后内侧入路手术治疗后Pilon骨折

肩胛骨骨折的手术治疗

肩胛骨骨折的手术治疗1 【摘要】目的探讨肩胛骨骨折的适应证、手术方法及疗效。方法回顾分析25例肩胛骨骨折手术患者的临床资料。结果根据Hardegger肩关节功能评定标准，优15例,良7例,可2例，差1例，半年后出现肩部创伤性关节炎，无感染病例。结论肩胛骨骨折在严格掌握手术指征及影像学检查的基础上行内固定治疗并配合早期功能锻炼可使肩关节功能恢复良好。 【关键词】肩胛骨;骨折;内固定 近年来随着经济发展，交通及建筑业的发达，高能量损伤日趋多见，在遭受高能量暴力的情况下肩胛骨骨折发生率逐年增加,并且骨折的类型及合并症较复杂。其中一小部分肩胛骨骨折保守治疗就能获得满意疗效,但不稳定骨折常影响肩关节功能，需要切开复位内固定治疗。河南省辉县市人民医院自2003年1月至2008年2月采取手术治疗肩胛骨骨折25例,效果较好,现报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料本组25例,男15例,女10例,年龄19~58岁,平均(38±11)岁。致伤原因：交通事故伤8例，高处坠落伤7例，直接暴力打击伤5例，其他伤5例。手术距受伤时间3~10 d，平均(6．5±2．2)d。合并颅脑损伤4例，肺挫伤3例，下肢骨折2例，肋骨折4例。根据Hardegger的分型：肩胛体部骨折8例、肩胛颈骨折5例、肩胛冈骨折1例、肩胛盂骨折4例、肩峰骨折2例、喙突骨折1例，其中混

合型骨折7例。 1．2 手术方法本组25例均采用后入路,麻醉采取全麻,体位采用45°健侧俯卧位,患肩前方垫一软垫。切口起自肩峰背侧尖端内侧1 cm 处,沿肩胛冈向内侧延伸，再沿肩胛骨内缘,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部,并向外牵开,显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌和小圆肌间隙，沿着骨面剥离肌层，完整暴露肩胛骨颈部,肩胛冈及肩胛体。注意不能损伤肩胛上神经及血管，注意三边孔及四边孔内容物。骨折部位清楚暴露后利用器械、手法对骨折进行复位。骨折复位满意后用重建钛板固定。术后切口置皮管引流，24~48 h拔除。其中2例胫骨远端骨折用远端解剖钛板内固定，4例锁骨骨折采用重建钛板内固定。术后1~10 d锻炼肘、腕、指关节活动。术后10~14 d行肩关节钟摆式功能锻炼。术后4~5周行卧位旋臂、抱颈、立位操练、爬墙运动、自由活动。3个月后开始肌肉强度和耐久力的训练。 2 结果 本组随访 6个月~3．5年。复诊时摄 X线片。平均骨折临床愈合时间 8．2周。采用 Hardegger肩关节功能评定标准。本组患者优良率为 88%。 3 讨论 3．1 肩胛骨属扁骨,呈不规则三角形,分二面三缘,前面呈轻微的凹形,与胸后上壁相适应。肩胛骨有甚多肌肉附着，借肩胛提肌、菱形肌、及斜方肌附于颈椎及胸椎，前锯肌附着于第1~8肋骨，维持肩胛骨的稳定并便利其活动。肩胛骨上附着的肌肉除三角肌外大多与肩胛

