围术期心肌缺血的处理
医学专题ERCP围手术期处理
心脑血管疾病患者 长期服用抗血小板药物 术前停药时间？ 术后服药时间？
抗血小板药物
阿司匹林：1周 双嘧达莫：6小时 前列腺素（I2/E2）：10分钟 氯吡格雷：5-6天 GP IIb/IIIa受体拮抗剂
有心脏危险因素患者 不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎 的发生
Gut 2009,58:869-80
国内ERCP指南
不建议术前常规抗生素治疗
特殊情况 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/免疫抑制者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 中高度风险的心脏病患者
并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染 心、脑血管风险
四、鼻胆管的处理
观察胆汁颜色、量 鼻胆管冲洗？ 放置2-3天 造影无结石即可拔除 术前减黄
五、胆道支架的处理
根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间 良性狭窄 恶性狭窄 结石
嘱咐患者留意支架在位及通畅情况
六、胰管支架的处理
NASID 蛋白酶抑制剂（加贝酯） 皮质类固醇激素 别嘌呤醇
可能有效 无效
II、预防胆道感染
询证医学证据？ 应用药物及方法
Pancreas. 2009;38(2):126-30
预防性抗生素（ASGE）
1C+：证据力度强；1C：证据力度一般； 2C+3：疗效不明确，证据力度弱；
Gastrointest Endosc 2008;67:791
心肺功能评价 心电图 心彩超 肺功能
影像检查 CT MRCP
避免不必要的诊断性ERCP
二、并发症预防
预防胰腺炎？ 预防胆道感染？ 预防出血？
围手术期处理1
术前准备 术前医嘱
一般准备——1.心理准备
解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积
极配合
履行法律程序，签署治疗同意书
丈夫拒签手术同意书致妻儿双亡
一般准备——2.生理准备
适应性锻炼 输血、备血、纠正代谢紊乱 预防感染：预防性应用抗生素指征：
①涉及或临近感染区、污染区的手术
本章重点内容
围手术期的概念 按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例） 手术前开始禁食、禁水的时间 身体各部位切口缝线拆除时限 手术切口分类 切口愈合分级 切口拆线后的记录方法及含义（如Ⅰ/甲,Ⅱ/乙)
术后非感染性发热的主要原因
切口裂开的原因 切口部分裂开和全层裂开的含义
②创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术 ③如感染可能引起严重后果的手术
补充足够的热量、蛋白质和维生素
胃肠道准备:术前8～12h禁食，4h禁食水，等等 其他准备：备皮、留置导尿、术前用药等
特殊准备——1.营养不良
表现：低蛋白血症、贫血、脱水等 对手术治疗不利：①对失血耐受力降低；②引起组织水肿，影响
血糖，并可能引起高血糖、低血糖反应
术前评估内容：①血糖控制情况如何；②有无慢性并发症
处理：①请内分泌科医师会诊；②监测血糖；③控制血糖
（饮食、降糖药、胰岛素）；④并发症的处理；⑤择期手术 必要时可推迟
术 后 处 理
术后处理的目的和内容
目的：监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功
活
动
如病情允许，应早期离床活动，逐步增加活动量
病床上活动
坐在床沿
