非霍奇金淋巴瘤诊疗规范
滤泡淋巴瘤诊疗规范(胡建达组)
滤泡淋巴瘤诊疗规范一、概述滤泡淋巴瘤（FL）是惰性淋巴瘤的一种类型，是非霍奇金淋巴瘤中较常见的类型，在西方国家占NHL的22～35％。
在国内所占比例较西方国家偏低，约为8.1～23.5％，我国发病率有逐年增加的倾向，多见于中老年人，发病年龄一般大于50岁，多以淋巴结肿大为首发症状，确诊时多已处于进展期。
FL虽然病程进展缓慢，但与侵袭性淋巴瘤相比，对化疗的敏感性较差，治疗后易复发，患者多难以被彻底治愈。
二、诊断、分级及预后1．诊断：主要根据临床表现、免疫组化的病理组织形态学，必要时参照流式细胞术及细胞遗传学结果。
（1）临床表现：无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大是最常见的临床表现。
（2）FL来源于生发中心的B细胞，形态学表现为淋巴结肿块部分保留了滤泡的生长模式，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。
瘤细胞中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。
（3）特征性的免疫表型，细胞表面表达泛B细胞的标记，CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、bcl-2+、CD 23+/-、CD43-、CD5-、cyclinD1-，少数患者可以出现CD10-或Bcl-2-。
（4）分子遗传学：可有Bcl-2重排。
（5）细胞遗传学或FISH检测：检出t(14;18)，对于协助诊断非常有益。
2．分级：根据WHO淋巴瘤分类方法，FL进一步可以分为1-3级，1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数0-5个；2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数6-15个；3级：每个高倍镜视野中心母细胞个数>15个，其中，仍保留少数中心细胞者为3a级，成片中心母细胞浸润，不见中心细胞者为3b级。
1-2级FL患者临床表现为惰性过程，而3级FL 患者临床表现为侵袭性，故FL1-2级患者按惰性淋巴瘤治疗，而FL3级患者则按DLBCL治疗。
目前FL3a和FL3b患者临床治疗效果相似，治疗若干年后部分FL患者可转化为侵袭性淋巴瘤，主要为侵袭性DLBCL，预后更差。
霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的 2014 年国际工作组标准
霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的 2014 年国际工作组标准霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的2014年国际工作组标准1.引言2014年国际工作组标准是指对于霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）的诊断和治疗制定的一系列规范和指南。
这一标准的设立，旨在对这两类淋巴瘤进行更加深入和全面的评估，并且指导临床医生在实际治疗中更加精准的判断和操作。
2.对比HL和NHL我们需要了解霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的区别。
霍奇金淋巴瘤通常是一种涉及Reed-Sternberg细胞的B细胞淋巴瘤，而非霍奇金淋巴瘤则涉及多种淋巴细胞类型，包括T细胞、B细胞和自然杀伤细胞。
这两种淋巴瘤在病理生理和治疗方法上有着不同的特点。
3.2014国际工作组标准的重要性2014年的国际工作组标准在临床实践中具有非常重要的意义。
它不仅指导临床医生进行准确的诊断和病理分型，还为患者的治疗方案提供了更加科学的依据。
这一标准还提供了更精细的分期和预后评估方法，对于指导诊断和治疗过程中的决策具有重要的指导作用。
4.个人观点从个人观点来看，我认为2014年国际工作组标准对于霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗提供了更科学、更系统化的指导。
这有助于提高患者的治疗效果，并为临床医生提供了更多的参考和判断依据。
通过全面评估，使得医疗资源的利用更加合理，并且推动了淋巴瘤领域的进步和发展。
5.总结通过对霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的2014年国际工作组标准的深入讨论和分析，我们可以看到这一标准对于淋巴瘤领域的意义重大，不仅可以提高临床医生的诊断和治疗水平，还促进了淋巴瘤研究领域的发展。
希望未来对这一领域的研究能够不断深入，为患者提供更好的治疗方案和服务。
本文仅代表个人观点，仅供参考。
2014年国际工作组标准对于霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗提供了更加科学、系统化的指导，这一标准的制定是淋巴瘤领域的里程碑事件。
非霍奇金淋巴瘤临床实践指南
非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(中国版) 边缘带淋巴瘤边缘区淋巴瘤是一组异质性疾病，包括结外MZL ( MALT淋巴瘤)、淋巴结MZL和脾MZL。
MALT淋巴瘤又细分为胃和非胃的淋巴瘤。
脾MZL累及脾和骨髓，而结内MZL主要发生在淋巴结，但结外部位也常受累。
确立MZL的诊断需要充分的血液病理学和免疫表型依据。
