胁痛

胁痛 刘汶 概述 胁痛是指以侧或两侧胁肋部疼痛主要表现的病证，是临床上比较见的一自觉症状胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。

有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”

在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 《灵枢·五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。” 《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”《素问·热论》”三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”说明胆腑病变亦可导致胁痛。

汉·张仲景《伤寒论》，提出了“胸胁苦满”、“胁下痞硬””胁下硬满”三症状作为太阳转入少阳病的一个辩证依据。《金匮要略》：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”。 唐宋《千金方》”左手关上脉阴时者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。”

《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。

严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁痛之病，……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”

《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两类。如《景岳全书·胁痛》曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”

《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”

范围 胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等。 病因病机 胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结，肝失条达；瘀血停着，痹阻胁络；湿热蕴结，肝失疏泄；肝阴不足，络脉失养等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。 病因 一、病因 1．情志不遂 肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。

2．跌仆损伤 气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发为胁痛。 3．饮食所伤 饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。

4．外感湿热 湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。 5．劳欲久病 久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。” 二、病机 胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。肝在胁下，胆附于肝，肝胆通过经脉络属而互为表里。肝脉起于足大趾，上行环阴器，过少腹，挟胃，属肝络胆，贯膈布胁肋，循喉咙，连目系，上巅顶。 肝藏血，精血互生，肝肾同源

胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。 诊查要点

一、诊断依据 1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2．部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别 胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。

相关检查 胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 肝功能指标以及甲、乙，丙、丁、戊等各型肝炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。 B型超声检查及CT、MRI：可检查肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病。 血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。 血胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。 辨证论治 一、辨证要点 1．辨在气在血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2．辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按刺痛脉实有力。 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

二、治疗原则 胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。 证治分类

1．肝郁气滞证 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉眩。 胁肋胀痛：肝失条达，胁络阻滞。 走窜不定：气属无形，聚散无常。 胸闷腹胀：肝经气机不畅。 食少嗳气：肝气横逆犯胃。

证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 治法：疏肝理气。 代表方：柴胡疏肝散加减。本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛。

常用药：柴胡、枳壳、香附、川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。 若胁痛甚，可加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀．、丹皮、黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；

若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮、赤芍、当归尾，川栋子、延胡索，郁金等。

2．肝胆湿热证 胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。 胁痛口苦：湿热郁结，肝络失和，胆失疏泄。 胸闷纳呆，恶心呕吐：湿热中阻，升降失常。 身目发黄，小便黄赤：湿热交蒸，胆汁外溢。 大便不爽、口粘：湿性粘滞不爽。 身热恶寒：邪在半表半里，少阳枢机不利。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿。 代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。

常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车子渗湿清热。 若兼见发热，黄疸者，加茵陈、黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹满者，加大黄、芒硝；若湿热煎熬，结成砂石，组织胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子，或配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

3．瘀血阻络证 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉涩。 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚：气滞血瘀，痹阻胁络。 胁下癥块：瘀结停滞，积久不散。

证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。

常用药：当归、川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川栋子、广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。 若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。

4．肝络失养证 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重：肝阴不足，精血亏损，肝络失养。 口干咽燥，心中烦热：阴虚生内热。 头晕目眩：精血亏虚，不能上荣。

证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 治法：养阴柔肝。 代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的协肋隐痛，口燥咽干诸症。

常用药：生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草，滋阴养血，柔肝缓急；川栋子、延胡索疏肝理气止痛。 若阴亏过甚，舌红而千，可酌加石斛、玄参、天冬；若心神不宁，而见心烦不寐者，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；若肝肾阴虚，头目失养，而见头晕目眩者，可加菊花、女贞子，熟地等；若阴虚火旺，可酌配黄柏、知母、地骨皮等。 预防调护 胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。还应注意起居有常，防止过劳。忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。保持心情舒畅，忌恼怒忧思。