胃镜病理有肠化(一类特选)
早期胃癌的诊断与治疗进展ppt课件
三、早期胃癌的临床表现与常规内镜诊断 1早期胃癌的症状和体征 ① 上腹痛 起初仅感上腹胀、沉重感、隐痛，
常被误认胃炎。北京协和医院107例表浅型胃 癌分析，出现上腹隐痛者可达80%左右。
② 早饱、食欲减退、消瘦、乏力 可作为胃 癌的首发症状，在早期出现。北京协和医院早 期表浅行胃癌的病例中，出现此症状者约20%， 并且可不伴有上腹痛。
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② 染色法与亚甲蓝 染色法是指色素浸润消化道 粘膜或被吸收使之染色。
亚甲蓝又称甲蓝、美兰：是塞秦类可吸收染 料。正常的小肠细胞、结肠细胞、胃的肠化型 上皮和食管的特异性肠化生上皮均可被染色； 食管鳞状上皮、胃上皮和胃型化生上皮均不被 染色。食管鳞状上皮或贲门柱状上皮的不典型 增生或癌多表现为染色不良或不然色。亚甲蓝 可用于检则Barrett食管、贲门肠化生上皮以及 胃的肠型化生上皮。此外，亚甲蓝还可检测热 烧或激光下粘膜消融术后是否有肠化生上皮的 残留。
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一．早期胃癌的定义和分型 ⒈ 早期胃癌的定义是指： 胃癌病变限于胃壁的粘膜层及粘膜下层，
不论其浸润范围大小，单发或多发及有无淋 巴结转移。
其中，仅限于粘膜层的癌称粘膜内癌，已 侵及粘膜下层者称粘膜下层癌，有二个以上 癌灶者称多发癌，直径小于1.0cm者称为小胃 癌，直径小于0.5cm者称微小胃癌。中晚期胃 癌亦称进展期胃癌，是指病变深度已超越粘 膜下层者。
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根据日本胃癌专家的研究，胃镜操作经历 不满10年的医师早期胃癌的漏诊率为25%， 尤其是贲门附近的胃癌漏诊率可高达32%； 操作经历在10年以上的内镜医师早期胃癌漏 诊率也为20%，甚至部分进展期胃癌亦被漏 诊。上述问题需要我们在临床实践中不断总 结提高。
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四．早期胃癌诊断的新方法 1、染色内镜 染色内镜的概念是指应用特殊 的染色剂对消化道粘膜染色观察病变的一种 内镜下诊断方法。染色后粘膜结构更加清晰， 病变部位与周围对比得到加强，轮廓更加明 显。如能结合新型放大电子胃镜，可进一步 观察消化道粘膜的隐窝、腺管开口的形态、 粘膜下血管的分布，对早期粘膜病变的诊断 效果优于普通胃镜，从而提高早期癌及癌前 病变的诊断准确率。
胃疾病的形态学诊断与病理
图 3-58 例 3:幽门口上方 1cm处 小弯后壁侧可见直径 1cm 区域内 黏膜充血 ，中心微凹陷 ，充血区 9 点处有出血点
图3-59 活检组织病理组织学报 图3-60 此图为左图高倍 告: 胃黏膜内印戒细胞癌( 早期 (HE，× 100) 癌)， 癌组织局限于黏膜内(HE， × 40)
三、斑驳状胃黏膜病变 ——萎缩性胃炎
图3-28 此患者进食麻辣烫食物及冰啤酒后剧烈胃 痛，胃镜下见胃窦黏膜有地图斑驳状大片及小片黑 褐色出血斑，散布不均匀薄白苔
图 3-29 以幽门为圆心可见较多 量、较密集出血点，小弯侧形成纵 行、放射状、条索状痕迹
图 3-30 胃窦黏膜可见纵行、放 射状、条索状、较鲜红的充血痕
图 3-31 以幽门为圆心，胃窦黏 膜可见纵行 、放射状、条索状 、鲜 红色充血痕，呈西瓜皮样条索状 分布
（1）胃黏膜弥漫性炎症性充血:其形态学与病理改变如图 3-25～3-34 所示。
图3-25 胃体黏膜皱襞顶端散布较多量、略显稀疏 的鲜红色出血斑点
图 3-26 这就是所谓的“ 西瓜皮胃”:胃体大弯黏膜 可见色泽较为鲜红的纵行 、条索状充血痕，散在零 星鲜红的出血点
图3-27 胃体黏膜皱襞隆起顶端散布片状浅凹陷陈 旧出血斑 ，周边水肿
图3-75 胃窦大弯可见一直径0.2cm的类圆形黄色 斑块状病变，微隆起，表面略欠平滑，边界呈虫噬 状，与周围正常胃黏膜分界清晰。胃镜诊断:胃黄斑 瘤
图 3-76 胃窦后壁可见一 0.2cm× 0.3cm的黄色斑 块状病变，微隆起，表面略欠平滑，有 2个陈旧出 血点，边界呈虫噬状，与周围正常胃黏膜分界清晰。 胃镜诊断:胃黄斑瘤
