[课件]三级医院评审标准解读PPT
安全管理
• 实施国家信息安全等级保护制度
• 完善的容灾备份机制
• 有效的防病毒、防入侵措施 • 严格的权限控制
• 完整的安全监管记录、预警、整改、总结
• 开展信息安全应急演练
信息系统对质量的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》 开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗 C 流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： 4-22-2-1 有质 量管理制度与 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进 岗位职责 行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，提出控制措施
信息系统对患者安全的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 C 急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或 3-6-2-1 严 值班医师报告，并做好记录 格执行“危 急值”报告 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 制度与流程 符合“C”，并： (★) 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 B 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 A 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
• 明确目标，分工搜集，完善材料 • 落实、改进
对评审标准的认识
• 信息化建设内容分散在各个章节 • 信息化建设要求内容丰富，标准明确 • 检验信息系统的服务能力、整合能力 • 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 • 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向
与信息相关条款
• 信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分
利用资金，加强监管，保障投入效益
6-5-8-1 图书馆
• 内容：图书馆基本设置和藏书数量能满足临床 科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续 借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库 检索服务 • 准备：对照标准，完善各类制度，加强医学文 献数据库检索功能
重点关注内容
• 信息安全管理
• 信息系统对质量的支撑 • 信息系统对患者安全的支撑 • 信息系统对服务的支撑 • 信息系统对管理的支撑 • 信息统计评价
三级医院评审标准 解读
评审目的、标准及方法
• 目的：以评审来促进医院发展
• 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审
标准
• 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部
分座谈
• 转变：由注重功能实现转变为注重应用
迎评工作步骤
• 认真学习评审细则 • 分类整理出相关条款
• 逐条、逐句理解标准，对照自查
需求
• 准备：不断完善管理信息系统，为医院
精细化管理做支撑
6-5-2-2 临床信息系统
• 内容：临床信息系统应用满足医疗工
作需求
• 准备：不断完善临床信息系统，为临
床医疗等作支撑
6-5-3-1 交互共享
• 内容：根据国家相关规定，实现信息互联
互通、交互共享
• 准备：信息资源共享，避免信息孤岛，信
散在其余各章节中 • 医学信息：8项13条
• 与信息相关：约53条
• 第七章监测指标：共6节
6-5-1-1 管理组织 • 内容：建立以院长为核心的信息化管理组织及负 责信息管理的专职机构 • 准备：对照标准，完善各类文件
• 大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要
求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情
B
符合“B”，并：
1、医院建有血透监测信息系统，开展血液透析质量监测 2、通过信息系统加强追踪和分析相关数据，促进质量持续改进 A
信息系统对质量的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、有临床路径与单病种质量管理信息平台 4-4-3-1 建立 2、对临床路径与单病种质量管理实时监测 临床路径与单 病种质量管理 符合“C”，并： 信息平台，定 1、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实 期召开联席会 施中存在的问题与缺陷 议总结分析并 2、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷 不断改进临床 进行总结分析，提出改进措施 路径与单病种 符合“B”，并： 质量管理 1、实施过程和效果进行评价分析 2、改进临床路径与单病种质量管理 C
息系统整合
6-5-4-1 网络坏境
• 内容：网络环境满足信息化需要
• 准备：网络建设需符合较长一段时间信息
化的发展，网络设备支持远程管理
6-5-5-1 网站、远程
• 内容：建有符合规范的网站、远程业务
• 准备：建有网站，符合网站建设规范，开
展远程教育和会诊
6-5-6-1 信息安全
• 内容：加强信息系统的安全保障和患者隐
私保护 • 准备：实施国家信息安全保护制度，采用 制度和技术手段相结合的方法加强信息安 全的保护
6-5-6-2 运维管理
• 内容：加强信息系统运行维护
• 准备：日常运维规范化、常态化，有完整
的监控、预警、整改及总结过程
6-5-7-1 经费保障
• 内容：信息化建设有经费保障
• 准备：加大信息化建设的经费投入，合理
B
A
信息系统对患者安全的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全 院范围内统一实施 C
3-1-1-1 对就 诊患者施行唯 符合“C”，并： 一标识(医保卡、 B 新型农村合作 医疗卡编号、 1、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 身份证号码、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 病历号等)管理 符合“B”，并： 1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部 门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理 A
