北大课件Brugada综合症
Brugada综合症
Brugada综合症
Brugada 综合症（Brugada Syndrome，BS）是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。Brugada综合征多见于男性。Brugada 综合症在临床工作中需要及时识别，以尽早进行干预。缺乏症状的患者如心电图也正常，可以做诱发试验，也可做电生理检查，以明确诊断。一旦诊断成立，立即植入ICD是防止患者猝死的唯一有效的办法。
病症解释
正在加载Brugada综合症心电图
Brugada综合症是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的 '三联征'：右束支阻滞、右胸导联（Ｖ1－V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合症。Brugada综合症多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在30～40岁之间。主要分布于亚洲，尤以东南亚国家发生率最高，故有东南亚夜猝死综合症（ＳＵＮＤＳ）之称。近年来世界各地均有报道。Brugada综合症的准确发病率尚不清楚。
发现历史 正在加载Brugada综合症发现者Brugada三兄弟
1992年Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出而引起临床注意，在特发性室速或猝死中，部分患者心电图可表现为右束支传导阻滞和Ｖ1－Ｖ３导联ＳＴ段抬高，但其临床检查均末发现有器质性心脏病，西班牙著名学者Brugada认为这是一种新的特殊类型特发性室速，它不但是中青年患者猝死的主要原因之一，而且是许多过去认为原因不明的特发性室速或室颤的又一重要病因。
临床Brugada综合征病因、症状、发病机制、病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗及鉴别诊断
临床Brugada综合征病因、症状、发病机制、
病理、临床表现、并发症、辅助检查、诊疗
及鉴别诊断
BrUgada综合征（BrS）是由于编码心脏钠离子通道、钙离子通道或钾离子通道的基因突变，致使内向钠电流或钙电流的降低，外向钾电流的增加，引起心电图右胸导联（VI~V3）ST段呈下斜型或马鞍型抬高，T波倒置，伴或不伴右束支传导阻滞；在临床上患者常因室性心律失常或心室颤动引起反复发作性晕厥，甚至心脏性猝死。
病因
BrS为常染色体显性遗传，呈不完全外显，经基因组筛选定位，发现几十种基因突变，并且随着分子生物学技术的发展，不断有新的基因突变被发现。
目前已确定19种基因突变与BrS有关，分别为SCN5A基因、甘油-3-磷酸脱氢酶1蛋白（GPDI1）基因、1-型钙离子通道Q1C亚单位（CACNA1C）基因、1-型钙通道B2b亚单位（CACNB2b）基因、钠通道B1亚单位（SCN1B）基因、电压门控性钾通道E亚家族成员（KCNE）3基因、钠通道83亚单位（SCN3B）基因、内向整流钾通道J亚家族成员8（KCNJ8）基因、心脏钙通道α2δ1亚单位（CACNA2D1）基因、钾电压阀门通道,Sha1相关亚家族成员（KCND）3基因、髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白1（MOG1）基因、肌纤维膜结合蛋白（S1MAP）基因、三磷酸腺甘结合盒亚家族C9（ABCC9）基因、电压门控Na通道∏型（SCN2B）基因、血小板亲和蛋白（PKP）2基因、成纤维细胞生长因子（FGF）1基因、钠通道蛋白10α（SCN1OA）基因、HEY2基因、脑信号蛋白3A（SEMA3A）基因等。
以上基因分别为编码钠离子通道、钙离子通道、钾离子通道，这些致病基因突变通过影响相应的离子通道功能，致使内向钠电流或钙电流降低，外向钾电流增加，最终导致BrS的发生，根据BrS基因突变的不同可将其分为19个亚型。
发病机制
（-）致病病因
SCN5A基因突变是第1个被发现引起BrS的致病病因，其突变占BrS基因突变的15%~30%;第2、3、4个被发现的BrS致病病因分别为GPD11基因、CACNA1c基因、CACNB2b基因的突变；近年研究还发现SCN1OA基因突变也是BrS的重要致病病因，约占BrS基因突变的16.7%o
