股骨头缺血性坏死 PPT课件
股骨头坏死(教学及宣教)
股骨头坏死
概述
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis ，AVN），是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80%会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷（表现为软骨下骨折、新月征阳性），在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性ONFH主要好发于中青年，约80%双髋患病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节（joint-preserving）的治疗方法尤为重要，而取得优良治疗效果的前景是获得早期诊断。
股骨头坏死 发病机制
股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。
骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、动脉硬化所致的血管阻塞、血管痉挛。
骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，酒精中毒以及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管。
因髋部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。可能与血管侧支循环差、导致细微损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升高有关。病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。
股骨头坏死 临床表现
本病多见于30-50岁，男性多见，约50%病例为双侧发病。主要症状为髋关节疼痛、功能受限和跛行。疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。有的局限于髋部，有的还放射到膝关节。功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。跛行则与疼痛和畸形有关。后期有骨关节炎表现。查体表现为髋关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。“4”字征阳性。
股骨头缺血性坏死的临床分期如下：
股骨头坏死的诊断与鉴别诊断–影像PPT
股骨头坏死的诊断与鉴别诊断–影像PPT
股骨头坏死，是由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。今天，小编和大家一起学习一下股骨头坏死的诊断和鉴别诊断。 股骨头坏死（ONFH）：结合国际骨循环研究会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)的标准,将股骨头坏死定义为: ONFH是由于股骨头血供中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。
ONFH诊断标准
主要标准：
1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛,髋关节内旋活动受限,有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史，深水作业史，高雪病史，HIV感染史，自身免疫性疾病和高凝低纤溶性疾病等病史。
2、X线片改变：股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;股骨头内有分界的硬化带;软骨下骨有透X线带(新月征,软骨下骨折)。
3、核素扫描：示股骨头内热区中有冷区，即股骨头中心放射性减低,周边放射性增多,呈“炸面圈”样变化。
4、股骨头MRI：T1加权相呈带状低信号(带状类型)或T2加权相有双线征。
5、骨活检：显示骨小梁的骨细胞空陷窝>50%,且累及邻近多根骨小梁,有骨髓坏死。
次要标准：
1、X线片：股骨头塌陷伴关节间隙变窄股骨头内有囊性变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。
2、CT：股骨头内横断面正常可见的“星芒征”消失。
3、ECT：核素骨扫描示冷区或热区。