胫骨远端Pilon骨折的围手术期护理

胫骨远端Pilon骨折的围手术期护理 目的研究胫骨远端pilon骨折的患者围手术期护理对临床疗效的影响。方法对48例胫骨远端pilon骨折的围手术期护理的临床资料进行分析、总结。结果根据胫骨远端骨折的治疗效果的评定标准综合评定疗效，优39例，良8例，差1例。结论胫骨远端pilon骨折的围手术期护理中注意合理的制动、牵引、皮肤保护和功能锻炼，能使踝关节功能得到最大限度地恢复，提高了手术疗效。 标签：Pilon骨折；胫骨远端骨折；围手术期；护理 胫骨远端pilon骨折是指胫骨靠近踝关节，波及踝关节面的骨折，由于胫骨远端受到高能量的直接或间接冲击，常合并严重的软组织损害，治疗难度大，如护理不当，常易使踝关节功能严重受损。我院自2010年1月～2012年12月共收治此类骨折患者48例，取得满意的疗效，现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组患者共48例，男40例，女8例。年龄18～60岁，平均38岁。受伤后手术时间6h～14d，平均7d。致伤原因：交通事故38例，坠落伤8例，重物压砸伤2例。骨折类型按创伤的严重程度分：中度损伤20例，重度损伤28例，合并骨筋膜室综合征3例，皮肤缺损2例，合并踝关节半脱位5例。 1.2方法 1.2.1软组织损害及皮肤缺损软组织损害是本组中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤6例，挫裂伤7例，辗压伤18例，皮肤缺损2例。根据软组织受伤程度分别采取清创、VSD引流[1]、换药、旋转皮瓣及二期缝合和游离植皮修复等。 1.2.2骨折本组48例均按Ellis[2]等方法分类，均为中重度损伤。Ruedi和Allogwer分类，Pilon骨折分型为I型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节无关节面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节关节面为粉碎性、嵌插性骨折。本组以及胫骨远端骨折的治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，分别采取了相应的处理。如跟骨牵引、胫骨远端外侧解剖钢板、胫骨远端”L”形解剖钢板、锁定钢板、外固定支架托外固定等。尤其注意皮肤的清洁保护，皮肤完整者早期给予冷敷，预防和减轻肢体肿胀。 1.2.3骨筋膜室综合征本组3例均发生于软组织挫伤严重，为直接暴力所致。发生于伤后8～14h。予以深筋膜及时充分切开减压及对症治疗，得到及时控制，伤口游离植皮愈合。 2 结果

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折

手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视 可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位 可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进 行骨折复位。

Pilon骨折的治疗及并发症预防

文章编号:1008-5572(2008)02-0071-02 P ilon骨折的治疗及并发症预防 殷锋,符学新,林康记,符峰,钟林,王日升,王世民 (临高县人民医院骨科,海南临高　571800) 摘要:目的　探讨P ilon骨折的治疗方法及并发症的预防。方法　本组26例,11例采用跟骨牵引或石膏托固定,15例采用小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定。结果　11例采用跟骨牵引或石膏托固定,随访9例,发生创伤性关节炎3例,占33.33%,关节僵硬2例,占22.22%。15例小切口切开复位“T”型外固定支架结合有限内固定,随访12例,发生创伤性关节炎2例,占16.67%,关节僵硬1例,占8.33%,伤口感染1例,占8.33%。均无骨折不愈合。结论　应根据骨折类型选择适当的治疗方法,小切口切开复位可以减少创伤性关节炎的发生,腓骨骨折的固定对预防创伤性关节炎的发生同样重要。 