Brugada综合征
Brugada综合征
作者：AmalMattu（医学博士，美国马里兰大学）
心电图是急诊医学中最重要的检查手段，是一种简单、快速、低成本、可重复的床边检查，其执行不受患者病情危重程度的影响，并且能提供救命的信息。这一浓厚的兴趣引导我开展了一些有关心电图的讲座，还有每周一次的心电图案例详解公开视频。在各位医友们发送给我的有趣的案例和问题中，Brugada综合征是经常被提及的一个话题。
Brugada综合征于20世纪90年代首次被确定及描述，此后20年间成为了急诊医生和心脏科医生学习心电图时最津津乐道的话题之一。简而言之，Brugada综合征属于一种心脏电生理异常，它能导致患者发生阵发性室性心动过速并且丧失意识。一种结局是心动过速可能会自发终止，之后患者会恢复意识；另一种结局是心动过速恶化为室颤，造成患者猝死。
这些患者的无症状期心电图通常显示非完全性或完全性右束支传导阻滞，伴V1-V2导联ST段抬高（图-1）。在电生理实验室进行Brugada综合征的确诊实验后，一旦诊断成立，患者会被植入心律转复除颤器（ICD）。如果不植入ICD，这种疾病的年死亡率将高达10%[1]。
图-1 无症状期Brugada综合征患者的心电图（图片来源：Medscape）
最近有2篇电生理学的文章为我们提供了有关Brugada综合征诊断和患者预后风险评估方面的重大更新[2,3]。
疾病背景 （1）目前广为流传的关于Brugada综合征病理生理学机制的理论认为，Brugada综合征是一种由基因变异引起的钠离子通道病。但是在大部分患者身上似乎并没有发现这种遗传模式。
（2）这些患者心电图中的V1-V2导联中ST段抬高有2种变异型（图-2）：一种是下斜型（直线形或上凸形），以倒T波结尾；一种是鞍型（上凹形）。心电图表现为下斜型者更易发生心律失常。
图-2 Brugada综合征患者心电图V1-V2导联中ST段抬高的2种变异型（图片来源：Medscape）
什么叫Brugada综合症呢？怎么诊断呢？
什么叫Brugada综合症呢？怎么诊断呢？
1992年，西班牙Brugada兄弟介绍一种遗传性心律失常疾病，Brugada综合征（Brugada syndrome）引起了研究者极大的兴趣。Brugada综合征主要累及男性青壮年，男：女患病率比例为10：1，受累者常无冠心病等明显器质性心脏病史，可以有家族史。首发表现可为因心室颤动而猝死，多于夜间发作，且发作前无任何可疑症状。无器质性心脏病猝死的患者中约20％由Brugada综合征引起，其临床结果的险恶程度令人恐惧。该综合征广泛布于全球多数国家，特别是东南亚国家，是40岁以下青壮年男性仅次于交通意外的第二大死因，患有该综合征的婴儿、儿童和青年人也具有极高的猝死危险。
【诊断】
1. V1-V3导联ST段呈尖峰样抬高(>0.1mm)并迅速降到等电位下方。
2．右束支传导阻滞。
3．心源性晕厥或心脏猝死由多形性室速或室颤引起,但室速不同于尖端扭转室速。
4．PR及QT间期正常。
5．除外其它心脏疾患或无器质性心脏病。
【鉴别诊断】
1．急性前间壁心肌梗塞 心梗时V1-V3导联ST段与T波上升支融合一起呈单向曲线弓背上抬,对应导联ST段压低,且随着病情发展呈典型ST-T演变过程,患者多有冠心病病史或胸痛和心肌酶谱升高可资鉴别。
2．急性心包炎 急性心包炎除V1的和aVR导联外呈普遍导联ST段凹面向上抬高,有发热。心前区疼痛及心包填塞症,二维超声可探及积液。
3．原发性室颤 无明显器质性心脏病,发作室颤时常呈扭转型同时伴有QT间期的延长,无右束支传导阻滞及V1-V3导联ST段抬高的特点。
4．特发性J波 特发性J波与Brugada综合临的共同临床特征是:患者均无明显器质性心脏病,都有心室颤动史及猝死的危险。不同点为:前者呈特征性J波,12导联均可出现,以下壁导联及左侧胸导联最为明显不伴有ST段抬高,V1。V2导联J波极性常向下,后者V1-V3导联ST段抬高或不伴右束支传导阻滞。
疑难探究从晕厥到猝死：Brugada综合征
疑难探究从晕厥到猝死：Brugada综合征
