重型颅脑损伤常见并发症的预防和护理
重型颅脑损伤常见并发症的预防和护理
外二科 刘娟 王林 李述平
摘要 ：【目的】探讨重型颅脑损伤的有效护理及常见严重并发症的预防措施。【方法】：通过总结50例重型颅脑损伤患者临床资料，分析并发症的发生与护理措施之间的联系，提出有效的措施预防并发症的发生。【结果】50例共发生并发症11例，并发症发生率为22%。其中主要包括重度颅高压，肺部并发症，上消化道出血，癫痫，皮肤及泌尿系感染。【结论】：对重型颅脑损伤常见并发症只要护理措施得当是可以预防并治愈的，并可以降低其死亡率和致残程度，改善预后。
关键词 颅脑损伤；重型；并发症；预防；护理
重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷分级，GCS<8分者）是各种外伤中最严重的损伤，其死残率居高不下，死亡原因除与颅脑当时损伤程度有关外，尚与全身并发症和护理质量密切相关。本文将我科自2007年至2010年收治的共50例重型颅脑损伤患者，进行回顾性分析，发现通过采取早期观察护理，预防并发症，取得了良好效果，现总结如下。
1 临床资料
本组患者共50例，其中男31例，女19例，全部病例术前CGS<8分，并经头颅CT/MRI 或手术中确诊。蛛网膜下出血13例，硬膜下血肿8例，多发性颅内血肿12例，原发性脑干损伤9例，脑室内出血8例。共发生并发症11例，其中重度颅高压的患者3例，发生率（27.3%），死亡1例；肺部并发症患者2例，发生率（18.2%）；上消化道出血的患者2例，发生率（18.2%）癫痫的患者1例,发生率（9.09%）；并发褥疮，泌尿系感染及其他的患者3例，发生率（27.3%）。本组共死亡13例，其中因并发症死亡4例，占死亡率的33%。
2 并发症的预防及护理
2.1 颅内高压的预防和护理
颅脑伤后直接造成的继发性损害是颅内高压，而且是致死的最主要原因。通过密切观察神志，瞳孔，生命体征的变化及监测颅内压动态变化，能及时发现迟发血肿和术后复发血肿，有效预防颅内高压的发生。同时还发现以下因素与颅内压变化关系密切。
(1) 头部抬高30°可降低颅内压约1kpa，但禁忌屈髋超过90°，因此体位可增加胸、腹腔内压力而阻碍静脉回流致颅内压升高。
(2) 亚低温治疗后，体温每降低1°，脑耗氧量与颅内压可下降5%~6%。
(3) 充分给氧，减少呼吸无效腔和气道阻力，可改善脑缺氧，使颅内压下降1~2kpa。
(4) 在颅脑伤早期应尽量减少一些常规的护理措施，如翻身、吸痰，以免导致颅内压增高。
2.2 肺部感染的预防和护理
肺部感染是颅脑伤晚期的主要死亡原因。患者因意识障碍，脱水治疗及吞咽、咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。本组病例中行气管切开发生率为15.6%，死亡2例，发生时间为伤后3~20天，说明及时行气管切开，保持呼吸道通畅，加强气道管理是防止肺部感染最有效的措施。
2.2.1 气切后执行常规护理，气管外套管系带松紧适宜，气切处伤口每日换药，内套管每日消毒更换消毒2~3次，防止感染。观察中发现气管套管外口连接湿热交换器，比直接用微湿生理盐水纱布覆盖，更能有效降低肺部感染率。
2.2.2 经常肺部听诊，评估气道情况。当咳嗽或呼吸抑制、肺有啰音，SP02 或Pa02突然下降时必须及时吸痰,每次吸痰前气道内注入生理盐水，以稀释呼吸道分泌物，便于吸出。吸痰时选择合适吸痰管，动作轻柔，严格无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，吸痰前后提高氧气吸入浓度。必要时可经纤维支气管镜下吸痰。
2.3 上消化道出血的预防和护理
重型颅脑损伤患者中消化道应激性溃疡出血发生率高达40%~80%，多发生于伤后1~2周内。本组所有患者自伤后或术后第3 天均常规留置胃管，定时抽取胃液观察及留取大便作潜血试验，连续3~4天如无出血应尽早鼻饲流质饮食，以米汤，牛奶，青菜汁，蛋汤，瘦肉汤或维生素交替注入，或用肠内营养剂（如力能）100ml/h 持续泵入，以保护胃黏膜，减少应激性溃疡的发生。本组由于防治措施得当，发生率仅为18.2%，无1例因消化道出血而死亡。
2.4 癫痫的预防和护理