4、MRI：等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。
符合2条或2条以上主要标准可确诊。符合1条主要标准,和次要标准阳性数≥4 (至少包括一种X线片阳性改变),则为可能诊断。
ONFH的鉴别诊断
一、 X线改变类似的疾病的鉴别诊断：
1、中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊变, MRI改变以低信号为主,可据此鉴别。
骨科影像诊断之股骨头骨骺缺血性坏死！
骨科影像诊断之股骨头骨骺缺血性坏死！
股骨头骨骺缺血性坏死（osteochondrosis of femoral head）又称Legg-Calvé-Perthes病、股骨头骨软骨炎和扁平髋等。是较常见的骨软骨缺血性坏死。发病原因多与外伤有关。多数学者认为，骨内静脉引流障碍和骨内压力增高是造成本病主要因素。1病理改变
初期为髋关节滑膜肿胀、充血、关节积液及关节内压增高。早期骨骺软骨下骨质缺血，骨内各种细胞迅速坏死解体，骨细胞所在的骨陷窝变空，骨小梁坏死，继而引起周围正常组织的反应性改变，后者表现为骨组织充血，肉芽组织增生，并通过肉芽组织内的巨细胞、吞噬细胞及破骨细胞吸收死骨，而使股骨头骨骺内出现囊状或不规则低密度透光区。同时，因重力作用骨骺化骨中心发生压缩骨折，骨小梁相互嵌插，骨骺扁平。随着病程进展，坏死骨块及碎片可逐步被吸收，骨骺内的肉芽组织经纤维和软骨成骨重建化骨中心骨结构。上述骨质坏死、再生及修复可因反复轻微外伤而交替进行。晚期骨骺骨软骨结构可完全恢复，但可遗留扁平畸形，并导致关节的早发性退行性变。
2临床表现
好发于3～12岁男孩，尤以5～9岁最多见。多单侧受累，也可双侧先后或同时发病。主要症状为髋部疼痛、乏力和跛行，可有间歇性缓解，患侧下肢稍短，呈轻度屈曲或内收畸形，髋关节活动范围受限，尤其是内旋和外展，有轻度的股直肌萎缩。
3影像表现
X线片是本病诊断的主要检查方法，但不能显示初期病变。CT检查可显示平片可疑或难以显示的坏死早期修复改变。MRI是诊断本病初期坏死较为敏感和特异的方法，对平片和CT阴性者可及时做出诊断。
（一） X线片
初期：骨质无改变，仅表现为髋关节间隙内侧轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊外上方软组织肿胀，正常脂肪间隙扭曲或模糊，股骨头外形、大小基本保持正常。
早期：以骨质硬化（图1）为主，伴骨发育迟缓或骨成熟延缓，多延缓3个月～3年；股骨头骨骺骨化中心变小，密度均匀增高，骨纹部分消失；股骨头骨骺前上部因承重受压轻度变扁，并出现软骨下骨折和节裂，股骨头骨骺上缘弧形线状透亮影，干骺端改变包括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽，邻骺线骨质内出现囊状缺损区（图2）。
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死临床诊疗方案 股骨头缺血性坏死是由于不同的病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头发生囊性变，最后塌陷，是临床常见的疾病之一。由于股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，治疗上较困难，因此，日益受到人们关注。中医属于“骨蚀”范畴。
一.诊疗原则
（一）诊疗原则 参考《股骨头缺血性坏死诊疗学》/胡南科技出版社 1999 年 11 月第一版
1. 病史：常有髋部骨折脱位创伤史，长久大量服用激素史.嗜酒史，少数有红斑狼疮.
血栓性疾病.类风湿关节炎.镰形红细胞性贫血病史。
2. 临床症状：患髋疼痛，以外展时明显，疼痛以隐痛或刺痛为主，少数有休息痛，部分病人可出现臀区疼痛或患肢放射痛，髋部僵硬。
3. 体征：髋外展，内旋受限，“4”字征阳性，步态常蹒跚，严重者跛行。
4. 影像等检查：MRI.同位素骨扫描对 Ficat0 期股骨头缺血性坏死有诊疗价值，X 线平片：FicatII 期可出现骨硬化囊变，FicatⅢ期可出现半月征，股骨头部分塌陷，FicatlV期可出现股骨头变偏，塌陷.关节间隙变窄。 (二)临床分型 以 Ficat 为临床分型基础 I 期：X 线片正常，或至多有轻微的骨质疏松。
Ⅱ期：X 线片显示股骨头轮廓正常，但有骨硬化区和囊性区。I II 期：X 线片显示，软骨下骨塌陷或股骨头变偏。I V 期：X 线片显示，股骨头塌陷，变偏严重，关节间隙变窄，伴有继发性髋臼退行性改。
（三）诊疗 西医诊疗
1. 病名：股骨头缺血性坏死
