特发性眼眶炎性假瘤

特发性眼眶炎性假瘤高岩=关键词> 眼眶炎性假瘤,特发性中图分类号:R77715R73917+2文献标识码:A文章编号:1004-7956(2009)05-0623-03特发性眼眶炎性假瘤(idio path i c obita l i nfl amm atory pseudotu m or,I OIP)是常见的眼眶疾病,为仅次于甲状腺相关眼病的常见突眼病,男女患病率基本相等,好发于青壮年,可能是自身免疫性眼眶病112。

本文就其病因、病理、临床表现、鉴别诊断、治疗及复发情况作一综述。

1病因关于I OIP的发病机制不明,目前有两大学说,部分学者认为I O IP的本质为感染,为一种目前未知的病原菌引起的眼眶局部淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润122,到目前为止仍未有报道关于I OIP患者系某一种病原菌感染的直接证据。

Easton等大部分学者提出自身免疫机制12-42,I O IP患者存在全身免疫机制紊乱,如血沉升高,补体异常,抗核抗体滴度升高,一直以来均沿用的激素、免疫抑制剂及放疗等治疗可改善病情,支持该病系免疫反应的结果。

最近在I O IP病人的血液中检测到了抗自身眼外肌蛋白的抗体142,也支持自身免疫学说。

2病理眼眶炎性假瘤的病理特点取决于眶内不同组织、部位和病变处于不同阶段。

根据组织病理学分类为:淋巴细胞增生型(镜下见淋巴细胞增生为主,可见淋巴滤泡等结构)、纤维组织增生型(镜下以纤维组织增生为主,细胞成分很少)和混合型(介于两型之间)152。

3临床表现I O IP发病率约占眼眶病的5%~716%,各年龄段均可发病,常累及中年人,平均发病年龄是40~50岁,儿童病例约占6%~17%,文献报道最小的发病年龄为3个月162。

发病一般无性别及种族差异,成人常为单侧发病,症状主要局限在眶部,儿童可双侧发病,并伴有全身症状,如头痛、发热、呕吐和嗜睡等。

按临床表现分为急性、亚急性、慢性和复发性4期。

急性炎性假瘤在几小时到几天内突然发病,眼周痛、眼球运动受限、眼球突出等症状。

亚急性及慢性者临床症状不明显,诊断需结合辅助检查。

根据CT显示受累部位不同分成5类。

(1)肌炎型:CT典型特点为肌腹和肌腱包括前部止端均肿大,一般为单条眼外肌肥厚,也可见多条肌肉增粗;(2)泪腺炎型:CT显示睑部和眶部泪腺弥漫扁平或梭性肿大,无论病变的泪腺大小,其形状也应和正常泪腺相同,泪腺窝一般无破坏;(3)巩膜周围炎及视神经周围炎型:CT显示眼球后极部直至眶尖全程眶内段视神经不规则增粗,边界不清楚,视神经与眼球连接处增粗明显,眶尖较细,密度较高,眼球壁增厚,眶内脂肪有条索及点状阴影;(4)弥漫性眼眶炎症型:CT 显示球后弥漫性密度增高,眼外肌、视神经及球后低密度的脂肪等正常组织均被高密度影遮盖,部分病例累及双侧,合并鼻窦混浊;(5)炎性肿块型:CT显示眶内限局性密度较均匀,边界不清,有软组织块影,常包绕眼球或眼眶正常结构如眼外肌、视神经等。

