动脉瘤的手术步骤PPT课件
外伤性动脉瘤修复性手术
外伤性动脉瘤修复性手术
发表日期：2006-09-12 作者：37度医学网 本页面已被访问：4次
修复性手术
闭塞性手术虽能根治动脉瘤，在四肢主要动脉被闭塞之后，也很少发生坏疽，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血（如间歇性破行，皮肤发凉、水肿、溃疡，肌肉萎缩等）征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。
（一）动脉瘤切除和血管移植术
⑴腘窝切口
⑵显露深筋膜
⑶切开深筋膜
⑷显露腘窝神经血管
⑸分离、拉开胫神经
⑹结扎、切断腘静脉分支
⑺控制腘动脉近、远端
⑻结扎、切断动脉分支
⑼切断动脉瘤两端的动脉
⑽近端吻合口定点缝合
⑾前壁连续缝合
⑿与上定点线结扎
⒀翻转血管夹，作后壁连续缝合
⒁放血充满人造血管
⒂剪短人造血管至合适长度
⒃检查血液逆流情况
⒄远端吻合口定点缝合
⒅前壁连续缝合
⒆后壁连续缝合
⒇放松远端血管夹，排气后结扎
(21)缓慢放松近端血管夹
(22)检查移植情况及伤肢血运
(23)彻底止血后引流、缝合
图1 左侧腘动脉瘤切除血管移植术
[术前准备]
1.开放性伤口已愈合，局部感染消退后即可手术，不必等候侧支循环的建立。
2.给予抗生素预防感染，并再次注射破伤风抗毒素。
3.准备足够血源。
4.准备健侧的大腿内侧皮肤，以备取大隐静脉进行移植，并准备好大小不同的人造血管。
[手术步骤]
以腘动脉瘤为例。
1.体位 侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。
2.控制动脉近端 大腿放好止血带，以备必要时使用。
3.切口、显露 腘窝处作一横切口，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣，显露肌肉和深筋膜。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露胫神经和腘静脉[图1 ⑴～⑷]。
4.分离胫静脉、切断腘静脉 分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支结扎、切断[图1 ⑸ ⑹]。然后，将近、远端结扎、切断。
颅内动脉瘤夹闭术
编辑版word 颅内动脉瘤夹闭术（前交通动脉瘤夹闭术为例）
一、适应症：前交通动脉瘤、反交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤等。
二、麻醉方式：气管插管全身麻醉。
三、手术体位：仰卧位，头前屈20°，保持颈部平直，颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。
四、手术切口：双额矢旁入路，冠状切口。
五、一般用物：脑科包、大盆包、敷料包、手术衣、纱布、头皮夹钳包、头皮夹、吸引器管、脑科电钻（钻头）、磨钻、双极电凝、脑棉片、明胶海绵、止血纱布、骨蜡、冲洗球（洗创器）、脑科手术贴膜；刀片：22#、11#刀片；缝线：1#、4#、7#线；缝针：6×17、8×24圆针、9×24角针各2根；12#、14#脑科引流管、引流袋； 10ml注射器2具；导尿包或导尿管、尿袋、10ml注射器一具。
六、特殊用物：血管夹、血管瘤夹及相应的夹持钳、自动脑固定牵引器、带孔神经剥离子、脑显微剪、显微镊、显微镰状刀、20%甘露醇。
七、手术步骤及配合
1.术前准备：20%甘露醇250～500ml加可的松静脉快速输入。
2.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。
3.头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。备生理盐水250ml+肾上腺素4-5滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。