离床搀扶下病室内活动 搀扶下病室外活动
自行活动
缝线拆除（一）
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
PCI术围手术期流程
光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
3.急性心肌梗死 (ＡＭＩ)
1.直接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
围术期保持体温正常对术后心肌缺血的防治作用
ｐ ｉ ｈ ｒｍｏ ｒｒｇｏ ｆｔｅ ｈｍａ Ｌ一１ ｅｅ［ ］ ｈｓ ｉ ｔｅ ｐｏ ｔ ｅｉ ｏ ｈ ｕ ｎ Ｉ ｍｎ ｅ ｎ ６ ｇｎ Ｊ ．
ｉ ｔｒｅ ｋ ｎ— ６ ｉ ｈ ｂ ｔ ｔ ｅ — ｉｄ ｃ ｄ ａｒ ｙ ｈ ｐ ｒ —ｒａ ｔ ｉ ｎ ｅ ｌｕ ｉ —１ ｎ ｉ ｉ ａ ｉ ｎ — ｎ ｕ ｅ ｉｗａ ｙ ｅ — ｅ ｃｉ － ｓｎ ｇ ｖ・
ｔ，ｏｉｏｈｌ ｎ ｈ ｙｅｓ ｐ ｉａａｄＴ ２一ｔ ｅｃｔｋｎ ｒｄ ｃｉ ｎｍ ｃ ［ ］ ｎ ｉ ｙ ｙ ｉ ｐｏｕｔ ｎｉ ｉｅ Ｊ ． ｐ ｏ ｅ ｏ
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广 东 医学
２０ ０ ８年 ４月 第 ２ ９卷 第 ４期 Ｇｕ ｎ ｄ ｎ ａ ｇｏ ｇＭｅｉ ｌ ｏ ｒ ａ Ａ ｒ ０８， ｏ．２ Ｎ ．４ ｄｃ ｕｎபைடு நூலகம்ｌ ｐ．２０ Ｖ １ ９， ｏ ａＪ
— —
・
５ ９・ ９
中， 一１ ２ ５ Ｉ ６— ９Ｔ等位基 因与所有 哮喘表型相关 （ Ｌ Ｐ＝ ０ ０２到 Ｐ＝ ．１ ） ．０ ００５ 。在病例 一对照分析 中， ｒ ｒ 基因型 ｒ 与哮喘的关联没有达到统计学意义（ Ｒ＝１３ ；５ ／ Ｏ ．６９ ％Ｃ ， ０９ ２０ ） Ｋ Ｓ Ｏ ．２～ ．２ 。Ａ Ｅ Ｓ Ｎ等 在澳大利亚白人中进行病 例一 对照研究 ， 发现 Ｉ 一１ — ９Ｔ Ｃ与哮喘无相关性 。 Ｌ ６ ２５／ Ｒ ＩＨ等 报道 Ｉ ＥＣ Ｌ一１ — ９ Ｔ Ｃ与过敏性 接触性皮 ６ ２５ ／ 炎（Ｃ ） Ａ Ｄ 有关联。在多种过敏原致敏 的 Ａ Ｄ患者有更 Ｃ 高的Ｃ Ｃ基因型（ Ｒ＝ ． ８９ ％Ｃ ，．９ ４．２ 。 Ｏ ７６ ； ５ ／１５ ～ ８ １ ）这些 结果表明 ｒ 基因型可能与哮 喘相关 （ Ｔ ２细胞介导 ｒ ｒ 由 ｈ 的疾病 ）Ｃ ，Ｃ基 因型与 Ａ Ｄ相关 （ Ｔ ｌ Ｃ 由 ｈ 细胞介导 的疾 病 ） Ｌ一 ６可能抑制 Ｔ ２细胞介导 的过敏 反应炎症 ， 。Ｉ １ ｈ 促进 Ｔ ｌ ｈ 细胞介导过 敏反应的炎症。这将 为运用 Ｉ Ｌ一
冠脉介入围手术期管理
体温监测
定期测量患者体温，注意保暖 或降温措施，防止术后感染。
异常情况处理
如发现患者出现胸痛、胸闷、 呼吸困难等症状，应立即报告 医生并采取相应处理措施。
穿刺部位止血方法介绍
压迫止血法
采用纱布或绷带对穿刺点进行压迫，达到止血目的。压迫力度要 适中，避免过紧或过松。
加压包扎止血法
在压迫止血的基础上，使用绷带或纱布对穿刺部位进行加压包扎， 增强止血效果。
肾功能损害预防
对于高龄、肾功能不全等高危患者， 应减少造影剂用量，术后给予水化治 疗，保护肾功能。
康复锻炼指导
早期康复锻炼
鼓励患者术后尽早进行床上活动，如翻身、 坐起等，逐步过渡到下床活动。
运动时间掌握
建议患者每天进行30分钟以上的有氧运动， 具体运动时间根据患者耐受能力而定。
运动方式选择
根据患者具体情况选择合适的运动方式，如 散步、太极拳等，避免剧烈运动。
术后处理
包括压迫止血、观察生命体征、药物治疗等。
02
围手术期管理重要性
降低并发症风险
术前评估与处理