图3-67 胃黏膜欠光滑， 图 3-68 此为左图同一
呈地图 斑驳 样花 斑状 ， 患者，1%美蓝染色后，见
袁红霞治疗胃癌前病变经验
袁红霞治疗胃癌前病变经验袁红霞教授认为胃癌前病变分为血瘀热毒型、阴虚有热型和气阴两虚夹瘀型，临证中辨证与辨病相结合，参考现代医学检查结果，重视治疗相兼疾病。
作者详细总结了其治疗思路与用药经验，值得阅读借鉴。
［摘要］袁红霞教授认为胃癌前病变以脾胃正气亏虚为本，瘀热毒邪留滞为标，病机发展是由轻到重、因实致虚的渐变过程。
根据虚瘀的病机演变，袁教授将胃癌前病变分为血瘀热毒、阴虚有热和气阴两虚夹瘀三种证型，并提出在疾病不同阶段，应按照虚瘀特点，参考内镜及病理检查，采取不同治法：早期肠化/异型增生程度较轻时着力祛邪，中期轻中度肠化/异型增生时扶正与祛邪并举，后期病情进展，肠化/异型增生程度较重，以益气扶正为主。
列举验案1则以说明疗效。
我国是胃癌高发国家，胃癌发病率为679.1/10万，死亡率为498.0/10万。
胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）属于病理学概念，是指与胃癌发生密切相关的病理变化，即上皮内瘤变（异型增生）。
PLGC如果得不到有效的诊断和治疗，就会沿着慢性萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变→胃癌的路线逐渐进展，因此PLGC的早期治疗是胃癌二级预防的重点。
西医对PLGC主要以祛除危险因素和跟踪随访为主，缺乏特效的治疗手段，如何有效控制病情发展是其薄弱环节。
治未病理论是中医防治PLGC的重要指导思想，大量临床及实验研究表明中医药在治疗PLGC方面具有确切疗效。
袁红霞教授是全国首批优秀中医临床人才，临床从虚、瘀入手分期论治PLGC，疗效显著，现将其治疗经验总结如下。
1 病因病机脾胃为后天之本，胃腑与外界相通，最易受戕。
PLGC主要表现为胃脘部痞闷、疼痛、胀满等症状，多因长期感受外邪、内伤饮食、情志失调等损伤脾胃，脾胃升降失职、中焦气机不利、气血生化乏源、胃络失于濡养，逐渐导致胃黏膜腺体萎缩及组织病理改变。
袁教授在临床中发现PLGC患者多病程较长，在脾胃虚弱的基础上多伴有血瘀表现，如舌质紫暗、瘀斑瘀点，脉象细涩、夜间胃脘隐痛等。
中医养生与脾胃病防变
药物调养 “谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），这是药物养生的原则。提示药物养生，首当辨证纠偏，因人施养；二当以平为期，毋太过、不及。和谐为要。 内容：中药丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八剂及分内服、外用剂等，四季药养，膏方，药膳等。
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储亚庚名中医工作室
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顺应自然
形与神俱
调补脾肾
注重精气神
扶正避邪
上工治未病
因人施养
寓养于通
中医养生的原则
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中医养生保健的方法 起居、季节、心理、饮食、文化、运动、按摩、药物、房事、针灸、劳动、自然与民间养生法等。
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养生诸法在脾胃病防变中的应用
02
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慢性萎缩性胃炎（CAG）是胃癌的主要癌前状态，目前治疗上缺乏理想的阻断其发展的手段。
胃发生癌变过程的背景是胃黏膜萎缩，伴有IM和ATP的萎缩区是导致癌症的组织学基础。
本病年癌变率约1%，诊治难点为药物治疗不易阻断胃黏膜萎缩，肠化（IM）和异型增生（ATP）。
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慢性萎缩性胃炎