4.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递22#刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。 编辑版word 5.暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。
6.切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。
7.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开骨板，骨蜡止血。
8.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。
9.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。
动脉瘤介入栓塞术
颅内动脉瘤
•颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出 部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。多因脑动脉管壁局部 的先天性缺陷和腔内压力增高的基础 上引起。高血压、颅内动脉硬化、血 管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 III
III III
流行病学特点 •颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血
年发生率为6-35. 6/10万人，成人中未
破裂动脉瘤约发生率约为1 %-6%。
•颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组，约
占总发生率的2/3。
•动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊
前死亡，约1/3死于医院，仅1/3经治
寿存活，
流行病学特点
• 4/5位TWill is环前半部分，以颈内动
脉、后交通动脉、前交通动脉者多见;
脑底动脉环后半者约占"5,发生于椎
基底动脉、大脑后动脉及其分支■X
好发部位
颅内动脉瘤发生的常见部位
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临床表现
•仁动脉瘤破裂出血症状：剧烈头痛， 频繁11忆吐；查体可见硫强直，Kernig 征（+）;也可能出现意识障碍。二次 出血多发生在第一次出血后2周内。部 分病人出血可引起视力障碍。广泛脑 血管将乱，会导致脑梗死发生，病人 意识障碍、偏瘫，甚至死亡。Ill
III III
III
III
见礙眼、失现巨有
常骰侧上消出。可
痹繇单、应可语人
眼也，大间死感视
动裁瘤散、梗或到O
・・诟脉孔直脑性响碍
状脉动瞳，挛动影障
症动的、能痉运瘤野
灶内脉垂不管，脉视
局颈动下视血瘫动力麻襯为收反人失病 大间死感视
辅助检查
•仁腰椎穿刺检查。
• 2. CT检查。
主动脉窦瘤修复术
主动脉窦瘤修复术
1. 适应症
1、已经破裂的主动脉窦瘤。
2、主动脉窦瘤未破裂但合并有室间隔缺损或主动脉瓣关闭不全需要手术矫正时。
3、主动脉窦瘤未破裂，但引起严重心律紊乱或因瘤囊较大引起明显的右心室流出道梗阻症状。
4、单纯心外未破裂的主动脉窦瘤具有突然破裂引起急性心脏压塞的危险。
2. 禁忌症
未破裂又无症状的较小的主动脉窦瘤。
3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备
对于并发明显心功能不全者，术前应给予充分的强心、利尿和血管扩张药物，以及卧床休息、低盐饮食和间断吸氧等，进行短期治疗以改善心功能和全身状况。
5. 术前注意
暂无可参考资料。
6. 手术步骤
(一)经心腔主动脉窦瘤修复术
1、胸骨正中切口。
2、切开心包探查核实诊断。
3、建立体外循环。
4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。
5、根据主动脉窦瘤破人的心腔选择心脏切口。
(1)经右心室显露主动脉窦瘤及破口。
(2)经右心房显露主动脉窦瘤及破口。