关键词:P ilon骨折;治疗选择;创伤性关节炎 中图分类号:R683.42 文献标识码:B The Trea t m en t and Co m pl ica tion Preven tion of P ilon Fracture Y I N Feng,FU Xue2x in,L I N Kang2ji,et a l (D epartm en t of O rthopaedics,L ingao Coun ty Peop le′s Ho sp ital,L ingao571800,Ch ina) Abstract:Objective　To discu sses the p ilon fractu re treatm en t,and the comp licati on p reven ti on.M ethods　T he group included26examp les,11examp les w ere treated w ith the calcaneum distracti on o r the gyp sum ho ld fixedly,15 examp les w ere treated by open reducti on th rough the s m all incisi on w ith ex ternal fixati on w ith li m ited in teral fixa-ti on.Results　11examp les u se the calcaneum distracti on o r the gyp sum ho ld fixedly,m akes a fo llow2up visit9exam2 p les,the traum a arth ritis3examp les,accoun ts fo r33.33%,the anchylo sis2examp les,accoun ts fo r22.22%.15Ex2 amp le th rough s m all incisi on w ere treated by open reducti on w ith ex ternal fixati on com b ined w ith li m it in ternal fixa2 ti on m akes a fo llow2up visit12examp les,the traum a arth ritis2examp les,accoun ts fo r16.67%,the anchylo sis1ex2 amp le,accoun ts fo r8.33%,the w ound infecti on1examp le,accoun ts fo r8.33%.T here w as no patien t w ith nonun i on. Conclusion　T he treatm en t shou ld be su itab le fo r the fractu re type.T he open reducti on th rongh s m all incisi on m ay reduce traum a arth ritis.T he fixati on of fibu la is also si m ilary i m po rtan t fo r p reven ti on of traum a arth ritis. Key word:fractu re;treatm en t cho ice;traum a arth ritis P ilon骨折是指涉及踝关节及干骺端的胫骨远端骨折,多由高能量损伤引起,常为粉碎性。因靠近踝关节,所以对它的处理应考虑踝关节的功能恢复,且此处软组织少,如处理不当,易导致伤口感染及骨折不愈合,因此对P ilon骨折的处理变得很棘手。自1998年1月至2006年5月我院采用跟骨牵引或“T”型外固定支架结合有限内固定治疗P ilon骨折26例,取得良好效果,现报道如下。 1　临床资料 1.1　一般资料　本组26例,男17例,女9例;年龄最大65岁,最小16岁,平均年龄37岁。按Rüedi和A llgoβw er分型, 型12例, 型8例, 型6例。合并腓骨骨折17例,踝关节脱位3例。 1.2　治疗方法　跟骨牵引或石膏固定11例。小切口切开复位“T”型外固定支架结合螺钉或克氏针有限内固定15例,其中“T”型安装在P ilon骨折远端12例,安装在跟骨及距骨3例。在距骨上螺钉的位置和方向非常重要,进针点要在距骨颈内侧远端,与距骨顶部平行,并且大体上与足的纵轴垂直,跟骨螺钉可以放在跟骨结节之上或之下。腓骨髓内克氏针内固定5例,钢板固定7例。 2　结 果 随访21例,时间3～6个月。其中跟骨牵引或石膏固定9例,骨折愈合时间14～18周,踝关节发生创伤性关节炎3例,关节僵硬2例,无伤口感染及骨折不愈合。“T”型外固定支架结合有限内固定12例,骨折愈合时间12～20周,踝关节发生创伤性关节炎2例,关节僵硬1例,伤口感染1例,无骨折不愈合病例。 3　讨 论 3.1　P ilon骨折的特点　P ilon骨折是指胫骨远端涉及到关节面的骨折,此处骨折因离关节面近,远折端骨质少,且内、外踝处呈弧形,用普通钢板难以固定,而且此处软组织少,伤口闭合困难。另外,胫骨远端为致密骨与松质骨交界处,骨折易粉碎和塌陷累及到关节面,若处理不当,可导致骨折畸形 ? 1 7 ? 　实用骨科杂志　第14卷,第2期,2008年2月