——当前消化系统难治性疾病
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例1、慢性萎缩性胃炎 蔡某，女，59 岁，浦东蔡路人。2006年6月21日就诊。主诉：脘胀，嘈杂10年，伴纳呆，消瘦6月。患者10年来反复出现脘腹胀满、嘈杂、脘痛等症状。胃镜检查：充血渗出性，隆起糜烂性，萎缩性胃炎（中—重度），全胃炎胃体为主；病理报告：慢性炎症中度，萎缩中度，肠化重度。近半年来胃满痞满，纳呆消瘦日益明显，且其父母分别在68岁、70岁时先后患胃癌去世，心中暗惧，遂到处求医问药，唯胃脘诸证难见改善，胃镜病理5次复查萎缩、肠化程度亦不减反增。 刻诊脘腹痞胀，间有脘痛，纳减少食，嘈杂嗳气，便溏乏力，口苦口干，面色少华，形瘦明显，腹软、无块及、无拒按，舌淡黯苔薄黄，边有齿痕，脉沉细略数。
胃炎
第二节 慢性胃炎
（chronic gastritis）
二、慢性胃炎
（一）定义 各种原因引起的胃粘膜 慢性炎症，病理上以淋 巴细胞浸润为主要特点， 结合我国实际情况分为 非萎缩性（浅表）胃炎、 萎缩性胃炎及特殊类型 胃炎。
正常胃粘膜
急性糜烂出血性胃炎
一、急性胃炎
（二）病因及病理生理机制
①应激：
粘膜微循环障 碍
屏障抵御能力 ↓
缺氧、粘液分 泌↓
应激
前列腺素合成 ↓
胃炎
损害因素↑
胃酸分泌↑
一、急性胃炎
（二）病因及病理生理机制
②药物：
细胞通透性↑
进入细胞内
氢离子反弥散 ↑
NSAIDs
抑制环氧合酶1活性
屏障稳定性↓ 前列腺素↓
一、急性胃炎
（三）临床表现 多急性起病，症状轻重不一。主要表现为上腹痛、
腹胀、恶心、呕吐、嗳气及食欲不振等，重者可有腹 泻、发热、脱水、呕血、黑便、酸中毒或休克等。
一、急性胃炎
（四）诊断
胃粘膜灶状红斑
一、急性胃炎
（五）治疗 ☆急性单纯性胃炎，治疗以去除病因、对症处理为。 ☆急性糜烂出血性胃炎应积极治疗原发病、去除诱
思考题
男性，35岁，有反复上腹痛病史10余年，无腹胀、腹 泻及解黑便，伴恶心、欲吐，无反酸、烧心及嗳气， 无胸闷、胸痛，无心慌、心悸，无肤黄、目黄及尿黄， 无发热、畏寒及寒颤，无纳差、消瘦等不适。曾多次 于广州某医院行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”。 予口服“奥美拉唑”等药物治疗后腹痛可缓解，2小 时前无明显诱因再发上腹痛，部位及性质同前，于我 院门诊行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎，HP （+）”。查体：生命体征平稳，神志清，精神可。 心肺查体未见明显异常。腹软，剑突下压痛，无反跳 痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛。
健脾活血方治疗萎缩性胃炎伴肠上皮化生临床观察
服 ，早 晚 饭 后 温 服 。 对 照 组 患 者 服 用 胃 复 春 （杭 州 胡 庆 余 堂 药 业 有 限 公 司 ，国 药 准 字 Z2 0 0 4 0 0 0 3 ) , 每 次 4 片 ，每 日 3 次 ，于 饭 前 半 小 时 服 用 。 以 3 个 月 为 一 个 疗 程 ，每 组 治 疗 2 个 疗 程 。 1 .4 .2 观察指标①观察治疗前后中医症状积分的 变 化 ，参 考 《中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 》[5]中 CAG 的 中 医 症 状 量 化 评 分 标 准 ，各 项 中 医 症 状 按 无 、轻 、中 、 重 度 分 别 记 〇 、1 、2 、3 分 。② 胃 镜 病 理 诊 断 参 考 《中国 慢 性 胃 炎 共 识 意 见 2 0 1 7》，各 变 量 的 4 个 分 级 （无 、轻 、 中 、重 度 ）各 赋 予 〇 、1 、2 、3 分 [4]。 1 . 4 . 3 疗 效 判 断 标 准 证 候 疗 效 评 定 标 准 [7]: 痊 愈 ： 证 候 积 分 减 少 為 9 5 % ;显 效 ：证 候 积 分 减 少 > 7 0 % ;有 效 ：症 状 、体 征 均 有 好 转 ，证 候 积 分 减 少 > 3 0 % ;无 效 ： 证 候 积 分 减 少 不 足 3 0 % 。 