论坛导读：Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上,这个综合征以V1~3导联ST段抬高、V1~3导联ST段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。自从1992年西班牙Brugada两兄弟首先报道Brugada综合征以来，该病已经从一种少见病发展成为一些国家年轻人仅次于车祸的第二大死亡杀手，猝死年龄(41±15)岁。文献估计，该病引起的猝死占所有猝死病例的4%，占无器质性心脏疾病猝死者的20%。更为严重的是，大多数患者发生的第一症状就是猝死，根本来不及防范和救治。植入埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)是惟一可预防Brugada综合征患者心源性猝死(SCD)的手段。
临床表现
1992年，Brugada兄弟在JACC上发表了关于此类心电图异常的第一组病例，描述了8例心脏性猝死患者，其心电图显示“右束支传导阻滞”，QT间期正常伴胸前导联V1~V3持续性ST段抬高，无电解质紊乱、心肌缺血及明显结构性心脏疾病。但是当时他们对该病症发生心脏性猝死机制并不清楚。
Brugada综合征最常见的表现为晕厥或猝死生还，多发生于30-50岁，和多数的心源性猝死不同，Brugada综合征的猝死多发生于夜间或休息时，而不是运动过程中。Brugada综合征的直接死亡原因为室速、室颤，我们所说的临床事件，指的也是室速、室颤，以及由此导致的晕厥和猝死。
确诊Brugada综合征后，到底有多大的风险发生上述的临床事件，是一个颇受关注的问题。2005年，Brugada等对724名Brugada综合征患者的随访研究发现，这部分人群每年心脏骤停的发生率为18%，晕厥发生率为8.8%，无症状性I型Brugada样心电图改变为0.5%-4.5%。而最近Probst等进行的一项纳入1029例Brugada综合征患者的多中心研究发现，每年心脏骤停的发生率为7.7%，晕厥的发生率为1.9%，无症状性I型Brugada样心电图改变的发生率为0.5%（表1）。只有自发的I型Brugada波而无室速、室颤等其他症状的患者，年心脏事件的发生率为0.24%-1.7%；平素表现为II型或III型Brugada波，只有在药物激发试验后才出现I型Brugada波者，心脏事件的发生率更低。
干货丨Brugada综合征（一）：命名历史、心电图表现及诊断标准
干货丨Brugada综合征（一）：命名历史、心电图表现及诊断标准
Brugada综合征的心电图主要表现为特征性右胸导联（V1~V3）ST段呈下斜型或马鞍型抬高，临床上可出现致命性室性心律失常或室颤发作引起反复晕厥或猝死。东南亚地区Brugada综合征的发病率明显高于西方国家。在亚洲某些地区，Brugada综合征是导致50岁以下年轻男性死亡的最常见原因之一。
一. 历史：Brugada兄弟及中国旅美学者的贡献
Brugada综合征最初由西班牙学者Brugada兄弟于1992年在《美国心脏病学会杂志》（JACC）报道的8个病例而衍生出的一个新综合征。
1992年，Brugada兄弟在JACC发表了一组病例，描述了8例心脏性猝死患者，其心电图显示“右束支传导阻滞”，QT间期正常，伴V1~V3胸前导联持续性ST段抬高，无电解质紊乱、心肌缺血及明显的结构性心脏疾病。但当时他们对该病症发生心脏性猝死的机制并不清楚。
此时，中国旅美学者严干新有了突破性发现。他在研究缺血对三层不同心室肌的作用时观察到，在跨室壁的心电图上记录到QRS波后新出现的J波。
严干新及其导师Antzelevitch教授对Brugada综合征的巨大贡献在于：①纠正了Brugada兄弟对心电图的解释，即不是右束支阻滞的终末除极的R' 波，而是一个异常的复极波（J波）；②异常的复极波（J波）是存在跨室壁复极离散度的标志，提示患者易发生2相折返，引发室速、室颤及猝死。
1996年，严干新教授及其导师在《Circulation》杂志发表文章，首先命名并使用了“Brugada综合征”这一名称。
二. 病因和机制
Brugada综合征为常染色体显性遗传病，目前至少发现24个致病基因，仅有两个基因（SCN5A和CACNA1c）在基因型阳性的患者中所占比例>5%。我国Brugada综合征患者主要与SCN5A有关。研究发现，显示Brugada心电图改变者与短QT并存，其可能与SCN5A突变相关。