2. 分型：FicatI.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ期 如股骨头缺血性坏死(FicotII 期)中医诊疗
1. 病名：股骨头骨蚀
2. 分型：气血瘀滞型.脉络瘀阻型.肝肾局限性型 如股骨头骨蚀脉络瘀阻型 中医证候分析 早期 (气血瘀滞型)
临床病象：患髋行走时有酸痛.隐痛.关节活动正常，舌质暗红，脉涩。
证候分析：骨蚀初起.气滞血瘀，故有隐痛.解剖形态正常，故关节活动正常，舌质暗红，脉涩为气滞血瘀之象。 中期（脉络瘀阻型） 临床病象：患髋疼痛，行走时加重，或有轻度跛行，关节活动受限，4 字征阳性，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦涩。
股骨头缺血性坏死 2
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是股骨头骨细胞，骨髓造血细胞和脂肪细胞变形死亡所引起的病理过程，与多种疾病及某些激素和特异性髋关节创伤有关，是骨科临床上常见的疑难病，根据症状分为急性期，坏死期，恢复期．根据影像学分为四期．一，早期股骨头轮廓正常，近关节软骨下方可见一窄的低密度曲线，二，随之出现月牙状，圆形坏死区，伴斑片稀疏．三，逐渐坏死灶变为扁平，并可出现碎裂．四，最后股骨头塌陷，半脱位．主要临床表现为疼痛，主要髋部，腹股沟，可放射至膝部，进行性加重，疼痛可持续不缓解，随病情发展关节活动随之受限．跛行．
一．活骨复原膏：
当归 独活 生草乌 生川乌 生半夏 生南星各１００克 生白附子 骨碎补 千年健 川牛膝 地鳖虫 生马钱子各５０克 ［生乳香 生没药］ 阿魏 肉桂 炮姜 北细辛各３０克［冰片樟脑各１５克］
上药油炸提取，下丹成膏．［ ］加工成细粉后．制成每贴３０克．外敷患髋，前后各一贴，７日换一次．
二．活骨复原汤：
炙黄芪 川牛膝 全当归 桃仁各１０克 防风 水蛭 红花
肉桂 炮姜 各５克 炮山甲 千年健各６克 独活 桑寄生各８克 血竭１克［研磨早 晚分服］
加减：气滞血淤＋制香附，酒玄胡各８克，制乳香．制没药各５克．
肝肾不足＋制首乌，生地，地骨皮各１０克，秦九，茯苓．枸杞各８克．
气血虚弱＋鹿角胶，仙灵脾，补骨脂，山萸肉各８克，党参，丹参，熟地
股骨头缺血性坏死的病因治疗与预防
股骨头缺血性坏死的病因治疗与预防
股骨头缺血性坏死是一种由不同原因破坏股骨头血液供应，导致股骨头坏死，导致髋关节疼痛、活动有限等一系列临床表现的疾病。该病可发生在各个年龄组，是一种非常常见的临床疾病。缺血性坏死的严重程度取决于循环系统的损伤。股骨头（髋关节）是最常见的损伤部位，其次是股骨膝关节端和肱骨头（肩关节），很少涉及踝关节、腕舟骨和足舟骨。
各种原发性疾病与股骨头缺血性坏死有关，其中一些已被证明是诱发因素。最常见的创伤性缺血性坏死是股骨头、肱骨头、踝骨和腕舟骨。创伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死。同时，股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放一致性，这在人群中更为常见。 髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊，受损的血管大多位于关节囊的折叠处。髋关节脱位超过12小时后，52%缺血性坏死发生在12小时内，骨坏死发生率为22%。骨折后固定手术者缺血性坏死和萎陷的发生率为11%-45%，与外科医师的技术和固定装置方式无关。
股骨头缺血性坏死早期常见以下主要临床症状：
1、最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。
2.髋关节活动正常或轻微丧失，尤其是内旋活动明显受限。 3.间歇性跛行。
4.大转子磕痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas阳性，4字试验阳性。
诊断股骨头缺血性坏死的方法有很多，其中最常用的检查方法如下:
1、X线检查
X在线检查是诊断的主要依据，有时甚至可以在没有其他影像手段的情况下做出明确的诊断Ficat分期分为以下五期：
0期无临床表现，X线检正常，骨扫描示摄入减少。
Ⅰ期无或只有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示股骨头出现冷区，病理发现股骨头负重区梗死，活检可见大量死骨髓细胞，骨母细胞，成骨细胞。