Pilon骨折的治疗体会

Pilon骨折的治疗体会 目的探讨部分不同类型pilon骨折治疗手段。方法对2012年2月～2014年2月我科收治的例12例Pilon骨折患者进行手术治疗，按照AO型标准，采取后外侧和前内侧双入路或单一前外侧入路的方法，直视下复位胫距关节面。结果骨折复位效果均较满意，其中9例创口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折端均骨性愈合，无术后骨髓炎发生。结论Pilon骨折患者术前进行三维CT扫描，进行仔细分析，对于不同类型的Pilon骨折，需个体化治疗。 标签：pilon骨折；AO型标准；治疗体会 Pilon骨折治疗一直是骨科创伤中较为复杂的问题，特别是高能量损伤的情况下，其关节面不平整、骨折断粉碎程度高、周围软组织损伤严重等，导致术后易出现多种并发症，如踝关节不稳、创伤性关节炎、术后软组织愈合不佳及钢板外露、创伤性骨髓炎等。1911年，法国放射科医生Etienne Destot第一次命名pilon 骨折，Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中20%～25%为开放性损伤[1]。Pilon骨折涉及到关节面，目前的观念是倾向于手术治疗，目前手术治疗方案百花齐放，百家争鸣，本文按AO分型，对不同分型的Pilon骨折采取不同的治疗方案，选我院2012年2月～2014年2月代表性Pilon骨折12例，分别按AO分型进行分类，采取不同治疗方案，均取得较好疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组12例，男8例，女4例；年龄24～55岁，平均40岁。致伤原因：交通伤5例，摔伤7例。12例为闭合性骨折，但均伴有不同程度的软组织挫伤；骨折按照AO分型：B2型5例C3型7例。患者均一期行跟骨骨牵引以维持患肢长度及骨折稳定，受伤至手术治疗时间为10～21d，平均13d。 1.2方法所有患者按麻醉医师及个体情况采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，垫高患肢。对于B2及C3型骨折患者分别采取前内侧及前外侧切口。手术切口选择靠近并平行于腓骨前缘，远端指向第4跖骨基底。①腓骨骨折复位与固定：沿深筋膜向后分离，显露腓骨骨折端，通过牵引及钳夹对骨折复位，根据骨折碎裂程度选择克氏针张力带固定、解剖锁定钢板或重建钢板固定，恢复腓骨正常力线及长度；②胫骨远端pilon骨折复位与固定：B2型骨折采用前内侧入路，选取LCP固定，C3型骨折采取前外侧切口，切开伸肌支持带，将胫前血管神经束及相应的肌腱向内牵开，显露胫骨远端前面及前外侧面，选取L 型解剖锁定钢板固定。首先使用克氏针进行预固定，胫骨远端各骨块依次复位。胫骨远端前外侧安放L形解剖锁定钢板固定，术中根据骨缺损情况决定是否植骨，透视证实骨折复位良好、下肢力线好、关节面光滑、踝穴正常后，用大量生理盐水冲洗，常规留置引流，逐层缝合。