(3)经左心房显露主动脉窦瘤及破口。 6、显露瘤囊后剪除囊壁，用带垫片4-0双头针作间断褥式缝合3～5针，结扎后再行第二层往返连续缝合。
7、也可不剪除瘤囊而仅将尖端破口扩大，用带垫片双头针从囊颈内进针，间断褥式缝合一周，穿过补片，再用一针缝合囊壁，自补片中间穿出，逐一结扎所有缝线。
(二)经主动脉根部修复主动脉窦瘤
1、胸骨正中切口。
2、切开心包探查核实诊断。
3、建立体外循环。
4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。
5、距主动脉瓣环1、5～2、0cm处横行切开主动脉壁，显露破口。
6、窦口较小时可用4-0带垫片双头针行褥式缝合关闭窦口，窦口较大时可用补片修补。
7、用4-0聚丙烯线缝合主动脉切口。
(三)合并室间隔缺损的主动脉窦瘤修补术
1、胸骨正中切口。
2、切开心包探查核实诊断。
3、建立体外循环。
4、切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术
既往回顾
神经外科手术入路丨基本原理和操作方法
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术
近二十年来我们把眶上入路开颅术一直作为前交通动脉瘤的标准术式，寻找该入路更垂直进入方式，从而避免脑组织的牵拉损伤[5，6]。现已证实，术式是安全有效的。
典型适应证
■前交通动脉瘤
■A1动脉瘤
解剖标志
■额窦
■颧骨
■眼眶脊
■额神经
■眼眶顶
■嗅球
■大脑纵裂
体位和皮肤切口
在气管插管诱导麻醉之后，对于所有分级较好的蛛网膜下隙出血患者应立即行椎管置管外引流；而对于WFNS 分级Ⅳ级或Ⅴ级的患者行脑室穿刺外引流。
患者取仰卧位，头向手术部位对侧旋转45°（图1）。所有的前交通动脉瘤即从A1供血优势侧进入。A1供血优势侧入颅使我们可以在最低限度解剖处理毗邻脑组织的情况下控制动脉瘤。初始旋转45°只是一个平均值。有时手术中也要求更外侧或更前方视野。通过倾斜手术台可以在术中精细调整头部旋转度。患者的颈部适度过伸，从而在前颅窝的水平面和垂直平面之间形成10°~20°角。这种体位可使眶额部皮质远离眼眶顶部，从而最大限度地减少大脑损伤。头部旋转45°时，通常不必用缓冲垫来支撑同侧肩部。对于颈椎退行性病变和活动受限的某些患者，可能需要肩部支撑。
图1 体位：头部旋转大约45°，适度过伸。
头固定在Mayfield头架上，头架应尽可能保持水平位。在调整和平衡手术显微镜的过程中，应该注意将物镜的中线设置在与垂线成20°的角的位置。这个位置使得在眶上入路开颅术所需的整个活动范围内显微操作变得更加容易。
尽管可以选择做眉弓上切口，但我们推荐采用沿额颞部发际的皮缘做切口。皮肤切口开始于耳屏前1cm处，略高于颧弓。在仔细切开皮肤和帽状腱膜后，可见颞筋膜包裹的颞浅动脉。如有必要可将额叶或顶叶分支动脉分离，近心端使用小血管夹夹闭。头皮切口延长至额中线。
软组织剥离
轻缓抬起和翻转皮瓣。在颞筋膜和颞肌腱膜之间的分界面进行剥离。眼眶上脂肪垫必须和头皮瓣一起翻转，以防止损伤面神经的额支。将颞肌在眶缘上的前方附着和颞线的前面进行锐性切开。然后将颞肌与下方骨组剥离开并用帽状腱膜钩向后牵拉（图2）。对于局限性开颅术，颞肌完全不必过多移动。然后用钝的骨膜剥离器从眶骨膜上剥离开颞肌的眶上和外侧缘。在这一阶段，要注意保护额神经，因为在这种开颅术中它将在内侧面环绕眼眶缘转动。有时可能需要将额神经从其走行的骨槽或骨道移开。
医院临床腹主动脉瘤切除及人造血管移植术手术方案及手术图谱
文档序号：XXYY-SSTP-001
文档编号：SSTP-20XX-001
XXX医院
腹主动脉瘤切除及人造血管移植术
编制科室： 知丁
日期： 年 月 日
腹主动脉瘤切除及人造血管移植术
Aortic Aneurysmectomy and Artificial Blood Vessel Grafting
腹主动脉瘤多发生于肾动脉分支以下的一段腹主动脉部位。多因动脉硬化、动脉壁粥样 硬化所致，由于外伤或感染而发生者则少见。
【体位】
仰卧位，左侧略垫起，稍向右侧倾斜。导尿。
【麻醉】
气管内插管全麻。