Ⅰ临床表现轻微，X线检查显示股骨头密度变化(ⅠA期出现硬化或囊肿，股骨头轮廓正常；ⅠB新月征发生在期间)，骨扫描显示摄入量增加，病理发现梗死区自发修复，活检显示坏死骨小梁间有新骨沉积。
无菌性股骨头坏死
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1页 无菌性股骨头坏死
股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。大多因风湿病、血液病、潜水病、烧伤等疾患引起，先破坏邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。 无菌性股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，又名股骨头缺血性坏死，或股骨头骨软骨炎，或股骨头扁平症。
无菌性股骨头坏死的分期
目前使用较多的三种方法为Ficat分期、Steinberg分期与ARCO分期。
一、Ficat分期
Ficat等（1980）根据X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检)，提出了完善的四期分期体系。1985年该体系又进行了改良。
0期：患者无症状，X线片正常；
Ⅰ期：X线片表现正常，或有轻度弥漫性骨质疏松，患者有疼痛和髋关节活动受限症状，骨的功能性检查可能检测出阳性结果；
Ⅱ期：X线片示广泛的骨质疏松，有骨硬化或囊性变，股骨头的轮廓正常，髓芯活检有组织病理学的改变，临床症状明显；
Ⅲ期：X线片示股骨头内硬化、囊变，股骨头塌陷，有新月征，关节间隙正常，临床症状明显加重；
Ⅳ期：骨关节炎期，X片示股骨头塌陷，关节间隙变窄，临床症状疼痛明显，髋关节各向活动明显受限。
二、综合分期
股骨头坏死的分期方法较多，70年代Ficat提出成人股骨坏死的四期分法，Marcus也提出四期六型分期法，但多局限于临床症状和X线改变，对于早期诊断有一定局限性。我们根据长期临床观察总结，以临床、X线片、CT、ECT、MRI为依据，提出综合分期法，此法能早期发现可疑病例，并有利于指导临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计。
Ⅰ期：临床表现，髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限，X线表现，股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，ECT有早期浓集，动脉血供低，MRI示低信号，异常改变。
股骨头坏死的分析与治疗 (1)
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1 中医辨证分型治疗股骨头缺血性坏死
股骨头坏死是一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨性关节炎，使病人髋关节功能障碍而致残，致瘫。中医采用保守疗法，辨证分型治疗股骨头缺血性无菌性坏死，疗效高，致残率低，股骨头坏死属于中医骨痛，骨痹，骨蚀等症范畴之内，是骨伤科易难症之一。
一，什么是股骨头坏死
股骨头坏死是由于多种原因导致骨的滋养血管受损，致使股骨头局部血运不良，从而使骨细胞，骨髓细胞及造血细胞的死亡而所引起骨坏死，骨小梁断裂，股骨头塌陷等病理过程，称之为股骨头坏死，股骨头坏死使人体髋部疼痛，功能障碍，肢体缩短，肌肉萎缩。
二，股骨头坏死的临床表现：
(1)疼痛：疼痛部位可在髋骨关节周围，大腿内侧，前侧，外侧或膝部，开始为隐痛，纯痛，间 痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。
(2)跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛的跛行的特点是患肢不敢负踩地，患侧足刚一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限，跛行的特点除疼痛，患肢短缩，最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。
(3)髋关节功能障碍，主要表现为：外展，内收前屈后伸，下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。
(4)患肢短缩，肌肉萎缩。病人长时间剧烈疼痛，关节活动障碍，站立和走路时需拐杖支持体重。
股骨头坏死x线片的变化