MZL典型的免疫表型是CD5-, CD10-,CD20+, CD23-/+、CD43-/+, cyclinD 1-、BCL-2滤泡-。
此外，脾MZL以annexin-1一和CD 103-为特征。
免疫表型有助于鉴别MZL与慢性淋巴细胞白血病(CD5+)、套细胞淋巴瘤(CD5+)和毛细胞白血病(annexin-1+和CD103+)。
推荐进行分子、细胞遗传学或FISH检测t(11;18)染色体易位。
T(11;18)是胃MALT淋巴瘤患者中最常见的遗传学异常。
它与胃MALT淋巴瘤患者的播散性疾病和抗生素治疗耐药有关。
在一些病例中，细胞遗传学评估应该包括检测t(3;4)(p14.1;q32)[IGH-FOXP1],t(1;14) (p22;q32)[IgH-bc110]、t(14;1 8)(q32;q21)[IGH-MALT1]和del(7q31-32).胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤发生于胃。
幽门螺杆菌感染在该病的发病机制中具有关键作用，消除H. pylori可以使肿瘤缓解。
已显示其他MZL也与某些病原体有关，但这种关联尚未得到证实。
检查胃MALT淋巴瘤的检查与其他NHL相似。
胃MALT淋巴瘤的特殊检查包括胃肠道的直接内镜检查和加测肿瘤标本H.pylorio H.pylori感染的存在应该经活检加PCR和尿素呼吸试验所证实。
未确诊的HP阳性的不典型淋巴浸润应该在治疗HP前再次活检以确定或排除淋巴瘤。
合适的影像学检查包括胸部、腹部和盆腔CT，在有选择的病例中，可进行骨髓活检。
一些NCCN机构在最初检查和随访时，用超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)作为常规内镜的补充。
淋巴瘤规范化诊治
常用的化疗药物包括烷化剂、抗代谢 药、抗生素、激素等，根据不同类型 和病情选择合适的药物和剂量。
化疗过程中需要注意药物的副作用， 如恶心、呕吐、骨髓抑制等，及时处 理以保证治疗的顺利进行。
放疗
放疗是通过放射线杀死肿瘤细胞或抑制其生长的方法。
提高生存率和生活质量
个体化治疗
根据患者的具体情况和病理类型，选择最 合适的治疗方案，以提高治疗效果和减少
副作用。
早期诊断和治疗
早期诊断和治疗是提高淋巴瘤生存 率和生活质量的关键。患者应积极 参与筛查和体检，及时发现和治疗
淋巴瘤。
A
B
C
D
康复和姑息治疗
在治疗后，患者应积极参与康复和姑息治 疗，以促进身体康复和提高生活质量。
心理支持
淋巴瘤患者可能面临较大的心理压力和情 绪困扰，因此心理支持和治疗对于提高患 者的生活质量非常重要。
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淋巴瘤的预防和健康教育
预防措施
避免接触有害化学物质
控制慢性炎症
减少暴露于有害化学物质的机会，如 某些染料、油漆、杀虫剂等，以降低 淋巴瘤发生的风险。
慢性炎症是淋巴瘤发生的一个重要因 素，因此控制慢性炎症对于预防淋巴 瘤具有重要意义。
放疗的剂量和范围需要根据肿瘤的大小、位置和病情制 定，同时需要考虑患者的正常组织耐受度。
放疗通常用于局部肿瘤的控制，如脑部、肺部、骨骼等 部位的淋巴瘤。
放疗过程中需要注意保护正常组织，减少副作用，如放 射性肺炎、放射性肠炎等。
免疫治疗
01
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免疫治疗是通过调节人体免疫 系统来增强抗肿瘤能力的方法
MRI检查
淋巴瘤临床治疗指南
复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合治疗组恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2012年）霍奇金淋巴瘤一．WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二．分期I期：病变累及单个淋巴结区期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位IEII期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区II期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，E伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II）3III期：病变累及横膈两侧淋巴结区III期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累E期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结IIIE+S区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。
A 无全身症状B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。
肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。
但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。
临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。
淋巴瘤诊疗规范.doc
