中医病历书写规范
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医门诊病历书写要求
中医门诊病历书写要求篇一【中医门诊病历书写要求】中医门诊病历，那可是咱中医诊疗过程中的重要“档案”，为啥要对它的书写有要求呢？这您就不知道了吧？它不仅能帮助医生准确诊断病情，还能为后续治疗提供参考，万一出了啥医疗纠纷，这病历也是关键证据呢！所以，规范书写病历那是相当重要！**一、基本信息要求**1. 患者姓名、性别、年龄、联系方式这些可得写清楚咯，不然怎么联系患者，怎么了解患者的基本情况？2. 就诊时间得精确到分钟，这能反映病情的急缓，您说是不是？3. 主诉得简洁明了，一句话说出患者最主要的痛苦，比如“头疼三天，加重一天”，可别啰里啰嗦写一大段。
**二、现病史要求**1. 发病的诱因要写清楚，是着凉啦、生气啦还是吃坏东西啦？2. 症状的特点不能马虎，比如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛？3. 病情的发展和变化要详细记录，加重了还是减轻了？4. 诊治经过也很关键，之前吃过啥药，做过啥治疗，效果咋样？**三、既往史要求**1. 过去得过啥大病、慢性病，都得一一列出，像高血压、糖尿病啥的。
2. 过敏史可别忘了，对啥药物、食物过敏，这关乎治疗安全。
**四、中医四诊要求**1. 望诊：面色、神态、舌苔等的描述要准确，**这舌苔是黄是白，是厚是薄，都得写清楚**。
2. 闻诊：声音、气味的观察不能少，患者说话有没有气无力，身上有没有异味？3. 问诊：要详细询问患者的饮食、睡眠、大小便情况，**可别嫌麻烦**。
4. 切诊：脉象的描述要专业，是浮脉、沉脉还是其他的？**五、诊断要求**1. 中医诊断要有病名和证候，比如“胃脘痛，脾胃虚寒证”。
2. 西医诊断也要有，方便和其他医疗机构交流。
**六、治疗要求**1. 中药方剂要写清楚药名、剂量、用法，**可不能写错一个字**。
2. 针灸、推拿等治疗方法的穴位、手法也要记录。
**七、医嘱要求**1. 饮食宜忌要交代清楚，啥能吃，啥不能吃，让患者心里有数。
2. 起居注意事项不能少，比如早睡早起，避免劳累。
（完整版）3.中医病历书写基本规范及示例
（完整版）3.中医病历书写基本规范及⽰例中医病历书写基本规范及⽰例第⼀章病历书写概论病历书写基本规范及要求第⼀条病历是指医务⼈员在医疗活动过程中形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是医务⼈员在⾏医过程中必须履⾏的义务，按规定写好病历是医务⼈员的责任。
第⼆条中医病历书写是指医务⼈员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写⽂字⼯整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。
第四条病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔，需复写的病历资料可以使⽤蓝或⿊⾊油⽔的圆珠笔。
过敏药物提⽰、取消遗嘱等⽤红⾊墨⽔笔书写。
第五条病历书写应当使⽤中⽂，通⽤的外⽂缩写（使⽤缩写时应当加“”号）和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可以使⽤外⽂，使⽤的中⽂和外⽂应当符合中华⼈民共和国相关的最新标准。
第六条病历书写应规范使⽤医学术语，中医术语的使⽤依照相关标准、规范执⾏。
第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当⽤原⾊笔记采⽤双线划在错字上，并在其后（或右上⽅）⽤原⾊笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改⼈姓名和修改⽇期、时间。
不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写的病历的责任。
应当⽤原⾊笔记在需要修改的字迹上，采⽤双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引⾄空⽩处，并注明修改⼈姓名和修改⽇期、时间。
第⼋条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使⽤汉字字符和罗马数字，如“⼀级护理”，“扁桃体肿⼤Ⅰ”等）书写⼀律使⽤阿拉伯数字，按照年⽉⽇顺序书写年份、⽇期和时间，记录时间采⽤公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采⽤24⼩时制记录，年份采⽤四位记数、⽉份以及⽇期采⽤两位记数，不⾜位数时数字采⽤“0”补⾜。
中医病历书写基本规范文
中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。
下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。
除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。
例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。
3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。
详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。
记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。
医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
三、语言表达规范1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的 中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
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1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名：
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辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：要求同西医病历。 【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减 （汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项） （2）中成药名称、剂量、用法、时间等。 （3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
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2．西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
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5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发 〔2011〕54号）的规定书写。
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中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书，对于确诊和治疗起到了关键性的作用。
规范的病历书写不仅能够提高工作效率，还能够保护医生和患者的权益。
下面是中医病历书写的基本规范：一、病历的开头：病历的开头应明确标明患者的个人信息，例如姓名、年龄、性别、职业等。
同时，还要记录患者来诊的时间及就诊目的。
二、主诉：主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因，应详细记录患者所述症状的具体表现，例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。
三、现病史：现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。
在记录现病史时，要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。
四、既往史：既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。
在记录既往史时，要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。
五、个人史：个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。
例如，吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素对患者的病情有可能产生重要影响，应予以记录。
六、家族史：家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史，例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病有时可能与患者自身患病有关。
七、体格检查：体格检查是中医诊断的重要环节。
应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。
同时，根据患者的症状进行有针对性的检查，例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。
八、辅助检查：根据需要，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。
应将检查结果详细记录，以便分析病情。
九、中医诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析，给出中医诊断。
中医诊断应准确、简明。
十、治疗方案：根据中医的辨证论治原则，给出相应的治疗方案。
包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。
十一、用药记录：应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量，同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。
十二、随访情况：随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