通过全面的术前评估，及时发现 并处理可能影响手术的风险因素 ，如心功能不全、心律失常、高 血压等，从而降低手术并发症的
发生风险。
术中监测与管理
在手术过程中，通过严密监测患 者的生命体征和手术情况，及时 调整手术方案和管理策略，确保
冠脉介入围手术期管理
演讲人： 日期：
目录 CONTENT
• 冠脉介入手术概述 • 围手术期管理重要性 • 术前准备与评估 • 术中管理与操作规范 • 术后监测与护理策略 • 药物治疗与随访计划
01
冠脉介入手术概述
定义与目的
定义
围手术期处理的课程
• 颈胸部多高半坐卧位，利于呼吸引流。腹部手术后多低半卧位，减少腹壁张力。体位以 患者舒适，利于内脏生理活动为原则。
• 2.饮食与补液 • 1）局麻术后饮食一般不限制。2）全麻非胃肠道手术，术后6小时无恶心呕吐
可给流食，后半流、普食 • 3）胃肠道手术：禁食1-2天，第3日肛门排气后进饮食，清流开始。禁食期间补液、
出200ml/小时，持续3小时，提示活动性出血，X线片检查。 •术后活动出血较多者，输血，扩容，止血，必要时手术止血。
。
第三节 常见并发症的防治
• 一、常见症状
• 4.切口感染与裂开： • 感染：
• 清洁切口或可能污染的切口发生感染。 • 原因：细菌侵入、切口血肿、异物、缺血、全身抵抗力下降
• 术后3-5日，早期切口红肿热痛，体温升高。抗生素、理疗。 • 后期脓肿形成：需拆线、敞开引流，换药。抗生素。
胃切除、联合脏器切除等，如何清扫淋巴结，权衡利弊再定夺。
• 2）术中情况估计及处理对策
• 一套或准备多套方案，越充分越详细，越合理，术中处理越得心应手，不怕做不到， 就怕想不到。
• 3）选择麻醉方法
• 根据术式、病情选择，原则：操作方便、止痛效果好、手术安全、并发症少。 与麻醉师沟通。
第一节 术前准备
暗红色，如有鲜血引出，止血处理；3）减压期间口服药者，研碎调水后胃管注入， 闭管半小时；4）拔除：术后2-3天，指征需肠蠕动恢复、腹胀消失、肛门排气
第三节 常见并发症的防治
• 二、常用导管及引流管的管理
不易处理。 • 2.糖尿病 • 整个围手术期处于应激状态，并发症、发生率和死亡率较无糖尿病者高。
• 术前处理： • 日晚，；如服用长期降糖药，术前2--3日停药。禁
极化液、高氧液与硝酸甘油联合应用在冠心病患者围术期的心肌保护效果
龙源期刊网
极化液、高氧液与硝酸甘油联合应用在冠心病患者围术期的心肌保护效果
作者：唐顺山费寿军梁剑
来源：《中国现代医生》2009年第16期
[摘要]目的探讨极化液、高氧液与硝酸甘油联合应用对有心肌缺血病变患者的围术期保护作用的临床疗效。
方法100例行上腹部手术的冠心病病人，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，随机分为对照组(A组)、极化液联合高氧液组(B组)、高氧液联合硝酸甘油组(C组)、硝酸甘油联合极化液组(D组)、三药联合组(E组)，每组各20例。
分别测定患者诱导前、诱导后6h，诱导后16h 的心肌肌钙蛋白I(cTnI)的浓度，并统计心电学变化状况、心脏事件发生率。
结果五组患者cTnI浓度及阳性率均升高，但B、C、D、E组小于A组(P＜0.05)，与A组比较，后四组心电变化、心脏事件发生率均低于A组(P＜0.05)。
E组与B、C、D组比较，E组cTnI浓度心电变化、心脏事件小于B、C、D组(P＜0.05)。
结论极化液、高氧液与硝酸甘油联合应用可明显缓解冠心病病人围术期cTnI上升程度，减少心电学变化及心脏事件发生率，对心肌具有明显保护作用。
[关键词]极化液；高氧液；硝酸甘油；冠心病；心肌肌钙蛋白Ｉ；心肌保护
[中图分类号]R541.4
[文献标识码]B。
冠心病围术期的护理
冠心病围术期的护理冠心病是一种常见的心脏疾病，常常需要手术治疗。