【微课堂】遗传性心律失常—Brugada综合征概述
【微课堂】遗传性心律失常—Brugada综合征概述
Brugada综合征（BrS）于20世纪90年代首次被描述，属于一种心脏电生理异常，它能导致患者发生阵发性室性心动过速并且丧失意识，患者可恢复意识，也可造成猝死。本节课程开始北京安贞医院刘念教授将详细讲解BrS，第一讲为概述。
一、基本概述
1.特征：（1）心脏结构无明显异常；（2）心电图右胸导联ST段呈穹窿形或马鞍形抬高，伴T波倒置；（3）室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。
2.流行病学特点：BrS患病率为1/2000，其中东南亚国家的患病率明显较高；BrS发病率男性是女性的8～10倍；一些资料显示，20%心脏结构正常的猝死可能为BrS。
二、诊断
1.分型
BrS诊断主要依据心电图，根据心电图的特征可分为三型（如下图所示），特征分别为：①Ⅰ型：ST段“穹隆样”抬高，J波或抬高的ST段顶点≥2mm，伴T波倒置；②Ⅱ型：ST段“马鞍形”抬高≥1mm，J点抬高≥2mm，伴双向或正向T波；③Ⅲ型：ST段“马鞍形”或“穹隆样”抬高≤1mm，J点抬高≥2mm。
其中，Ⅰ型具有诊断意义；Ⅱ型和Ⅲ型无诊断价值，但在某些情况下，可以转变为Ⅰ型。Brugada样心电图具有动态变化，同一患者、同一天、不同时间段，Brugada波可在不同类型中转换（如下图所示）。
主要的影响因素包括：①神经：一般迷走神经兴奋可使Brugada波更明显；②药物：如钠通道阻滞剂、一些精神类药物等可引起ST段抬高，使Brugada波显现；③发热：可直接抬高ST段，使Brugada波显现；④心率：一般较慢的心率使Brugada波更明显。
2.检出率
人群中Brugada样心电图检出率具有地域差异，亚洲的检出率明显高于欧美（如下图所示）。
统计来自全世界的435843例人群数据发现，其Brugada样心电图检出率I型约为0.05%，II型和III型为0.16%；国内4个较大的心电图筛查报道，206344例人群中Brugada样心电图检出率I型约为0.28%，II和III型为0.81%。
Brugada综合征 2
Brugada综合征（综述）
房山区第一医院
李春明
心室颤动(室颤)在美国每年引起30万～35万人突然死亡(心脏性猝死)［1，2］，其中大约5%～12%的病例无器质性心脏病［3，4］，称做特发性室颤(IVF)。目前有人认为IVF是由于功能性异常导致的非器质性心室激动异常，即多形室性心动过速(室速)或室颤。其中包括特发性长QT综合征(LQTS)，儿茶酚胺介导的多形室速，短配对间期依赖性室颤和最近引人注目的Brugada综合征［5］。本文就Brugada综合征进行综述。
一、Brugada综合征流行病学
Brugada综合征于1992年由西班牙Brugada两兄弟首先报道［6］，患者临床上有多形室速或室颤发作，心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞(RBBB)和右胸前导联(V1～V3)ST段持续性抬高，经心脏超声，心室造影甚至右室心肌活检检查，心脏无异常改变。Brugada将此种临床表现定义为特发性室颤的一种特殊类型——Brugada综合征。对Brugada综合征的准确发病率尚不清楚，根据目前比利时和西班牙的临床资料提示，Brugada综合征占IVF中的40%～60%［7］。虽然从流行病学观点，这些IVF数量很少，算不上重要问题，但实际上院外特发性室颤患者仅有3%的存活者；对IVF的存活者，IVF的复发率高达25%～30%［8，9］。IVF造成的心脏性猝死，对个人和家庭来说是非常重要的，因他们大多是年轻的健康者。对其治疗和预防，需要了解IVF的机制，近几年在这方面的进展已给人们带来了令人振奋的希望。
虽然Brugada两兄弟于1992年确定了此类患者的临床特点，但在此之前，早已有相应的临床报道，尤其是在东南亚。1976到1977年，美国疾病控制预防中心(CDC)观察到，在越南战争结束时，大批移民到美国的老挝、柬埔寨难民中的年轻男性，存在不寻常的高死亡率，CDC将此定义为存在于东南亚人的难以解释的猝死综合征(suddden unexplained