淋巴瘤诊疗规范（2018 年版）一、概述淋巴瘤（ lyphoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据， 2014 年我国淋巴瘤的确诊发病率为10 万，2015 年预计发病率约为 10 万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（ 2015 年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（ lactate dehydrogenase，LDH）、β 2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（ human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带 B 细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（ helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T 细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB 病毒 DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography ，CT）、核磁共振（ nuclear magnetic resonance ，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography ， PET-CT）、超声和内镜等。
淋巴瘤诊疗的几点建议
淋巴瘤诊疗的几点建议郝洪岭主任医师教授河北省人民医院血液病科恶性淋巴瘤属于淋巴造血系统肿瘤，近年在诊疗方面有不少新进展，但仍有许多困难和挑战。
根据美国NCCN2008年版淋巴瘤治疗指南，结合我科临床体会，重点对非霍奇金淋巴瘤（NHL）提出以下一些建议供同行参考，尤其对基层医院及非肿瘤专业医师可能有所帮助，不当之处批评指正。
1. 淋巴瘤的淋巴结肿大为无痛性、进行性肿大，除非压迫周围器官产生疼痛。
对于长期伴有发热、消瘦、盗汗者更应警惕淋巴瘤的可能。
2. 很多结外淋巴瘤并无浅表淋巴结肿大，而是结外器官侵犯的相应表现（如皮肤、鼻腔、骨骼、胃肠道、睾丸、乳腺等），应注重病变部位的组织活检。
3. NCCN指南仍强调要获取足够的肿瘤组织（完整淋巴结），确切的病理诊断和分型对于治疗至关重要。
细针穿刺（fine needle aspiratio n）不能用于淋巴瘤的初次诊断；粗针穿刺活检（core needle biopsy）也不被推荐。
4. 所有NHL病人治疗前都应做骨髓活检或穿刺，以明确是否有骨髓受侵。
5. NCCN2008指南增加了化疗前常规检测乙肝病毒的要求（丙肝指标检测只要求在高危个体进行）。
特殊病例应在化疗或免疫化疗前进行预防性抗病毒治疗，降低病毒拷贝数量到安全范围内，减少病毒被激活的风险。
6. 对PET或PET/CT检查的共识：治疗结束至少应休息3周以上再进行。
化疗后休息6~8周、放疗后休息8~12周。
对于残存病变呈阳性者，应再取活检以明确病变性质。
7. 弥漫大B细胞淋巴瘤：NCCN2008指南推荐一线治疗方案有R-CHOP21、R-CHOP14、R-EPOCH。
明确了大剂量化疗联合自体造血干细胞解救（high dose therapy with autologous stem cell rescue，HDT/ASCR）在一线治疗达缓解后的强化地位。
8. 胃MALT淋巴瘤IE期幽门螺杆菌阳性者仅给以公认的抗幽门螺杆菌抗生素治疗，3个月时再分期和内镜随访。
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2.病理检查
NHL的诊断必须依赖病理诊断，淋巴结活检是最常用的手段。在出现无痛性淋巴肿大时，应尽早进行淋巴结活检。在临床上高度怀疑NHL时，如病理诊断为反应性增生，必要时可换部位多次活检。手术切除NHL结外累及病变亦是常见的手段。
完整的淋巴结活检是保证正确病理诊断的基础，在初次活检时多主张手术切除而非细针穿刺。在部位选择方面，首先考虑质韧的淋巴结，受炎症影响因素小的部位，如滑车上、腋下、锁骨上等，而颌下、腹股沟等部位易受局部炎症影响。对于深部淋巴结或肺部结节、腹膜后肿物可利用纵隔镜、胸腔镜、CT引导下穿刺这些相对创伤小的手段尽早获得病理；对结外特殊部位如胃、肠道、中枢则需通过内镜下活检及开颅病灶活检来取得病理。
（三）免疫治疗
免疫治疗是近些年发展较迅速的治疗手段：包括干扰素、各种细胞因子、各种单克隆抗体等。其中，抗CD20单抗(利妥昔单抗)在临床上取得了明显的疗效。虽然抗CD20单抗单药应用也有一定的疗效，但在与化疗联合应用时，疗效的提高更显著。所以，目前在临床应用上，除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外，一般主张与化疗联合应用。
（二）化学治疗
NHL的治疗，在各种不同类型的NHL中，所采用的方案及疗程有所不同。如弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗;套细胞淋巴瘤一线治疗方案采用HyperCVAD+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗或克拉曲滨+利妥昔单抗等;外周T细胞淋巴瘤一线治疗方案首选临床试验或CHOP或HyperCVAD与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用;滤泡性淋巴瘤一线治疗方案可选择苯达莫斯汀+利妥昔单抗或CHOP+利妥昔单抗或氟达拉滨+利妥昔单抗或CVP+利妥昔单抗或FND+利妥昔单抗或利妥昔单抗或放射免疫治疗。