况等。
6-5-1-2 规划
• 内容：制定信息化建设中长期规划和年度
工作计划
• 准备：中长期规划和年度规划，需包含配
套落实和支持保障措施
6-5-1-3 规章制度
• 内容：有保障信息系统建设、管理的规章
制度
• 准备：信息相关的规章制度，要能体现不
断完善、修订相关制度。
6-5-2-1 管理信息系统
• 内容：管理信息系统应用满足医院管理
合集下载
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件
畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
三级综合医院评审标准检验部分2 PPT课件
• 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项 目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提 供充分支持。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。 • 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性 意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
检验科部分 201210
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
1服务项目满足临床
4检验报告及时、准确、
规范，制度
2有实验室安全流程 5试剂与校准品管理 3具备检验专业资质
7主任与具备资质的 7
质量控制人员团队
6为临床提供服务
8危急值与院感控制
内江市第二人民医院检验科
评审表述方式
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 • 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须 先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优 秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
内江市第二人民医院检验科
评审结果
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
内江市第二人民医院检验科
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
24
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
新版三甲医院评审标准之“医学装备管理“解读PPT课件
5
质量管理的基本方法—PDCA循环
Act行动
继续执行当前的行 动计划或调整/增加 行动计划
从这里开始
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查 Do实施
收集绩效资料，与以前 实施行动计划 的资料对比
6
PDCA循环
巩固
4个阶段、8个步骤
处理A
列问题 找原因 确定目标
计划P
检查C
实施D
7
医学装备管理模式探索
12
医学装备管理模式探索
三、准入控制管理
6．9．2．2
【Ｃ】1．有医学装备管理制度、人员岗位职责。
制定相关工作制度、职责和
工作流程。
2．有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更
新、处置等相关制度与工作流程。
6．9．3．1
【Ｃ】1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，
结。
责任人
3
医学装备管理模式探索
我们的行动纲领——医学装备法律法规
医疗器械监督管理条例 医疗卫生机构医学装备管理办法 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法
4
医学装备管理模式探索
我们的工作方法——PDCA 循环模式 概念：
“三甲”复审之医学装备管理 模式探索
1
迎检组织工作
——评审任务层层分解
评审标准
评审要点
责任部门 协助部门 工作组
6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部 物流中心 医务处 门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用 和管理医用含源仪器（装置）。
质量管理的基本方法—PDCA循环
Act行动
继续执行当前的行 动计划或调整/增加 行动计划
从这里开始
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查 Do实施
收集绩效资料，与以前 实施行动计划 的资料对比
6
PDCA循环
巩固
4个阶段、8个步骤
处理A
列问题 找原因 确定目标
计划P
检查C
实施D
7
医学装备管理模式探索
12
医学装备管理模式探索
三、准入控制管理
6．9．2．2
【Ｃ】1．有医学装备管理制度、人员岗位职责。
制定相关工作制度、职责和
工作流程。
2．有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更
新、处置等相关制度与工作流程。
6．9．3．1
【Ｃ】1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，
结。
责任人
3
医学装备管理模式探索
我们的行动纲领——医学装备法律法规
医疗器械监督管理条例 医疗卫生机构医学装备管理办法 医疗器械临床使用安全管理规范（试行） 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法 医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行） 大型医用设备配置与使用管理办法
4
医学装备管理模式探索
我们的工作方法——PDCA 循环模式 概念：
“三甲”复审之医学装备管理 模式探索
1
迎检组织工作
——评审任务层层分解
评审标准
评审要点
责任部门 协助部门 工作组
6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部 物流中心 医务处 门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用 和管理医用含源仪器（装置）。