颅脑外伤后癫痫，无论是局限或全身性痉挛发作，都是脑对急性损伤反应的一种表现，也是颅脑伤后的常见并发症之 一。癫痫发作可导致血压及颅内压波动，呼吸异常，增加机体耗氧量，使原有脑损伤加重，本组发生一例，经以下治疗措施得到控制。
2.41 癫痫一旦发作 ，立即将患者就地平卧，头偏向一侧，吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；将压舌板或者牙垫放在上下齿之间，防止舌咬伤，必要时置入口咽通气管；加大氧气吸入浓度；立即静脉注射镇静剂。
2.42 颅脑外伤或术后病人常规给予丙戊酸钠口服或胃管内注入，每日3次预防癫痫发作。静脉注射镇静剂如安定时要注意观察生命体征，因安定对呼吸、心跳均有抑制作用，故注射速度不宜过快，如出现呼吸表浅，心率缓慢应再减慢注射速度或暂停注射。可用微泵调控注射速度，使进入循环的药物浓度保持有效时间内的恒定。
2.5 褥疮及泌尿系感染及其他的预防和护理
2.51 预防褥疮：要真正做到四勤：勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换。本组采用在病人
床头建立翻身卡，每2小时翻身扣背一次，执行者在卡上签名并注明时间，床尾挂上“预防压疮”标识卡，对病人及家属反复的宣教预防褥疮的重要意义，各班护理人员严格床头交接查看皮肤，由于措施执行到位，无一例发生褥疮。
2.52 预防泌尿系感染：注意无菌操作，每天更换引流袋，每周更换尿管。注意保持阴部清洁，每日2次会阴擦洗，每周留取小便常规化验。昏迷患者因无法沟通，要注意进行早期夹管训练，可缩短留置导尿时间和降低泌尿系感染率。
2.53 早期肢体功能锻炼 ：本组患者在脑水肿期过后，我们将患者肢体各个关节进行全方位活动。上肢采用有效按摩和被动运动，下肢采用CPM机辅助运动，每天2次，每次30分钟，可有效防止废用综合征。
3 小结 任何一种并发症的存在，均可影响重型颅脑损伤患者的预后，如果并存两种以上并发症，可互为因果而形成恶性循环。这就要求护理人员必须具备较强的应急能力、敏锐的观察力和对疾病预见性，及时有效的护理和干预，才能减少并发症的发生，降低死亡率，提高生存质量[1]。
[1] 华积德.《多发伤的紧急处理》.中华创伤杂志，2000，11(26-29)
[2] 张建军，顾水均，朱镇宇，等 .重度颅脑损伤钠代谢失衡的特点与预后关系，急诊医学，1998,7（2）：111
【3】江基尧，朱诚.现代颅脑伤学.上海：第二军医大学出版社，1999.387--397
重度颅脑损伤患者鼻饲并发症的预防及护理
现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２００７ Ａｕｇ，１６（２２） ・３２３１・
重度颅脑损伤患者鼻饲并发症的预防及护理
杨水仙
（浙江省临海市第一人民医院，浙江临海３１７０００）
［关键词］ 重型颅脑损伤；鼻饲；并发症；护理
［中图分类号］Ｒ０７４９．１２；Ｒ４７３．６ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—８８４９（２００７）２２—３２３１—０２
重型颅脑损伤昏迷患者由于伤后呈高代谢、高分解状态，
能量消耗剧增，使肌肉蛋白质分解代谢加速，机体往往处于负
氮平衡状态，增加颅脑损伤的病死率和病残率，对重度颅脑损
伤患者早期实施肠内营养（ＥＮ）支持，不仅可有效防治胃肠功
能衰竭，同时还能降低颅脑损伤患者的病死率，并且ＥＮ的花
费也比肠外营养低，故ＥＮ是经胃肠道用口服或管饲来提供 代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式ｌＩ】。
临床应用最多的是鼻胃管饲，适用于要素膳食、匀浆饮食、混
合奶的ＥＮ支持。我院２００１年１月一２００５年１月共收治重
型颅脑损伤昏迷患者８０例，早期均施行肠内营养支持，现将
鼻饲并发症的预防及护理总结如下。
１临床资料
１．１一般资料本组男４２例，女３８例；年龄３３～５２岁，平
均４６．５岁。
１．２置管方法 对于昏迷患者插胃管之前要严密观察生命
体征，床头备好吸引器等抢救物品，必要时先吸净口、鼻腔分
泌物，以防分泌物过多，在插管过程中窒息。由于患者咽喉肌
麻痹不能配合，故应选用硬度较大的胃管缓慢插人，若条件有
限，可将橡胶胃管放人冰箱冷冻片刻，使硬度增加后再插入。
经临床观察，在插胃管进人咽喉部时（约１４～１６ ｃｍ），可抬高