【手术步骤】
1．自剑突下至耻骨联合作直切口。将小肠保护，推向右侧。显示腹后壁的部位。探查两侧髂总动脉。分别控制其血运，并注意两侧输尿管(图1)。
2．将十二指肠悬韧带周围的后腹膜认真解剖。游离上段空肠，解剖出腹主动脉瘤近端， 注意找到左肾静脉横过腹主动脉处，仔细分离，有时可用小拉钩将其抬起，以更好地显露动 脉瘤的近端。在动脉瘤壁前下方紧贴动脉瘤切断、结扎肠系膜下动脉(图2)。
3．认真游离动脉瘤周围组织。如靠近下腔静脉一侧水肿、粘连明显，不可强行分离，可切断成对的腰动脉分支(图3)。
4．如果动脉瘤已有临近溃破病征或瘤体过大，则应在控制瘤的远、近端血运后(近端置两把无损伤主动脉钳，瘤远端的髂动脉上可采用弹性血管夹)，切开动脉瘤，清除内容物可便于手术操作。一些小分支可在囊内处理，以避免损伤下腔静脉(图4)。
5．于血管钳间切断动脉瘤的远、近两端，如果动脉瘤的后壁粘连重或与下腔静脉粘连 紧密分离困难时，将粘连较紧密处留一部分，但应去掉内膜层，以减少感染。将动脉瘤壁的 其余部分尽量切除完全切除(图5)。
6．血管移植：选好人造血管(不宜过长)以适当用力牵拉的长度为准。先行近端后壁全层连续缝合。前后壁缝合方法相同。均由人造血管进针自原血管腔内出针，以免造成夹层
脑动脉瘤急诊血管内介入治疗流程图
脑动脉瘤急诊血管内介入治疗流程图
1. 介绍
脑动脉瘤是一种血管壁突起形成的病变，如果脑动脉瘤破裂，可能会导致脑出血，危及患者生命。急诊血管内介入治疗是一种通过血管内操作来治疗脑动脉瘤的方法。本文档将介绍脑动脉瘤急诊血管内介入治疗的流程。
2. 流程图
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A(收集患者病史和诊断资料) --> B(评估脑动脉瘤破裂情况)
B --> C{脑动脉瘤是否适合介入治疗}
C -- 是 --> D(准备介入治疗设备和材料)
C -- 否 --> E(考虑其他治疗方法)
D --> F(进行血管造影)
F --> G{是否需要栓塞术}
G -- 是 --> H(进行栓塞术)
G -- 否 --> I(进行血管修补术)
H --> J(评估治疗效果)
J --> K{治疗效果满意否} K -- 是 --> L(结束治疗)
K -- 否 --> H
I --> J
3. 流程说明
- 收集患者病史和诊断资料，包括病情描述、影像学检查结果等。
- 评估脑动脉瘤破裂情况，判断是否需要急诊治疗。
- 根据脑动脉瘤的特征，判断是否适合进行血管内介入治疗。
- 准备介入治疗所需的设备和材料。
- 进行血管造影，以了解脑动脉瘤的位置和形态。
- 根据造影结果，判断是否需要进行栓塞术。
- 如果需要栓塞术，则通过介入手术将导管引入脑动脉瘤位置，释放栓塞物，阻断血流。
- 如果不需要栓塞术，则进行血管修补术，通过介入手术修复脑动脉瘤的血管壁。
- 评估治疗效果，包括血管的通畅程度和脑动脉瘤的形态。
- 判断治疗效果是否满意，如果满意则结束治疗，否则重新评估是否需要进一步治疗。
4. 结论
脑动脉瘤急诊血管内介入治疗是一种常用的治疗脑动脉瘤的方法。该治疗流程图提供了对该治疗过程的简要说明，可以帮助医务人员进行流程管理和治疗操作。
外科肢体动脉瘤切除术临床诊疗精要
外科肢体动脉瘤切除术临床诊疗精要
肢体动脉瘤包括上肢动脉瘤及下肢动脉瘤，其中上肢动脉瘤发病率较低，占四肢动脉瘤的17%～32%，主要包括腋动脉瘤、肱动脉瘤、桡动脉瘤及尺动脉瘤。而下肢动脉瘤发病率稍高，主要包括股动脉瘤和胭动脉瘤。肢体动脉瘤主要的治疗措施为手术治疗及介入治疗，其中以手术动脉瘤切除术十重建术为主。
一、锁骨下动脉瘤
锁骨下动脉在周围动脉瘤中发生率较为少见，约占周围动脉瘤的1%，且多为假性动脉瘤，真性动脉瘤多因动脉粥样硬化导致。其症状主要为压迫周围组织导致的压迫症状，疼痛，血栓脱落导致的栓塞症状，以及瘤体破裂。
（一）锁骨下动脉瘤切除十重建术
1.适应证原则上均应手术治疗，直径＞3.0cm时应及时治疗。有明显压迫、栓塞、疼痛等症状时应尽快治疗。
2.禁忌证
（1）近期有心绞痛或心肌梗死患者。
（2）存在严重的全身感染（应控制感染后再酌情考虑手术治疗）。
（3）恶性肿瘤晚期患者。