江苏省三级综合医院评审实施细则课件
加强培训和指导
对医院管理层和员工进行培训和指导，提高医院 管理和服务水平。
3
落实整改措施
对于评审中发现的问题，需要督促医院落实整改 措施，确保问题得到解决。
谢谢
THANKS
评审结果应用建议
用于医院改进
医院可以根据评审结果，针对存在的问题进行改进，提高医疗服 务质量。
用于资源配置
政府可以根据评审结果调整医疗资源的配置，使资源得到更加合 理的利用。
用于政策制定
政府可以根据评审结果制定或调整相关政策，引导医院更好地服 务社会。
下一步工作安排与要求
1 2
定期开展评审
医院评审工作需要定期开展，确保对各医院的监 督和管理持续有效。
03 评审内容与方法
CHAPTER
医院功能与任务
医院规模与设施
检查医院的床位数、门诊 量、手术量等规模指标以 及医院设施的配备情况。
学科建设与发展
评估医院的学科建设规划 、实施方案和成效，了解 各学科的专业技术水平和 服务能力。
医疗服务任务
了解医院承担的医疗服务 任务，包括各类疾病的诊 治、急诊急救、康复等。
动态发展
评审标准随着医疗行业的 发展而不断更新和完善， 以适应不断变化的医疗环 境和需求。
02 评审程序
CHAPTER
申请与受理
医院提出申请，提交 申请材料。
不符合要求的医院需 进行整改后重新申请 。
评审机构进行申请材 料审核，符合要求的 医院正式进入评审程 序。
评审前准备
组建评审专家组，确定评审时间和地点。 制定评审计划和评审标准。
病案质量与管理
评估医院病案的质量和管理水平，包括病案书写、归档、借阅等方 面。
临床路径与单病种管理
对医院管理层和员工进行培训和指导，提高医院 管理和服务水平。
3
落实整改措施
对于评审中发现的问题，需要督促医院落实整改 措施，确保问题得到解决。
谢谢
THANKS
评审结果应用建议
用于医院改进
医院可以根据评审结果，针对存在的问题进行改进，提高医疗服 务质量。
用于资源配置
政府可以根据评审结果调整医疗资源的配置，使资源得到更加合 理的利用。
用于政策制定
政府可以根据评审结果制定或调整相关政策，引导医院更好地服 务社会。
下一步工作安排与要求
1 2
定期开展评审
医院评审工作需要定期开展，确保对各医院的监 督和管理持续有效。
03 评审内容与方法
CHAPTER
医院功能与任务
医院规模与设施
检查医院的床位数、门诊 量、手术量等规模指标以 及医院设施的配备情况。
学科建设与发展
评估医院的学科建设规划 、实施方案和成效，了解 各学科的专业技术水平和 服务能力。
医疗服务任务
了解医院承担的医疗服务 任务，包括各类疾病的诊 治、急诊急救、康复等。
动态发展
评审标准随着医疗行业的 发展而不断更新和完善， 以适应不断变化的医疗环 境和需求。
02 评审程序
CHAPTER
申请与受理
医院提出申请，提交 申请材料。
不符合要求的医院需 进行整改后重新申请 。
评审机构进行申请材 料审核，符合要求的 医院正式进入评审程 序。
评审前准备
组建评审专家组，确定评审时间和地点。 制定评审计划和评审标准。
病案质量与管理
评估医院病案的质量和管理水平，包括病案书写、归档、借阅等方 面。
临床路径与单病种管理
三级综合医院等级评审条件PPT课件
2.根据受援县医院功能任务，至少在内、外、妇产科及 儿科专业中选择2-3个重点，从技术、人才、设备等方面进 行重点扶持，帮助受援县医院开展适宜技术，提高服务能力。 使受援医院达到二级甲等医院水平。
3.年门诊人次≥50万。 4.医院年出院患者例数≥2.5万。
11
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
三、吉林省三级综合医院等级评审加分项目及标准
2
一、吉林省三级综合医院 评审基本条件
3
ห้องสมุดไป่ตู้
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
公立医院和民营医院均须满足以下条件：
1. 医院科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。 2.医院床位数≥800张。 3.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构 基本标准》。 4.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合 部颁《医疗机构基本标准》。 5.重症医学床位与医院总床位比≥2.5％。 6.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 7.工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 8.医院病房护士与床位比超过0.5：1。
（二十）关于印发公立医院改革试点指导意见的通知
【2010】20号
卫医管发
（二十一）关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知
【2011】10号
国办发
10
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
公立医院除以上条件外，还须满足以下条件：
1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院 在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。
7
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
（12）蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞技术 （13）有创动脉穿刺技术 （14）口腔种植诊疗技术 （15）根管治疗技术 17.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18.病历合格率≥90％。 19.处方合格率≥95％。
3.年门诊人次≥50万。 4.医院年出院患者例数≥2.5万。
11
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
三、吉林省三级综合医院等级评审加分项目及标准
2
一、吉林省三级综合医院 评审基本条件
3
ห้องสมุดไป่ตู้
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
公立医院和民营医院均须满足以下条件：
1. 医院科室设置符合部颁《医疗机构基本标准》的要求。 2.医院床位数≥800张。 3.每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁《医疗机构 基本标准》。 4.基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合 部颁《医疗机构基本标准》。 5.重症医学床位与医院总床位比≥2.5％。 6.具备符合资格的卫生技术人员数占全院职工总数≥75％。 7.工程技术人员占卫生技术人员总数比例≥1%。 8.医院病房护士与床位比超过0.5：1。