胫骨Pilon骨折护理体会

胫骨Pilon骨折护理体会 发表时间：2011-04-27T17:09:48.547Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：王琴刘艳罗菡子阮凌艳叶春萍郭桃花[导读] 目的探讨胫骨Pilon骨折患者的护理体会。王琴刘艳罗菡子阮凌艳叶春萍郭桃花（江西省九江市第一人民医院骨科 332000）【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2011）3-0006-03 【摘要】目的探讨胫骨Pilon骨折患者的护理体会。方法对我院76例胫骨Pilon骨折治疗的护理观察。结果个体化治疗、护理胫骨Pilon骨折的疗效显著。结论针对性的个体化治疗、护理胫骨Pilon骨折患者，积极进行功能锻炼，是取得治疗效果的关键。【关键词】胫骨Pilon骨折护理【Abstract】 objective: to explore nursing experience of the patients with Pilon fracture of tibial. Methods: the data 76 cases of Pilon fracture of tibial is nursing observation. Results: the indiidual therapy and nursing Pilon fractures of the curative effect is distinct. Conclusion: the pertinence individual therapy and nursing Pilon fracture patients, actively functional exercise, the key is to obtain a therapeutic effect. 【Key words】 pilon fracture of tibial nursing 近年来，由于交通和高层建筑业的迅猛发展，高能量损伤导致的胫骨Pilon骨折日见增多。胫骨Pilon是关节内骨折中治疗难度非常大，不仅因为胫骨干骺端的粉碎性骨折骨折使胫骨负重面产生不同程度的碎裂，其骨折高度的不稳定、关节软骨面得损伤和关节面不平整导致临床处理困难、并发症多、病废率高，是富有挑战性的骨科难题之一[1]。作为骨科专业护士，临床上要严密观察，细心护理减少并发症，并加强功能锻炼，促进患者早日康复。现将我科自2001年1月至2010年1月收治的胫骨Pilon骨折治疗方法，护理及主要并发症等几方面介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组76例，男46例，女30例，年龄20～65岁(平均34岁)，左侧29例，右侧46例，双侧1例。致伤原因：车祸伤53例，高处坠落伤13例，重物砸伤8例，扭伤2例。56例合并腓骨骨折。所有患者均行x线正侧位检查及CT三维立体重建。骨折按Ruedi．Allgower[2]分型，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例。软组织损伤按Tseheme—Gotzen分度：闭合性0度1例，1度25例，2度17例，3度2例。开放性1度4例，2度15例，3度1例，4度1例。 1.2 手术方法 急诊手术21例：所有的开放性骨折患者伤后不足8 h均行急诊手术，其中胫骨切开复位内固定3例，有限切开组合外固定架固定18例。其余55例先予以跟骨骨牵引，待患肢肿胀消退后在10～21 d内完成手术，胫骨行切开复位内固定25例，有限切开组合外固定架同定30例。 ①腓骨骨折均行切开复位腓骨远端接骨板27例、重建接骨板19例，1／3管状接骨板固定10例；②胫骨切开复位内固定方法：胫骨远端解剖接骨板，其中前侧T型7例、内侧三叶草型9例、前内侧扭转型8例；③外固定架：组合外固定结合有限的内固定30例，其中跨踝关节外固定架18例；④植骨58例：均采用自体髂骨。 1.3 结果 本组76例均获随防，最长3年，最短10个月，平均18个月。参照Mazur[3]标准：优41例，良18例，可9例，差8例。优良率78．1％。术后9例发生软组织感染、坏死，3例经扩创、换药，创面二期愈合；6例行皮瓣转移修复创面。骨感染1例，经内固定取出改外固定架固定而痊愈。骨不连1例(外固定架同定)，经外固定架取出、切开复位植骨内固定而愈合。晚期并发症主要是创伤性关节炎及关节僵硬，本组9例，发生率为12％。 2 护理 2.1 心理护理 患者经历突发外伤，对于有可能发生的肢体残疾表现表现为极度焦虑、恐惧和悲观，情绪波动大，特别是易发脾气，治疗上不合作。护士应主动与患者进行交流，了解受伤经历，让其通过倾诉释放内心压力和焦虑；同时对其表示同情及关心，取得患者信任；通过经常巡视病房，多鼓励患者，适时对患者进行心理疏导及健康宣教，如详细介绍胫骨Pilon骨折的治疗方法，积极与患者沟通，对患者的疑问给予耐心、细致的解答，消除患者的紧张心理，减轻其心理负担，使其能够积极地配合治疗和护理。对手术过程，术前、术中、术后需要配合事项，尤其术后对患者体位及肢体活动有特殊要求的患者，进行耐心讲解和术前模拟训练，术后着重反复强调。同时注重患者的个体差异，根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度分析患者的性格特点，给予个性化的心理护理，以便取得较好的护理效果。 2.2 加强医护合作 胫骨Pilon骨折根据骨折类型治疗方案有多种，因此医护之间因加强合作与沟通，以便护士及时掌握所护理的对象的具体治疗方案，以便采取有针对性的个体化的护理措施。 2.3 术前、术后一般情况的观察与护理 观察患者体温、脉搏情况，注意观察患肢血液循环、皮肤颜色、温度、肿胀程度、动脉搏动情况及肢体的感觉和运动情况。应注意观察血运及足背动脉搏动情况，注意预防骨筋膜室综合症。严密观察患肢肿胀情况，若患肢持续性剧痛，严重肿胀，发绀、发凉，麻木，动脉摸不清时，应及时报告医师处理，否则因局部血管痉挛，远端缺血，可造成缺血性肌挛缩。患肢持续性疼痛，并进行性加重，患侧足趾被动牵引时剧痛，皮肤色泽变红，肢体远端动脉搏动仍存在，应考虑发生了骨筋膜室综合症。立即通知医师，建立静脉通道，静脉I央速滴注20％甘露醇250ml，但禁用止血药，以防筋膜室内动脉栓塞，同时做好急诊切开减压的准备工作。若开放性患者体温持续升高，创面周围皮肤红肿，则提示创面有感染的趋势，应及时向医生报告以便及时更换敷料。护士在日常护理中应保持环境安静、整洁，病室温、湿度适宜，床铺平整、舒适，避免不必要的搬动．给予舒适的体位。护士要安排好各项治疗护理工作，尽可能少惊扰患者。操作认真娴熟。给患者增加安全感。手术前应重视皮肤准备，以防术后发生感染。对择期手术的患者，手术前3天即开始每天2次清洗患肢，除去皮上积垢，手术前1天剪短趾甲，剔除患肢毛发，并彻底刷洗患肢。 2.4 术后引流管的观察与护理