联合化疗的强度应在综合患者条件、病理学特征、疾病分期等因素后决定。患者能否接受治疗一般取决于年龄、一般状况、并发症等。不同类型的NHL，其生物学行为亦不同，临床的转归也不一致，可以将其分为惰性、侵袭性和高度侵袭性三大类。目前常用的预后指标为IPI。治疗的强度应根据上述三方面条件综合考虑。
对于侵袭性NHL，除年龄较大、全身情况差或合并其他疾病外，治疗的目标应为根治，起初的治疗应争取获得完全缓解(CR)。起始治疗中，正规、剂量充足、足疗程的化疗方案是获得CR的关键。在某些瘤负荷较大、对化疗敏感的患者中，大剂量化疗应注意预防溶瘤综合症的发生，表现为高血钾和急性肾功能损伤等。
三、
下列缩略语适用于本指南
NHL：非霍奇金淋巴瘤 (Non-Hodgkin lympho状和体征
（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有无痛性淋巴结肿大。
（2）病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织,常见部位有消化道、皮肤、鼻咽部、甲状腺、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。
（一）诊断依据2
（二）诊断3
（四）鉴别诊断4
（一）治疗原则4
（二）化学治疗5
（三）免疫治疗5
（四）造血干细胞移植5
（五）放疗6
（六）手术6
附录A成熟B细胞、T细胞及NK细胞肿瘤WHO分类(2008)7
附录B Ann/Arbor分期系统11
附录C病人状况评分12
附录D国际预后指数14
附录E修订后的淋巴瘤疗效标准15
4.骨髓穿刺和活检
以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。
5.CT或PET-CT检查
PET-CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何，尤其有助于疗效分析，但因检查昂贵，不列为常规检查。
6.其他
消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。
（二）诊断
无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依据淋巴结或受累器官组织的活组织病理检查,可以确诊。
病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为:淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性;淋巴结包膜被侵犯。
（
临床上常用的分期依然是Ann Arbor分期，但该分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤，而且NHL是一系统性疾病，其发病部位常呈“跳跃式"，所以目前更主张以国际预后指数(IPI)和滤泡淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)来判断患者的疾病程度。这两个预后指数的优点在于整合了患者整体状况，与临床预后的相关性更强。
掌握2008年WHO对淋巴瘤的新分型，因其每一种分型均是独立疾病，有其独特的发病机制，免疫表型、细胞遗传学特点、临床特点，所以临床医生需要与有经验的病理科医师充分合作，从临床表现、细胞形态、免疫表型等综合分析才能获得准确的诊断。
3.血生化
除可判断患者的重要脏器功能外，血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关，尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
（四）鉴别诊断
NHL的鉴别诊断主要与反应性增生、结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、转移癌等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,典型者易于鉴别,但实际临床工作中仍有一些病例难以诊断,仍需反复多次活检来证实。
五、非霍奇金淋巴瘤的治疗规范
（一）治疗原则
因NHL为全身性疾病，治疗上多数患者应以联合化疗为主。
一、
本指南规定了非霍奇金淋巴瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对非霍奇金淋巴瘤的诊断和治疗。
二、
下列术语和定义适用于本指南
非霍奇金淋巴瘤 Non-Hodgkin lymphoma
非霍奇金淋巴瘤是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。某些类型的病因学、细胞遗传学和分子遗传学基础已经明确。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。
非霍奇金淋巴瘤诊疗规范
（征求意见稿）
2010年8月
1
本指南的第四章、第五章为强制性，其余为推荐性。
本指南的附录A、附录B、附录C、附录D、附录E是规范性附录。
本指南起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。
本指南主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南
一、范围1
二、术语和定义1
三、缩略语1
四、非霍奇金淋巴瘤诊断规范2