根 据 证 候 积 分 计 算 公 式 （尼 莫 地 平 法 ）为 ：（治 疗 前 积 分 - 治 疗 后 积 分 ）/ 治 疗 前 积 分 x 1 0 0 % 。 胃 镜 疗 效 评 定 标 准 [4 8]: 痊 愈 ：胃 镜 复 查 黏 膜 病 变 情 况 降 至 轻 度 或 消 失 ；显 效 ：胃 黏 膜 病 变 范 围 减 少 ，且 病 变 部 位 炎 症 分 度 较 治 疗 前 降 1 个 或 者 2 个 等 级 ；有 效 ：胃 黏 膜 病 变 范 围 缩 小 ，或 病 变 部 位 炎 症 分 度 较 治 疗 前 降 1 个 等 级 ；无 效 ：胃 黏 膜 病 变 范 围 、炎 症
胃部肿瘤
Gastric Cancer
概 述
胃部肿瘤，不论良性或恶性，大多 源于上皮。在恶性肿瘤中，大部分 是腺癌(adenocarcinoma)，即通常所称的 胃癌(gastric cancer) 定 义
概 述
最常见的消化道恶性肿瘤 世界上第二位高发的恶性肿瘤 死亡率仅次于肺癌，预计会越来越高 在大多数发达国家5年生存率仅10％ 男女比例 2～3 1 多发生于40～60岁之间
诊 断
超声内镜（EUS）可探查癌组织的胃壁浸润层次，鉴别 早期胃癌和进展期胃癌的准确率达９０％ CT主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等）
进展期胃癌：BorrmannⅠ型
同一病人超声内镜表现：侵及肌层 T2N0M0期
进展期胃癌
胃、食管交界处：隐匿病变
局限于黏膜下层
非转移性淋巴结
超声内镜证实
胃癌发生率与Hp感染率相关
病例数 对照组 随访期 （年） 6.0 13.0 14.2 危险度 95%CI
（比数比）
Forman Nomura Parsonnet
29 109 108
116 109 108
2.8 6.0 3.6
1.0~8.0 2.1~17.3 1.8~7.3
胃癌诊断前６～１４年间Hp血清学阳性率
病 理
一、分期 早期胃癌的癌组织局限于黏膜和黏膜下层，而
不论有无局部淋巴结转移
侵及黏膜下层者中11%40% 有局部淋巴结转移
进展期胃癌深度超过黏膜下层，其中侵入肌层
者称中期，侵及浆膜或浆膜外组织者称为晚期
病 理
二、形态学分类 (一) 早期胃癌：息肉样型(I型)、浅表型（II型，再 分成IIa、IIb、IIc）和溃疡型(III型) 。病灶直径< 1cm者称为小胃癌，<0.5cm者称为微小胃癌。 (二) 进展期胃癌多采用Borrmann氏分型，分成隆起型 (I 型)、溃疡型（II 型）、浸润溃疡型（III 型）和 弥漫浸润型（VI型）。弥漫浸润累及胃大部或全胃时 称皮革胃
胃癌
二 病因
1、幽门螺杆菌感染Helicobacter Pylori （HP）：
幽门螺杆菌感染是胃癌高发的重要危险 因素之一,其与胃溃疡、胃炎存在有着显著 的协同作用。其机制： HP分泌毒素及催化 亚硝化作用。 WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ 类致癌病原，有学者研究指出，如果无HP 感染，人类可降低35%以上的胃癌发病率。
Age-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.
世界胃癌年龄调整发病率
From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. Copyright ©2005 American Cancer Society
结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。
胃溃疡
溃疡型胃癌
五 辅助检查
其他检查
目前还有电子超声内镜广泛应用于手术切除可 能性的评估，对判断肿瘤的浸润深度，及有无 淋巴结转移有更高的准确性。 腹腔镜检查，明确有无腹膜转移、有无肝脏转 移，提供准确的术前分期，为治疗方式作出合 理的选择。 ＭＲＩ及ＣＴ可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔 外生长的范围。
性转移,无法切除,半年后死亡.