单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会

单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会 王新亮刘永轶邝炯祥张光明侯之启 广州是第一人民医院 【摘要】目的：探讨后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折的优缺点。材料与方法：本组28例28处，男15例，女13例，均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例；按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均Ⅰ期清创缝合和外固定，待消肿后Ⅱ期经后外侧入路内固定治疗。结果：全部病例获12-41个月随访（平均随访23个月），骨折均获愈合，平均愈合时间为4.9个月。无感染和其他软组织并发症发生，1例因严重伸肌腱损伤并足下垂，术后半年行跟腱延长和肌腱转位术，术后2年发生创伤性关节炎而行胫距关节融合术。按照美国足踝外科协会(American OrthopaedicFoot and Ankle Society, AOFAS)制定的前足-踝评分系统评价，优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7％。结论：Ⅱ期经后外侧入路切开复位内固定是治疗胫腓骨下段开放性骨折的一个有效方法，它固定牢靠，术后软组织并发症少，踝关节功能恢复满意。 【关键词】胫骨；腓骨；开放性骨折；手术入路 The preliminary clinical application of single-incision posterolateral approach on distal tibia and fibula open fractures Department of orthopedics, The Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180. 【Abstract 】Objective: To study the advantage and shortage of the treatment of distal tibia and fibula open fractures through a posterolateral approach. Methods：28 cases in this group, From July 2003 to September 2005,24 cases of distal tibia and fibula open fractures was reviewed, which involved13 males and 11 females with an average age of 38.2 years（range 18-56 years）. According to Gustilo classification ,there wereⅡin 7, ⅢA in 7 and ⅢB in 10.The open reduction and internal fixation though single-incision posterolateral approach were performed within 10 days after injury. Results：All the cases were fellow uped 6－32 months（average，17 months），the fractures healed well，no infection happed and ankle function recovered satisfactorily. According to Baird scoring system，15 were assessed as excellent，good 6 and 3 fair，and the excellent－good rate was 87.5％.Conclusion：The technique of treating distal tibia and fibula open fractures through single posterolateral approach offers many advantages, such as sufficient exposure, anatomical reduction ,stable fixation, less wound complications, earlier exercise and satisfactory ankle function . 【Key words】: tibia ;fibula ;open fractures ;surgical approach 胫腓骨下段开放性骨折小腿前方皮肤软组织损伤常常比较严重，经常规前内侧或前外侧切口治疗该类骨折往往会出现较多软组织并发症。2003年7月至2005年12月，我院采用单一后外侧入路Ⅱ期内固定治疗28例胫腓骨下段开放性骨折，临床效果满意，现报道如下。 临床资料 一般资料：本组28例28处骨折，男15例，女13例，年龄18-56岁，平均年龄38.2岁。其中车祸伤21例，高处坠落伤7例。均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均未严重累积胫骨关节面，远折端距离关节面3.5－6.0cm（平均4.2cm）。合并其发部位骨折7例，轻度累及关节面7例。 治疗方法：所有骨折均Ⅰ期彻底清创，合并皮肤脱套者削薄后回植。清创后选择石膏托、外固定支架或跟骨牵引对进行外固定。待局部肿胀消退，软组织坏死界限清楚后，于伤后7－16天（平均13天）行Ⅱ期经后外侧入路行内固定手术。

肩胛骨骨折三种手术入路的应用解剖比较

肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）临床上相对少见，多由高能直接暴力所致,绝大多数为粉碎性骨折。既往观点认为大部分SF可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重或累及肩关节盂的骨折才需手术治疗。随着临床研究的深入，发现手术病例肩关节功能恢复要优于非手术病例。因此，手术机率逐渐升高。目前临床上大多数肩胛骨骨折采用Judet 入路和肩胛骨外侧缘入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路［1-3］。本文通过对三种手术入路的局部解剖分析，探讨三种手术入路的优缺点及其各自的临床应用。 1 三种手术入路的局部解剖学特点 1.1 肩前方三角肌-胸大肌间隙入路的局部解剖 患者取仰卧位，切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10～15 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，辨明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉，沿此肌间沟分离肌筋膜，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内、外侧牵开均可，暴露下方的喙肱肌和肱二头肌短头联合腱，沿联合腱可扪及其止点喙突，进行喙突骨折的复位固定。切开联合腱表面的筋膜，分离出肌腱，牵向内侧，显露肩胛下肌，距肱骨小结节肩胛下肌止点1 cm处垂直切断该肌，向内侧翻开切断的肩胛下肌，显露肩关节囊，纵行切开关节囊，即可显露肱骨头及肩关节内部，进行骨折的复位及固定。肌皮神经在喙突下方5～8 cm处，从喙肱肌内侧深面斜穿该肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。腋动脉第二段行于喙突下方，被胸小肌覆盖。腋神经经腋动脉后方、桡神经外侧及肩胛下肌的前面斜向外下，继绕该肌的外侧部下缘向后入四边孔。旋肱前动脉经喙肱肌和肱二头肌短头与肱骨外科颈之间外行，与旋肱后动脉吻合［2］。 1.2 Judet手术入路的局部解剖 患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘, 直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，扪及肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方的肌肉为三角肌，切断三角肌后部纤维并将其向外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部, 直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［4-5］。 1.3 肩胛骨外侧缘入路的局部解剖 患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行,近端稍弧形,远端直切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌，向外侧牵开可暴露其下的冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛骨体部及颈部外侧,紧贴肩胛骨剥离骨膜，肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［6-9］。 2 三种切口入路的优缺点及副损伤