（二十）关于印发公立医院改革试点指导意见的通知
【2010】20号
卫医管发
（二十一）关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知
【2011】10号
国办发
10
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
公立医院除以上条件外，还须满足以下条件：
1.按照吉林省2011年公立医院改革重点工作安排，医院 在当年工作中至少有10项工作得到落实或较大进展。
7
（一）吉林省三级甲等综合医院评审基本条件
（12）蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞技术 （13）有创动脉穿刺技术 （14）口腔种植诊疗技术 （15）根管治疗技术 17.所有检验项目开展室内质控，参加室间质评。 18.病历合格率≥90％。 19.处方合格率≥95％。
三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜医学
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
精品课件
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无 3
检查方法
• 追踪检查法 • 文档审查 • 人员访谈 • 暗访
精品课件
4
追踪实例——急性心肌梗死
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
精品课件
16
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案， 并组织实施
– 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配 套制度、考核标准、考核办法、质量指标
– 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与 措施
精品课件
17
二、医疗质量管理与持续改进
• 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是 核心制度
质量改进）项目
– FOCUS-PDCA – 品管圈
精品课件
12
质量管理七工具
精品课件
13
质量管理的常用方法与工具
精品课件
14
五、标准要点解读
精品课件
15
一、质量与安全管理组织
• 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系， 院长为医院质量管理第一责任人，负责 制定医院质量与患者安全管理方案，定 期专题研究医院质量和安全管理工作， 科主任全面负责科室质量管理工作，履 行科室质量管理第一责任人的管理职责
《三级综合医院评审标准细则》 医疗质量管理要点解读
精品课件
1
一、标准分布
第七章 日常统计学评价指标
精品课件
2
二、评估方法
三级妇幼保健院评审标准解读护理课件
• 适当展示本院的特色和长处 • 所有人员都要参与，准备好现场技能 • 回报材料
一、概述
2、提示 • 必须非常熟悉标准的内容 • 逐条对照各项要求，准备资
料和现场
一、概述
3、一票否决条款
共有七款，其中无资质人员从事 相关医疗、保健、护理工作 未经技术准入擅自开展相关医疗技 术临床应用
二、护理评价部分
• 第三部分 医疗质量管理与技术水平 一、医疗质量 （五）爱婴医院（5分） 三、医技科室管理与技术水平 （七）消毒供应中心（室）质量管理与技 术水平（6分）
善且科学 ➢落实管床责任制
二、护理评价部分
• 二、技术水平 1、护理部中长期规划及人才培养规划
2、护理人员培训 继续教育培训（院内、 院外）、承担教学 3、护理技能 现场考核
4、重点部门护理质量持续改进 依据《广
东省护理十大安全目标》，查看助产、新 生儿
二、护理评价部分
5、查看培训制度和相关资料 • 现场查看重点专科的技术水平，考核护士
二、护理评价部分
消毒供应中心（室）质量管理与技术水平 1、依据WS310-2009《医院消毒供应中心：管理 规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范》、广东省 《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》、《广 东省医院消毒供应中心质量评价指南》 2、硬件环境符合医院的发展 3、主管部门及模式 4、规范制度建立 5、集中清洗、消毒、灭菌、供应 6、质量监控体系、追溯体系、持续改进
2、重点部门管理 环节、终末质控
3、查看病人 健康教育、人性化护理、护理 级别落实、基础护理、管床护士对病人身 心了解情况等 4、不良事件报告
二、护理评价部分
• 5、护理文书 简化、符合医疗要求
三、评审准备
护理部要非常熟悉标准，根据标准进行自 评
一、概述
2、提示 • 必须非常熟悉标准的内容 • 逐条对照各项要求，准备资
料和现场
一、概述
3、一票否决条款
共有七款，其中无资质人员从事 相关医疗、保健、护理工作 未经技术准入擅自开展相关医疗技 术临床应用
二、护理评价部分
• 第三部分 医疗质量管理与技术水平 一、医疗质量 （五）爱婴医院（5分） 三、医技科室管理与技术水平 （七）消毒供应中心（室）质量管理与技 术水平（6分）
善且科学 ➢落实管床责任制
二、护理评价部分
• 二、技术水平 1、护理部中长期规划及人才培养规划
2、护理人员培训 继续教育培训（院内、 院外）、承担教学 3、护理技能 现场考核
4、重点部门护理质量持续改进 依据《广
东省护理十大安全目标》，查看助产、新 生儿
二、护理评价部分
5、查看培训制度和相关资料 • 现场查看重点专科的技术水平，考核护士
二、护理评价部分
消毒供应中心（室）质量管理与技术水平 1、依据WS310-2009《医院消毒供应中心：管理 规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范》、广东省 《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》、《广 东省医院消毒供应中心质量评价指南》 2、硬件环境符合医院的发展 3、主管部门及模式 4、规范制度建立 5、集中清洗、消毒、灭菌、供应 6、质量监控体系、追溯体系、持续改进
2、重点部门管理 环节、终末质控
3、查看病人 健康教育、人性化护理、护理 级别落实、基础护理、管床护士对病人身 心了解情况等 4、不良事件报告
二、护理评价部分
• 5、护理文书 简化、符合医疗要求
三、评审准备
护理部要非常熟悉标准，根据标准进行自 评