病பைடு நூலகம்3
女性, 35岁，下腹部隐痛不适,消 瘦.PE:下腹部包块，B超发现卵巢11cm
肿块,以卵巢癌诊断入院.进一步检查,胃
镜检查发现原发灶为胃癌. 给予化疗和
生物治疗.存活一年左右.
上述病例告诉我们什么?
我们的问题：
1.胃癌究竟有无典型临床表现？如何诊
断与治疗。
2.什么是胃癌危险因素，如何预防？预 后取决于那些?
内镜黏膜切除术
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知识运用# 1
胃镜病理有肠化别紧张
今日话题
慢性萎缩性胃炎在消化科门诊十分常见，前面我们已经
介绍了什么是慢性萎缩性胃炎，相信大家对本病已经不陌生
了。临床较多萎缩性胃炎患者的胃镜病理报告提示胃黏膜有
肠化，肠化部位不同，轻重程度也不同，很多朋友对肠化很
紧张，很害怕，因此十分担忧自己的病情。今天就简单介绍
一下肠上皮化生，希望大家对其了解之后，不再恐惧，而是
冷静看待。胃黏膜萎缩指胃黏膜固有腺体减少，组织学上分
为两种类型：① 化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由
肠上皮腺体组成；② 非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数
目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞
（主要是慢性炎性细胞）。胃黏膜肠上皮化生即是指胃黏膜
上皮被肠型腺上皮所取代，是一种较常见的病理变化。肠化
生也可以认为是属于胃黏膜萎缩，所以，如果胃镜病理报告
有肠化，则可知胃黏膜亦有萎缩，可以诊断为萎缩性胃炎。
胃镜下胃窦和胃角部位肠化较多见，部分病人合并有胃体部
位的肠化。慢性萎缩性胃炎伴肠化的病因涉及饮食习惯、精
神情志、吸烟饮酒、作息等，肠化机制与幽门螺旋杆菌感染、
胆汁反流及免疫、遗传因素等有关。
知识运用# 2
目前国内外认可的肠型胃癌形成模式为：正常胃黏膜→慢性
浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生（不
典型增生）→胃癌（肠型）。所以肠化生是肠型胃癌发展过
程中的一个环节。1978年WHO将伴有肠化生和异型增生的
慢性萎缩性胃炎列入胃癌的癌前病变。
患者朋友们常认为肠化是胃癌前病变，就十分担心自己病情
会进展为胃癌。据报道，慢性萎缩性胃炎常合并肠化生，仅
少数会出现上皮内瘤变（即异型增生），经历长期的演变，
少数病例可发展为胃癌。低级别上皮内瘤变（即轻、中度异
型增生）积极应用中药治疗，大部分可逆转，而较少恶变为
胃癌。对于高级别上皮内瘤变（即重度异型增生）者可以先
行内镜下黏膜切除（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），然
后服用中药治疗，定期复查胃镜和病理。西医目前对于肠化
尚无有效的治疗，临床给予根除幽门螺杆菌、促进胃动力、
保护胃黏膜等药物治疗，对临床症状有一定改善作用。
国内多年来大量研究表明中医中药治疗慢性萎缩性胃炎及
肠化、异型增生方面具有显著的优势。周斌主任从事临床数
十载，长期致力于慢性萎缩性胃炎（或伴有肠化、增生）的
临床治疗和实验研究，对本病的中西医理论及治疗研究深
入，认识深刻，经验丰富，临床疗效较为显著。
慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有肠化、异型增生者，病程长，
知识运用# 3
病情复杂，治疗时间较长，一个疗程至少为6个月（我们的
治疗疗程是3个月）。患者朋友们对肠化不必过于紧张，应
该树立信心，保持良好的情绪，坚持复诊调方，规律服药，
定期（6-12个月）复查胃镜观察。中重度肠化、肠化范围较
为广泛及轻中度异型增生患者，更需要重视自己的病情，规
范治疗，定期（3-6个月）复查胃镜和病理。胃炎患者均应
戒烟忌酒，避免食用会造成胃组织损害的食物，注意饮食要
规律，并忌过热、过咸和辛辣等刺激性之物，不吃腌制、熏
制的食物，多食新鲜蔬菜和瓜果。