Pilon骨折术后的早期康复护理

Pilon骨折术后的早期康复护理 发表时间：2016-05-10T11:50:47.313Z 来源：《医药前沿》2015年12月第36期作者：刘晓新顾士杨王亚娜 [导读] 上海交通大学医学院附属苏州九龙医院骨科 Pilon骨折术后，早期结合规范化康复护理方法，踝关节功能可达到比较满意的效果。(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院骨科江苏苏州 215021) 【摘要】目的:探讨Pilon骨折术后的早期规范化康复护理。方法:总结51例Pilon骨折患者术后早期康复护理方法，包括术后体位护理、疼痛护理、阶段性康复锻炼和出院指导。结果:51例患者术后骨折愈合时间平均为11.2±3.2周。所有患者均获得12个月门诊随访，按照AOFAS 踝-后足评分法评定踝关节功能，末次随访疗效优良率96％，无并发症发生。结论:Pilon骨折术后，早期结合规范化康复护理方法，踝关节功能可达到比较满意的效果。 【关键词】 Pilon骨折；康复锻炼；护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0314-02 Early Rehabilitation Nursing after the Operation of Pilon Fractures Liu Xiao-xin,Gu Shi-yang,Wang Ya -na.Department of Orthopaedics,Jiulong Hospital ,Medical College,Shanghai Jiaotong University,Suzhou 215021,China 【Key words】Pilon fracture; Rehabilitation; Nursing Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7％，其中20％～25％为开放性损伤[1]。因属关节内骨折，故常需手术治疗。对于这种类型骨折，创伤性关节炎、关节僵硬为常见的远期并发症，严重影响关节功能及生活质量，术后早期规范化康复护理对恢复关节功能、预防并发症至关重要。我科于2012年1月～2014年6月收治Pilon骨折患者51例进行骨折切开复位内固定手术，结合早期康复护理，效果满意，现报告如下。 1.临床资料 1.1 一般资料本组51例均为2012年1月～2014年6月我院收治的Pilon骨折患者，其中男48例，女13例；年龄20～45岁，平均39岁。致伤原因：交通伤43例，摔伤8例。均经X线平片及三维重建CT明确诊断，Ruedi-Allgower分型[2]Ⅱ型29例，Ⅲ型22例。51例患者中，8例开放性骨折行急诊清创+切开复位内固定手术；43例一期行跟骨牵引以维持患肢长度及骨折稳定，延期待肿胀消退后行切口复位内固定手术，受伤至手术治疗时间为7～16d，平均11.5d。本组病例伤前肢体功能正常，均可生活自理。 1.2 手术方法全麻或连续硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术。根据术中骨折固定的牢固程度决定术后行2～3周的石膏固定。 1.3 疗效评价标准疗效评价按照AOFAS踝-后足评分法[3]评定。AOFAS踝-后足评分内容：疼痛40分、功能50分、对线10分。评分标准：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜60分。 1.4 结果 51例患者术后切口均一期愈合。于术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月均获得门诊随访，常规摄踝关节正侧位X线片明确骨折愈合情况，均获骨性愈合，时间平均为11.2±3.2周。采用AOFAS踝-后足评分法评定踝关节功能，末次随访优31例，良18例，可2例，差0例，优良率为96％。无骨折畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等并发症发生。 2.护理 2.1 一般护理 使用下肢体位垫抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻和预防肿胀，避免膝关节处于伸直位。密切观察患肢皮温、感觉、活动、末梢循环、肿胀程度及足背动脉搏动情况。石膏固定者避免绷带包扎过紧，以绷带内可伸入一指为宜。术后第1d起进餐时可摇高床头45°～60°，至用餐结束30min后继续摇低床头，保持患肢高于心脏平面，以后根据肢体肿胀消退情况逐渐增加摇高床头的时间。 2.2 疼痛护理 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评估，查找引起疼痛的原因，注意观察疼痛的部位、性质、程度、范围和持续时间。患者术后回室即开始评估，并与术前相比较，如VAS评分为1～3分，不影响患者睡眠，则指导患者放松，放置合适体位，每天评估1次；如VAS≥4分，排除体位放置不当、石膏绷带包扎过紧等因素，则及时与医生沟通，遵医嘱使用止痛药物，动态观察患者疼痛的变化并记录评分，及时调整措施，避免患者因疼痛而惧怕功能锻炼。关节活动度锻炼后疼痛可辅以冰敷减轻关节肿胀及疼痛。 2.3 康复锻炼 根据患者恢复情况制定功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行肌力和关节活动度的锻炼，增加强度以患者感到疼痛可耐受为度。遵循原则：注重早期活动，尽早下床活动，患肢晚负重；活动范围由小到大，次数由少到多，时间由短至长，强度由弱增强。 2.3.1 第一阶段（术后1周内）术后6h或麻醉清醒后即鼓励患者开始双下肢足趾屈伸运动和健肢踝关节运动，踝关节运动三个步骤：每个步骤10s，每个完整动作30s，每1h进行，每次10min。