4鉴别诊断I OIP5种类型应与以下疾病相鉴别11,5,72。

411肌炎型应与甲状腺相关性眼病相鉴别临床最常见的眼外肌肿大的原因是甲状腺相关性眼病,该病多为双侧受累,肿大的眼外肌边界清楚,以肌腹肿大为主,肌肉止点通常正常。

本病由于炎症侵犯眼外肌及周围脂肪,使眼外肌的边界不清楚或不规则。

结合病史及其他临床表现、辅助检查可将两病相鉴别。

412泪腺炎型与泪腺上皮性肿瘤相鉴别泪腺上皮性肿瘤CT显示肿瘤呈膨胀性增长,常合并骨窝形成,恶性者可有骨破坏,有先向后生长的倾向,较晚才向前生长。

在超声上泪腺上皮性肿瘤多为回声性占位病变。

而炎性假瘤CT通常示向前发展倾向,即由眶部泪腺向前累及睑部泪腺,B超上回声较少。

在老年人双侧泪腺肿大时应排除淋巴瘤。

413巩膜周围炎及视神经周围炎与视神经炎及视神经肿瘤鉴别视神经炎常累及视神经的一小段部分,尤其是管内段部分轻度增粗,增强轻度强化。

视神经脑膜瘤CT示视神经呈管状增粗,眶尖部膨大,且激素治疗无效。

414弥漫性眼眶炎症与恶性淋巴瘤等恶性肿瘤鉴别恶性肿瘤边缘不规整,边界模糊,多有骨质破坏,并向周围组织侵犯和蔓延,伴局部或全身淋巴结肿大等,若仍不能鉴别应考虑激素治疗或通过病理检查。

415炎性肿块型与眶内良性肿瘤相鉴别炎性假瘤大多有疼痛、反复发作和激素治疗有效史;良性肿瘤如血管瘤强化明显,并有/快进慢出0的特点。

炎性假瘤与部分良性肿瘤难于鉴别,必要时需活检证实诊断。

5治疗511临床观察由于炎性假瘤有自限性,有自行消退的可能182,因此对于无明显症状的限局性的炎性假瘤可以暂时不予治疗,定期进行随访观察。

有学者在临床观察中发现有些经活检证实为炎性假瘤的患者,未进行任何治疗,但症状一直未有进展,有的甚至自发消退,故提出一旦经手术或活检证实为炎性假瘤后,若病情允许,不给予任何治疗,只进行临床观察是最好的治疗方法192。

512药物治疗急性期的炎性假瘤需皮质类固醇治疗,大多数文献目前推荐剂量为强的松60~100m g/d口服,对于糖皮质激素抵抗者皮质类固醇的剂量有的可应用到120m g/d以上1102,然后逐渐减量,持续数周至数月。

地塞米松15m g每日静脉输入,持续1周,10mg再静脉滴注1周冲击治疗,后改成强的松口服维持3周112。

若激素治疗有效,则几日内疼痛消失、水肿消退、眼突和视力迅速改善。

有的学者研究发现,作者单位:117000辽宁省本溪市中心医院眼科对于泪腺炎型及限局性肿块也可以采用局部注射曲安奈德和地塞米松。

复发者予以糖皮质激素治疗时,药物应该增加到能控制炎症的治疗量,由于病情反复发作,所以可长达数月,考虑到其副作用很多,有的学者建议用药时间应限制在3个月以内1112。

虽然大多数患者对糖皮质激素治疗有效,但治愈率仅37%,其中50%可复发1122。

但激素治疗至今为止仍是I O I P最主要的治疗方法。

以下情况宜激素治疗:(1)IOIP表现为弥漫性而不是局限性占位性病变;(2)视神经周围炎型和肌炎型IOIP;(3)病变邻近视神经、提上睑肌、眼外肌、滑车及位于后眶而边界不清者不能作彻底手术切除,只能活检后用激素治疗;(4)表现为眶尖综合征而临床与影像学检查支持I O IP的病例可首选激素诊断性治疗1132。

当激素治疗无效或禁忌用激素时,可考虑用其他免疫抑制剂和/或眶局部小剂量放射治疗。

给予免疫抑制剂治疗可减少糖皮质激素的用量和减轻长期应用激素带来的高血压、血糖升高等副作用。

常用药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、长春新碱等。

给药途径有静脉输入、口服和球后注射等方法1102。

近来部分学者经过对甲氨喋呤的疗效观察,提出小剂量甲氨蝶呤的耐受性好、副作用少,因而可替代环磷酰胺作为免疫抑制剂的首选药1142。

有的学者根据环孢素可以使腹膜后纤维化的患者病情得到控制,因而提出对于类似患者,例如硬化型炎性假瘤患者可应用此种药物控制病情1152,为硬化型炎性假瘤的药物治疗提供了一种新的依据。