冠心病围术期的护理是非常重要的，可以减少手术风险，加快康复过程。
以下是冠心病围术期的护理内容。
首先，术前护理工作非常关键。
护理人员需要进行全面的评估，了解患者的基本情况、病史和手术需求，包括冠状动脉狭窄程度和心肌缺血情况等。
同时，还要评估患者的家庭和社会支持系统，以及患者的心理状态和焦虑程度。
在术前，护理人员需要对患者进行相关的教育，包括手术过程、麻醉方式和可能的并发症等。
这样可以帮助患者了解手术的风险和目的，减少焦虑感。
此外，还需要告知患者术后的注意事项，如伤口护理、用药和生活方式等。
术中的护理工作主要包括协助医生完成手术准备工作，如助手物品准备、患者体位调整和麻醉药物给予等。
护理人员还需要密切观察患者的生命体征变化，如血压、心率和呼吸状况等，及时发现并处理异常。
术后护理是冠心病围术期的重点工作之一、护理人员需要对患者进行密切监测，包括神经系统、循环系统和呼吸系统的变化。
同时，还需要对患者进行伤口护理和疼痛管理，根据医生的嘱托给予适当的药物和护理措施。
在冠心病围术期的护理中，心理护理也非常重要。
患者在手术前常常会出现恐惧、焦虑和抑郁等负面情绪，护理人员需要进行心理支持和安慰，帮助患者调整心态，增强康复信心。
此外，与患者的家属进行有效的沟通也是重要的一环，让他们了解手术的过程和可能的并发症，减少不必要的担忧和误解。
除了患者个体化的护理，护理人员还需要做好团队合作和协调工作。
与医生、麻醉师和其他护理人员进行有效的沟通和配合，确保手术的顺利进行和患者的安全。
总之，冠心病围术期的护理是一项繁琐而重要的工作。
通过合理的术前准备、术中监测和术后护理，可以最大程度地减少手术风险、加速康复过程。
护理人员的专业知识和关怀也是冠心病患者成功康复的关键。
心脏手术中的心肌保护策略
心脏手术中的心肌保护策略引言：心脏病是目前全球范围内主要的健康问题之一，而手术治疗仍然是许多心脏病患者的唯一希望。
然而，心脏手术对患者的围手术期及术后恢复提出了很高的要求。
其中一个关键问题就是如何保护心肌免受手术过程中可能引起的损伤，以确保手术成功和患者健康。
一、心肌保护的重要性及背景分析1. 心脏手术对心肌造成的损伤在开展心脏手术时，切除部分组织、修复血管或安装支架等操作不可避免地会对心肌造成一定程度的损伤。
此外，体外循环时器、冠脉阻断以及再灌注等操作也会导致氧供需失衡、自由基产生和炎症反应等不利影响，进一步加重了心肌损伤。
2. 心肌保护对于临床结果的影响大量研究表明，在心脏手术中实施心肌保护策略能够显著改善临床结果。
良好的心肌保护可以减少手术相关并发症的发生率，如心力衰竭、心律失常以及器官功能障碍等。
此外，有效的心肌保护还可以提高手术成功率，并缩短患者的恢复时间。
二、心肌保护策略1. 体外循环管理技术在体外循环技术中，使用适当的温度和流量来保持身体部位的灌注是至关重要的。
降低体外循环时器对红细胞和血小板造成的损伤，通过优化循环流量和排气管压力来减轻器官压力也是关键策略之一。
2. 冠脉阻断与再灌注策略冠脉阻断和再灌注过程是不可避免地会引起心肌损伤的步骤，但合理操作可以减轻其带来的异常影响。
制定合理有效的冠脉阻断方案和再灌注方案，特别是采用冷静充血液进行再灌注，能够明显减轻心肌缺血损伤。
3. 药物治疗和麻醉策略尽管手术过程中使用的药物种类有限，但它们的选择和合理应用对于心肌保护至关重要。
例如，高效抗氧化剂、钙离子拮抗剂等药物可以减少自由基的生成、细胞内钙超载和炎症反应，从而保护心肌。
4. 新技术与新进展随着科学技术的发展，一些新技术正在逐渐应用于心脏手术中的心肌保护。
例如，低温停循环技术可以有效降低体外循环期间组织需要氧气量，并改善再灌注后的体液管理。
此外，生物导向修复方法通过促进心脏自我修复能力来保护心肌免受手术损伤。