术后第1d开始进行股四头肌和腓肠肌等长收缩运动，每1h进行，每次10min，动作宜慢，肌肉收缩需到位。术后第2d开始进行下肢各未被固定的关节主动屈伸活动，屈伸关节时尽可能保持最大限度的范围，动作宜慢；患肢进行直腿抬高运动，抬高30°，停留30s，由一开始的每日3次，每次5min，逐日增加，至一周后每次连做10min。术后第3d每天拆除患肢石膏2次进行踝关节运动，由一开始的每次5min逐日增加。患肢进行踝关节运动时可与健肢共同进行。 2.2.2 第二阶段（术后2～5周）手术1周后扶拐离床，患肢不负重行走，使用拐杖三点式步行，离床后继续第1周所做的各项功能锻炼，但可适当减少健肢功能锻炼次数，增加患肢功能锻炼次数。术后2周石膏拆除后加强患肢踝关节运动，由一开始的每天2次，每次 20min，逐渐增加力度，手术4周后最大限度将踝关节背屈、跖屈、内收、外展6～8次，每次30min。患肢开始踝关节运动后，可减少双下肢足趾屈伸运动，加强股四头肌和腓肠肌舒缩运动。扶拐下床期间，指导患者正确使用拐杖，注意拐杖高度距离腋窝2～3指，身体重量应在手掌而不在腋下，避免压迫腋神经发生损伤。下地行走后患肢可出现发绀肿胀情况，抬高患肢后症状减轻，告知患者此为正常情况，发绀肿胀明显时需暂时中止下床行走练习，立即抬高患肢，进行足踝的自主活动和按摩，一旦肿胀消失，发绀转红，再继续练习，循环反复以逐渐适应。当患肢出现疼痛或痉挛时，可放入温水内作足、踝的自主活动，必要时可加用活血止痛中药洗剂帮助散瘀消肿。 2.2.3第三阶段（术后6～8周）根据X线片骨折愈合情况决定患肢负重时间。6～8周后逐渐部分负重，患者先扶双拐站立，患肢踩地，部分负重，开始持续5～10min，以后逐渐延长时间，待适应后再增加部分负重力量行走。10～12周以上， X线片复查确认有连续骨痂

Pilon骨折的治疗进展

Pilon骨折的治疗进展 Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高［2］，高能量Ⅲ型骨折的优良率仍非常的低。 1 损伤机制 胫骨Pilon骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存

在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。 2 分型 临床上使用Ruedi Allgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型。Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A１、A２和A3 3个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３ 3个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C１、C２和C３ 3个亚型。最近Topliss CＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。 3 检诊 病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon 骨折的治疗方案的制定和预后。体检时应全面系统地检查，确保对患

(整理)CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路

CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路 2013-08-31 17:33 来源：丁香园作者：第五十七回编辑：orthop008 胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。 当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。 但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。 胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。 但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。 美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。 手术方法 该手术入路的适应证包括： （1）Schatzker I型或II型骨折； （2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁； （3）Schatzker V、VI型骨折； （4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。 禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。 Schatzker III型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的Gerdy结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。 操作方法 1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘； 2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离； 3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