Brugada综合征：是什么？为什么？怎么办？细说心电图⑦
Brugada综合征：是什么？为什么？怎么办？细说心电图⑦
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1992年，Brugada两兄弟报道了一组家族遗传性疾病，其临床特点包括特征性心电图和高猝死风险的室性心律失常，1996年由严干新和Antzelevitch两位电生理学家命名为"Brugada综合征"。
作为上个世纪最后一个被命名的临床心脏综合征，Brugada综合征的认识取得了较大的变化。2002年和2005年， 曾发布过两次专家意见，对Brugada心电图的诊断标准达成共识。2012年，再次发布了专家意见，对Brugada心电图的新诊断标准达成共识。
一、认识历史
Brugada心电图长期以来被认为是一种正常变异。早在1953年和1975年Osher及Calo等人就分别注意到右束支传导阻滞及相关的右胸导联的ST 段抬高的心电图征象，但当时认为是由心肌损伤所致。
上世纪八十年代，东南亚青年人群中一种「睡眠死亡」及「夜间猝死综合症」引起了人们的重视。1986年，Pedro Brugada医生在一个反复晕厥的3岁波兰男孩身上，看到了上述心电图表现。患儿姐姐也有类似心电图及临床特征。
图1 患儿及其姐姐心电图改变
1992年，Brugada兄弟在JACC上发表了关于此类心电图异常的第一组病例，描述了8例心脏性猝死患者，其心电图显示“右束支传导阻滞”，QT间期正常伴胸前导联V1~V3持续性ST段抬高，无电解质紊乱、心肌缺血及明显结构性心脏疾病。但是当时他们对该病症发生心脏性猝死机制并不清楚。
图2 Brugada兄弟最早发表的病例报道
1993年Sumiyoshi提出Brugada 兄弟提出的这一综合征是突发性室颤的一种亚型；同年意大利多位学者认为这一综合征属于致心律失常性右室心肌病（ARVC）的初始型或隐匿型，揭开了这一疾病认知争议的先河。Brugada兄弟加入论战阵营，认为这种疾病并没有心脏结构异常，所以和ARVC是两个不同的概念。
Brugada综合症的熟悉及进展
Brugada综合症的熟悉及进展
心源性猝死的发病率超级高，其中无器质心脏病，不明缘故所致心率失常的死亡约占猝死总数的5%，其缘故及发病不可预测，尤其凶险。目前已知长Q-T间期综合症、异样J波综合症及Brugada综合症为其最多见的缘故。Brugada综合症其心电图特点为V1导联呈右束支传导阻滞形，持续ST段下垂型举高。本文将此病的流行病学，临床及心电图特点，发病机制，诊断医治的进展做一综述。
1流行病学
Brugada综合症要紧在亚洲，尤其以东南亚发病率最高，故有东南亚夜间猝死综合症之称。Brugada兄弟第一在1991年报导4例有特殊临床表现和心电图特点的病例，1992年又报导4例，8例中有3例为儿童。1998年又报导了63例。1996年Corrado等报告一家系16例中有家族发病特点，从而认定该病可能为遗传性疾病。我国在1998年熊凯宁第一报告1例，以后又有多例报告。该病在我国并非少见，人群发病率尚未报导。
2发病机制
多形性室心动过速Brugada以为室性心动过速系心室内功能性折返所致，而不是心室内异样兴奋增高伴单个折返环形成所诱发。目前偏向“2”时相折返致使室性心动过速。
段举高有关ST段举高有多种说明。目前，多数学者以为ST段举高的机制与一过性显著外向电流（Ito）内向钙电流（Ica）减少和Na+电流（Ina）加速有关。 “2”时相折返“2”时相折返是指缺血或药物作用等情形下造成复极离散。心室外膜层心肌细胞与内膜层心肌细胞动作电位存在专门大不同，外膜层心肌细胞呈现一种特殊现象可使2时相平台期丢失，表现为一种全或无的复极模式，致使心外膜心肌细胞动作电位时程明显缩短，乃至完全丢失。而其他外膜心肌细胞动作电位呈现明显的“2”时相平台期，这种外膜层心肌细胞“2”时相平台区与平台丢失区之间电压梯度的显著增大产生“2”时相折返性心律失常。
3临床表现及心电图特点
男女发病率有明显不同，国内报导病例几乎全数为男性，发病年龄以中青年为主。本病常有家族史，常以晕厥和猝死为首发病症，发作前无征兆，多发生于夜间睡眠时，心电监测和动态心电图监测几乎都为多源性室性早搏，多形性室性心动过速或心室哆嗦。