3.术前准备有感染者控制感染，介入治疗者准备介入治疗器械，备血。4.手术要点、难点及对策
（1）体位与切口：锁骨下动脉由于位于锁骨下方，且邻近组织有臂丛神经，动脉血管侧支丰富，体位和切口是影响能否顺利手术的关键。锁骨下动脉以斜角肌为标志分为三部分，第一段位于前斜角肌内侧，第二段位于前、中斜角肌间，第三段位于第1肋上方。一般来说，对于第一段的锁骨下动脉瘤，右侧需行正中胸骨切口，左侧行前胸部第3肋间切口，否则很难控制近端动脉。第二和第三段锁骨下动脉瘤可采用锁骨下或者上方切口，必要时可切除部分锁骨。
（2）小的动脉瘤可以切除动脉瘤后使用人工血管或者自体大隐静脉行端端吻合。此处最关键的是如果瘤体较大时可累及颈动脉或者椎动脉，亦可造成颈动脉或椎动脉受压移位，从而导致解剖关系的改变。此时手术者应谨慎操作，注意保护椎动脉和颈动脉，可行颈动脉或椎动脉重建。对于锁骨下动脉假性动脉瘤，可行动脉瘤内缝合修补术。
（3）术前检查提示有上肢动脉远端栓塞的患者，可在缝合前使用取栓导管进行远端动脉探查。
主动脉窦瘤修复
主动脉窦瘤破裂修复
[适应证]
1.主动脉窦瘤破裂。
2．主动脉窦瘤未破裂，但合并有室间隔缺损或主动脉瓣关闭不全。
3．主动脉窦瘤囊较大有明显右室流出道阻塞症状。
[术前准备]
体外循环心内直视手术常规准备，强心利尿纠正肾功能不全。
[体位]
平卧位。
[麻醉]
气管插管静脉复合麻醉。
[手术步骤]
(一)经心腔主动脉窦瘤修复术
1．胸骨正中切口。
2．切开心包探查核实诊断。
3．建立体外循环。
4．切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。
5．根据主动脉窦瘤破人的心腔选择心脏切口。
(1)经右心室显露主动脉窦瘤及破口(图1)。
(2)经右心房显露主动脉窦瘤及破口(图2)。
(3)经左心房显露主动脉窦瘤及破口(图3)。
6．显露瘤囊后剪除囊壁，用带垫片4-0双头针作间断褥式缝合3～5针，结扎后再行第二层往返连续缝合(图4)。
7．也可不剪除瘤囊而仅将尖端破口扩大，用带垫片双头针从囊颈内进针，间断褥式缝合一周，穿过补片，再用一针缝合囊壁， 自补片中间穿出，逐一结扎所有缝线(图5)。
图1 图2
图3
图4
图5
(二)经主动脉根部修复主动脉窦瘤
1．胸骨正中切口。
2．切开心包探查核实诊断。
3．建立体外循环。
4．切开心腔堵闭瘤体后灌注心肌麻痹液，或经冠状窦逆行灌注。
5．距主动脉瓣环1．5～2．0cm处横行切开主动脉壁，显露破口。
6．窦口较小时可用4-0带垫片双头针行褥式缝合关闭窦口，窦口较大时可用片修补(图6)。
7．用4-0聚丙烯线缝合主动脉切口。
图6
[术后处理]要注意继续强心利尿治疗和防治心律失常，必要时应用血管扩张剂。
远外侧入路动脉瘤夹闭术外科技术操作规范
远外侧入路动脉瘤夹闭术外科技术操作规范
【适应证】
小脑后下动脉起始段动脉瘤
【禁忌症】
1．远外侧入路不能显露的部位的动脉瘤。
2．身体状况不能承受手术的患者。
【术前准备】
同“第一节”。
【操作方法及程序】
1、开颅步骤
2、动脉瘤夹闭原则
⑴弧形剪开硬脑膜，向下外侧翻起，充分暴露小脑外侧缘。
⑵剪开枕大池蛛网膜，放出脑脊液，充分降低颅内压。
⑶缓缓向中线侧牵拉小脑半球，垂直向下方探查。
⑷暴露IX、X、XI颅神经，并可见小脑后下动脉起始段匍匐于神经下方，并向小脑腹侧中线方向走形，沿动脉探查直至发现动脉瘤。
⑸PICA起始段动脉瘤多被后组颅神经遮挡，可用神经剥离器轻轻分开神经，然后分离动脉瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤蒂两侧后根据动脉瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。
⑹根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。
⑺建议多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。
⑻罂粟碱溶液浸泡术野，对抗手术操作造成的血管痉挛。
【注意事项】
同“第一节”。
【手术后手术后并发症】
同“第一节”。