早期无明显改变。随着病情的发展，x线片可见：股骨头表现粗糙，凹凸不平，边缘不清，股骨头变扁，变平，呈蘑菇状不规则改变；骨小梁模糊，扭曲，粗细不均，断裂，消失等；骨皮质下密度不均，出现密度增高带，点状或不规则的密度减低区，囊性变等；关节间隙由于软骨碎裂而变窄，间隙模糊不清，严重者髋关节间隙消失。
股骨头缺血性坏死 3
股骨头缺血性坏死
科技名词定义
中文名称：股骨头缺血性坏死 英文名称：ischemic necrosis of head of femur 定义：由于股骨头的血循环受到内在或外在的因素影响而发生障碍所导致的，以患者最初觉患侧髋关节或膝关节疼痛，站立行走时加重；休息后减轻。甚或股骨头发生塌陷，出现可产生持续剧痛，而且关节活动明显受限，行走困难等为主要表现的疾病变。 所属学科：中医药学（一级学科）；骨伤科疾病（二级学科）；骨病（三级学科） 本内容由全国科学技术名词审定委员会审定公布
百科名片
股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。
目录
发病机制
疾病检查
辅助检查
诊断依据
临床分期
治疗原则
疾病治疗
食疗方法
验方治疗
发病机制
引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性者诱发的因素较多 ，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的连病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于一些特发性病例的真正发病机制，尚未完全了解。
疾病检查
早期腹股沟韧带下压痛，髋内收、外展痛，"4"字试验阳性；到晚期则各方活动皆受限，Thomas征阳性，重者肢体缩短，并出现半脱位征。
X线应照双髋内旋150~200前后位，及屈髋外展各900蛙式(Lauenstein)位及侧位片，可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初X线片无改变，6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均，以后软骨下区出现囊样变及新月征，股骨头负重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点片状低密度区；病变进一步加重，负重区软骨下出现碎裂、塌陷，后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷，股骨头不规则扁平，关节间隙狭窄，呈半脱位，Shenton线不连续。
浅谈股骨头缺血性坏死
1
第十章 骨缺血性坏死
第二节 股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷，引起关节疼痛、功能障碍的疾病。中医称本病为“骨蚀”， 是骨伤科常见的难治性疾病之一，早期诊断和早期有效治疗是难点所在。本病多见于中年男性，多双侧发病，青少年患者修复改建能力较强。如未经有效治疗，约80%的患者在1～4年内将出现股骨头塌陷而使关节功能损毁，导致多数患者不得不接受人工关节置换这一“终极手术”。
【病因病机】
1. 中医
（1）肝肾亏虚：肾虚髓亏，骨失所养，肝虚不能藏血，筋骨失养而致此病。
（2）正虚邪侵：素体虚弱，骨骼失养；外伤、劳损或感风寒湿邪，邪气恶血留驻；嗜欲不节，饮酒过度，脉络张弛失调，血行受阻；用药不当，骨骼失养。
（3）气滞血瘀：气滞则血行不畅，血瘀致气行受阻，气滞血瘀导致骨失所养。
病机特点是肝肾亏虚、气血不足为本，痰湿内阻、气滞血瘀为标。
2. 西医
（1）病因分类
1）创伤性骨缺血坏死：因供养动脉血管断裂导致缺血坏死，如股骨颈骨折、髋关节脱位等。
2）非创伤性骨缺血坏死：也称“特发性骨缺血性坏死”，与许多疾病、药物、饮酒、放射线接触等有关，但其发病机制不如创伤性骨缺血坏死那样明确。
（2）病理学分期：病理形态学上分为坏死期（第Ⅰ期），修复期（第Ⅱ期），坏死骨组织主要修复期（第Ⅲ期），股骨头塌陷、髋关节骨性关节炎期（第Ⅳ期）。
【临床表现】
1. 病史与流行病学特点 多具有前述的确定或可能病因的病史，在原发疾病的发病过程中或发病一段时间后出现临床症状。
2. 症状 髋部疼痛为主要症状，开始为腹股沟区隐痛、钝痛，或向下放射至股内侧、 2 臀部或膝内侧，后逐渐加重，可两侧交替性疼痛，也可呈急性剧痛发作。站立或行走时疼痛明显，休息后减轻，轻度跛行，后期出现休息痛及间歇性跛行。症状轻者，常有患侧髋关节僵硬感、活动受限，有时在疼痛缓解期髋关节功能恢复正常。症状重者除跛行外，下蹲、盘腿等动作明显障碍；如果双侧患病，则行走非常困难，步态蹒跚。