畸形，鼻中隔背部和尾端的软骨支撑通常需保留。

以鼻内镜透照在鼻外可见鼻缝点后上一个透亮的区域，术中去除这里的骨质或软骨是安全的而不会造成鼻梁塌陷（图4A）。

从鼻缝点前端透照显示的透亮区域提示术者此处的软骨非常接近鼻背支撑，有即将损伤鼻背支撑的危险（图4B）。

图4 鼻中隔手术安全区域
A.鼻中隔偏曲矫正术的正确透射位置，位于鼻骨后，鼻缝点之上；
B.鼻中隔偏曲矫正术的不正确透射位置，位于鼻缝点前部，增加了鼻背塌陷的风险。

4.处理切口
上述过程完成后，将黏软骨膜回复到正常位置。

可缝合鼻中隔垂直切口，也可不缝合切口，除非鼻中隔黏膜瓣影想观察或器械的进入，或者对侧相应部位有鼻中隔黏膜穿孔。

缝合时可使用可吸收缝合线。

鼻中隔黏膜间积血可从水平切口引流出来，降低术后鼻中隔血肿风险。

5.鼻腔填塞
一般无需鼻腔填塞，除非鼻中隔切口被完全缝合，在这种情况下需要鼻腔填塞以减少术后鼻中隔血肿的风险。

为术后固定鼻中隔软骨及减少术后鼻腔粘连的风险，可以使用鼻中隔夹板，并且鼻中隔夹板已被证实可以改善术后黏膜状态。

6.关注前部偏曲的处理
偏曲部位位于功能性鼻瓣区范围内，并在此形成整个鼻腔的最小面积，鼻阻力会升高，因此要关注前部偏曲处理。

在鼻中隔前部偏曲的病例中，需要在头灯辅助下做半切透的切口。

在偏曲同侧掀起鼻中隔黏软骨膜瓣，需保留与对侧黏软骨膜未分离的前部软骨条，在这条保留的软骨后方做软骨切口，然后分离对侧黏软骨膜。

确定前鼻嵴后，将偏曲的前部鼻中隔从鼻嵴分离。

同侧的鼻中隔凹陷需要以手术刀在鼻中隔软骨面沿水平方向划痕减压。

之后将鼻内镜插入黏膜切口间进行之后的鼻内镜操作。

三线减张鼻中隔成形术有何优势？
三线减张鼻中隔成形术由韩德民教授提出，确立了鼻中隔手术的新理念：通过解除产生三个张力核心区域的方法，将发生变异的应力关系修正恢复正常；再由新的应力关系来重新塑形鼻中隔支架，以期在矫正鼻中隔偏曲的同时，减少手术并发疾病。

三条张力曲线（图5）
第一条张力曲线：方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；
第二条张力曲线：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲；
第三条张力曲线：方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形态各异的鼻嵴和距状突。

图5 鼻中隔偏曲形成的三条张力曲线，即方形软骨和其他骨之间的连接部分
三线减张鼻中隔成形术有利于：
（1）保持鼻中隔的厚度和硬度，否则黏膜愈合到一起会导致黏膜萎缩和变形，如中隔缺损太大，呼吸时中隔产生掮动及哨音；
（2）有助于预防鼻锥和鼻尖的下塌，并可防止黏软骨膜层结缔组织的收缩；
（3）减少鼻中隔穿孔的发生。

三线减张鼻中隔成形术操作要点
1.切口
于鼻前庭黏膜交界处行L形切口，且向鼻底外侧延伸（不是向后），切开黏膜、黏软骨膜，进入黏骨膜下。

2.剥离及显露三线位置
内镜直视下黏膜软骨下剥离，向上向后直至筛骨垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨腭突和犁骨连接处；在切口前或后1~2mm处切开软骨进入对侧黏软骨膜下，剥离方法和范围同切口侧。

暴露3个张力形成核心区域：鼻中隔软骨尾端；鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处；鼻中隔软骨下端与上颌骨腭突或腭骨鼻嵴结合处。

分离骨软骨结合处（暴露位置如图6）。

图6 鼻内镜下示减张三线部位。

1：方形软骨与鼻小柱大翼软骨之间；2.方形软骨与筛骨垂直板结合处；3：方形软骨、犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处。

3.三线减张
用咬骨钳咬除3条线型骨条（图6）。

第一张力区：鼻中隔软骨尾侧端的垂直软骨条，约2mm；第二张力区：鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处部分筛骨垂直板前缘的垂直骨条；第三章张力区：咬除偏曲的犁骨、上颌骨腭突和腭骨鼻嵴以及基底部的水平软骨条。

形成中隔软骨顶端连接，分离左右两面，游离前、后、下三边（图7）。

图7 手术过程。

A“L”形切口，分离黏软骨膜；B切除第一张力线方形软骨尾端的垂直软骨条；C切除第二张力区筛骨垂直板前缘的垂直骨条；D切除第三张力区偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部水平软骨条
4.特殊处理
（1）软骨偏曲明显：可在凹面对软骨沿凹陷的长轴方向划痕数刀，可以起到松解软骨张力并拉直软骨的作用；或取出后进行上述方法塑性后，再把软骨复位于正中，对合双侧黏软骨膜。

（2）重度高位偏曲的筛骨垂直板：可用咬骨钳夹持使其骨折（类似青枝骨折效果）而不切除。

（3）骨性偏曲异常增厚：一方面可以用剪刀顺着偏曲的方向剪短骨质，切断偏曲的应力关系；另一方面，也可用动力系统磨薄肥厚的偏曲骨质，再进行骨质移位至中线位置。

小结
鼻中隔成形术与传统术式区别在于通过各种方法矫正偏曲，而不是简单切除。

三线减张鼻中隔成形术通过释放鼻中隔三个区域的张力，既保留了鼻中隔的基本支架，又保证了鼻中隔维持正中的基本形态。

但无论是三线减张还是传统方法，术中要保护鼻中隔软骨垂直板在梨状孔缘与隔背板相交的地方（图8）。

图8 鼻中隔手术关键区域示意图。

鼻中隔软骨和筛骨垂直板在梨状孔缘与隔背板相交处为鼻中隔形态关键支撑点（虚线圈），其损伤或松解可导致术后鼻背塌陷。

参考文献：1.鼻内镜外科手术解剖学：含眶及颅底
2.鼻内镜外科学第2版
3.汪志平,侯寿尧,包燕萍. 鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术对患者术后疼痛及鼻阻力的影响[J]. 实用中西医结合临床,2021,21(20):60-61,148. DOI:10.13638/j.issn.1671-4040.2021.20.028.
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