第二条中医病历书写就是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录得行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写得病历资料可以使用蓝或黑色油水得圆珠笔、计算机打印得病历应当符合病历保存得要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文、第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语得使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写得病历得责任。
第八条病历应当按照规定得内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写得病历,应当经过本医疗机构注册得医务人员审阅、修改并签名、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录、第十条病历书写中涉及得诊断,包括中医诊断与西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治得原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权得人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字得情况下,可由医疗机构负责人或者授权得负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
中医病案书写规范
中医病案书写规范本文档旨在规范中医病案的书写，以提高病案质量，便于医务人员之间的交流和病情的跟踪。
以下是书写规范的要点：1. 病案基本信息病案的前几页应包含以下基本信息：- 就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
- 患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
- 性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
- 年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
- 病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
- 主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
2. 病史采集记录患者的病史时，应注重以下内容：- 既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
- 现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
- 个人史：了解患者的个人生活惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
个人史：了解患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
- 家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
3. 诊断和治疗在记录诊断和治疗信息时，请注意以下要求：- 中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
- 西医诊断：如果患者同时接受西医诊断，应记录西医诊断，并与中医诊断进行对照。
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
传承中医药文化
中医病历是中医药文化的重要组成 部分，规范的书写有助于传承和弘 扬中医药文化。
02
中医病历书写规范要求
中医病历书写的基本规范
1 2
纸张要求
使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签 纸或草稿纸书写。
字体和字号
使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体 字或异体字。字号要大小适宜，方便阅读。
06
中医病历书写培训教学建议
ห้องสมุดไป่ตู้
针对不同对象的培训方案
初学者培训
对于初学者，应从基础知识入手，包括中医病历书写的基本概念、基本要求 、基本内容等，并结合实例进行讲解。
针对不同专业人员的培训
针对不同专业人员，如中医师、护士、技师等，应结合其具体工作，分别讲 解其在病历书写中需要注意的重点和难点，并给出相应的案例分析和解决方 案。
中医病历书写规范的意义
提高医疗质量
中医病历书写规范能够使医生更好 地记录病情和治疗过程，有利于提 高医疗质量和安全水平。
保护患者权益
规范的病历书写能够保障患者的知 情权、选择权和隐私权等合法权益 ，有助于缓解医患矛盾。
推动医学发展
中医病历书写规范能够为医学教育 和科学研究提供更加真实可靠的资 料，有助于推动医学发展。
中医病历的作用
中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的 记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科 学研究的重要参考。
中医病历书写的现状及问题
现状
随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问 题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题
一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够 ，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
包括以下几个方面：
1. 病历纸：使用规格统一的病历纸进行书写，病历纸应具有完整的病历内容和格式，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查等。
2. 用字规范：书写患者的姓名、性别、年龄等个人信息时，必须使用工整清晰的字迹，避免出现模糊不清或连笔过于密集的情况。
同时，在书写病历内容时，要尽量使用规范的汉字，避免使用繁体字或生僻字。
3. 用语准确：书写病历时，要使用准确的医学术语和中医术语，避免使用口语化的表达方式或者不明确的词语。
特别是在描述症状、体征和诊断时，要使用准确、简洁、明确的表达。
4. 时间标注：书写病历时，要准确标注每一个环节的时间，包括初诊时间、现病史起病时间、体格检查时间等。
在书写处方时，要标注开方日期和每个药物的使用剂量和频率，确保医疗过程和用药情况清晰可辨。
5. 笔迹规范：书写病历时，要注意保持笔迹清晰、工整、匀称，避免出现涂改或者涂抹的痕迹。
特别是在书写量化数据时，要使用标准的数字和计量单位，以防止产生误读或误解。
总之，中医病历的书写应该清晰、准确、规范，以确保医疗记录的准确性和可读性，避免产生误解和纠纷。
同时，医生需要
按照相关的法律法规和医疗机构的规定进行书写，确保病历的合法合规。
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第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照像关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断 ,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目。
门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术允许书、麻醉允许书、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或者多次入院记录、 24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或者多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。
第十九条入院记录的要求及内容。
(一)患者普通情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或者体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴有症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料等。
1 ．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或者诱因。
2 ．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或者加剧因素，以及演变发展情况。
3 ．伴有症状：记录伴有症状，描述伴有症状与主要症状之间的相互关系。
4 ．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( “”)以示区别。
5 ．发病以来普通情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或者药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2 ．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或者闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3 ．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
(七)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外繁殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十一)书写入院记录的医师签名。
再次或者多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或者体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过、) 死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1 ．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的时常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或者试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊艰难或者疗效不切当病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或者接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或者接班诊疗计划、医师签名等。