目前应用于炎性假瘤的辅助治疗的药物尚有非甾体类抗炎药(如消炎痛、布洛芬)、免疫球蛋白等。

免疫球蛋白的主要作用是中和体内的自身抗体,抑制淋巴细胞功能,抑制细胞因子生成,已有成功治疗对糖皮质激素和放疗、免疫抑制剂不敏感的肌炎型炎性假瘤的报道1162。

最近也有报道用阿达木单抗治疗肌炎型炎性假瘤收到良好疗效1172。

现在临床报道仅限于治疗肌炎型炎性假瘤,药物也仅有英夫利昔单抗和阿达木单抗,剂型仅有静脉输入型,且昂贵的价格限制了其应用。

虽然有以上许多不利因素,但药物治疗在眼眶炎性假瘤中的应用,给临床眼科医生们治疗该疾病提供了一个新的选择。

513放射治疗淋巴细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等繁殖过快细胞对放射治疗敏感1182,故放射治疗对眶内软组织水肿、未纤维化的眼外肌肿胀有显著疗效。

临床上对手术不能完全切除且激素治疗失败时,或激素治疗不耐受及激素减量时的复发病例,联合放射治疗可明显缓解症状且大大提高治愈率1192。

放射治疗剂量一般为10~35Gy,常用的剂量是20Gy,分10次于2周内给予。

也可采取放疗和皮质类固醇综合治疗,经皮质类固醇治疗后可提高眼眶炎性假瘤对放射治疗的敏感性1202。

放射治疗也有其不可忽视的眼部并发症,如放射性白内障、放射性角膜炎等。

514手术治疗与激素及放射治疗比较,手术治疗除可一次基本清除病变外还具有以下优点:(1)手术切除时可同时作组织病理学检查确诊;(2)有明显纤维化的I O IP病例常对激素与放射治疗不敏感,手术治疗是目前最有效的治疗方法;(3)I O IP病人手术后病变部位会发生术后反应性炎症,加用激素或放射治疗有助于更好地控制病变,治疗效果优于只用激素治疗者;(4)位于前眶尤其是泪腺部位的IOIP,病变边界清楚者手术切除容易,并发症少;(5)由于IOIP的病因不明,无论是自身免疫性因素还是感染因素,都可能因手术切除病变时同时切除了自身性抗原或感染源使病人有机会获得痊愈;(6)部分病人有全身用激素的禁忌证,如胃溃疡、高血压和糖尿病等,或因长期应用激素而出现了严重的副作用不能继续应用,此时可选用手术治疗。

以下情况不宜作彻底手术切除,应以活检为好:(1)术前CT和B超等影像学检查显示眼眶炎症为弥漫性而不是局限性占位性病变;(2)视神经周围炎型致视神经受累的病人不宜手术,此时对临床与影像学检查支持I O I P者可作激素试验性治疗,因该部位的手术常导致视力明显下降甚至完全丧失视力;(3)病变部位邻近眶内重要结构如视神经、提上睑肌、眼外肌、滑车等不能强行作彻底切除;(4)眶尖部位的占位性病变由于手术难度大且术中术后并发症多,最好是通过鼻窦内窥镜从鼻内进路在显微镜直视下进行活检。

急性期是手术禁忌,急性期糖皮质激素治疗效果好,而手术不易找到肿块,不易完全切除病变,且易留下瘢痕,术后可能加重组织纤维化。

对于视功能丧失,眼球突出明显致暴露性角膜炎和顽固性疼痛的患者,可以行全眶内容剜除术或后部眶内容剜除术以解除痛苦1212。

6复发目前国内外尚未见有关系统分析IOIP复发因素的报告, M annor等12221997年报告了26例肌炎型I O IP中有6例复发,复发与男性、上睑退缩、水平肌受累、多条眼外肌或双眼眼外肌同时受累、肌腱不受累、无眼球突出及皮质激素或非激素类消炎药治疗效果不佳等因素有关。

M o mbaerts等1122也报告肌炎型I O I P的男性患者易于复发,这是否与内分泌激素有关尚有待进一步观察。

Char l es等1212提出肌炎型I O IP的复发与发病时间长及未及时治疗有关,发病时间长与未及时治疗者病变常已转为慢性,因而易于复发。

颜建华等1232认为临床类型中,泪腺型和前眶占位的I OIP由于病变部位靠前,易于通过手术清除病变组织,尤其是泪腺型,常能在术中较彻底切除受累组织,因此复发率低。