患者头部，让下颌贴近胸骨，利于胃管插入。对于鼻甲肥大的
患者，在插胃管前先滴人一些麻黄素减轻鼻黏膜水肿后再插 入［ 。曹素云等［ 】报道对于舌后坠的患者采用侧位拉舌插
老年重型颅脑损伤术后常见并发症及护理对策
５期 岳清彩等：老年重型颅脑损伤术后常见并发症及护理对策 １５卷 极抢救。 ３．２并发症的护理 ３、２．１ 呼吸循环衰竭的护理 此类患者采用人工呼吸机辅 助通气，多功能监护仪监测脉搏、血压和血氧饱和度。在上机 过程中，密切观察患者的呼吸频率。口唇、甲床缺氧改善程度， 呼吸时胸廓是否对称，呼吸机运转是否正常。及时调整各项参 数，及时发现有无痰液阻塞或脱管漏气，密切观察血氧饱和度 的变化和及时抽取动脉血，查血气分析指导治疗；气管切开患 者有痰时及时吸出，保持切口干净清洁，痰液粘稠时给予气管 内滴入或雾化吸入。 ３．２．２上消化道出血的护理此类患者常发生应激性溃疡 引起消化道出血，若发现患者血压下降、面色苍白、出汗、脉搏 细速、烦躁不安。则提示有内出血。胃管内抽出咖啡色液体或 呕吐咖啡色液体，及大便呈柏油样，提示消化道出血，立即送 检，并禁食、止血、停用糖皮质激素，密切观察血压、脉搏、尿量 等变化，记录呕吐物及大便的质、量，注意保暖，必要时作好输 血准备。 ３ ２ ３ 中枢性高热的护理 患者持续昏迷加上脑挫伤。易使 下丘脑体温调节中枢功能紊乱，出现中枢性高热。高热可使 脑细胞耗氧量增加，加重脑水肿，故立即给此类患者行物理降 温，可采用冰帽、四肢大血管处冰敷、３０％～５０％酒精擦浴、降 低室温、输入冷液体（温度４１２）。若为脑干损伤，患者持续高 热，体温在３９～４０℃以上者，可行电冰毯＋电冰帽＋人工冬眠 的“亚冬眠低温疗法”，使患者体温维持在３３～３５℃之间，以减 少脑细胞耗氧量及脑损伤，并注意防止冻伤，密切观察患者意 识、瞳孔、生命体征的变化。 ３ ２ ４ 肺部感染的护理 由于患者呈昏迷状态，咳嗽、吞咽 反射减弱或消失，导致呼吸道分泌物增多或粘稠。此外．气管 插管、气管切开、全身麻醉、机械通气等呼吸介入性操作，增加 了肺部感染的机会。护理过程中必须加强呼吸道管理．定时 翻身拍背，及刺激性吸痰，吸痰时所用的吸痰管要保持无菌， 口鼻、气管吸痰各部位要专用吸痰管；吸痰保持无菌、无创、轻 柔、敏捷。每４ｈ雾化吸入１次，口腔护理２次／ｄ，病室定时通 风，进行紫外线空气消毒。２次／ｄ，４０ｍｉｎ／次。 ３．２．５泌尿系感染的护理 患者呈昏迷状态。并发尿潴留或 尿失禁时常需保留尿管，增加了尿路感染的机会，这就要求导 尿必须保持无菌操作，引流袋不可高于耻骨联合水平，采用间 歇放尿法，每日更换无菌尿袋，每日用０、１％新洁尔灭棉球擦 拭尿道口，女性患者冲洗外阴。严密记录尿量、色，留置尿管 避免受压、扭曲、打折，影响尿液的排出，保持尿管通畅，预防 感染。 ３．２．６肢体功能障碍的护理 患者长期卧床，一定要保持肢 体功能位，防止手、足下垂；被动锻炼２～３次／ｄ．５ｍｉｎ／次．上 肢多练伸肌，下肢多练屈肌，活动的幅度由小到大，由健侧剖 患侧，由大关节到小关节，循序渐进。既要注意各方面活动变， 又要注意动作强度，切忌粗暴，手法要轻柔，训练次数和强度、 时间视患者自身状况而定。病情稳定要加强训练次数和强 度，预防关节挛缩和肌萎缩；并配合针灸，随着疾病的好转，要 加强语言、吞咽、肢体功能的训练。 ３ ２ ７褥疮的护理 患者长期卧床不能活动．呈昏迷状态． 皮肤弹性下降，易发生褥疮，故要加强皮肤护理，保持皮肤清 洁干燥，床铺平整、干燥、清洁，最好用气垫床。翻身按摩１次 ／２ｈ，翻身动作要协调一致，避免拖、拉、拽等动作，可用５０％酒 精按摩骨突处及受压部位，加强大小便护理及营养和水分的 供给。 ［参考文献］ ［１］陈华辉．神经外科手术并发症及其处理［Ｍ］．南京：江苏科学技 术出版社．１９８７．３０—４５ ［２］刘春丽，张玉洁．重症脑出血患者并发症的观察与护理［Ｊ：河南 实用神经疾病杂志，２００１，１２（６）：８７． （收稿日期：２００２—０５—２８） ［责任编辑王慧瑾 邓德灵
颅脑损伤常见并发症的防治
颅脑损伤常见并发症的防治
目的 探讨颅脑外伤并发症发生的原因及防治措施。方法 回顾性分析我院收治的121例颅脑外伤患者的临床资料，探讨并发症发生的原因，并分析有效的防治措施。结果 全部患121例均发生不同程度的并发症。结论 治疗颅脑外伤必须严密观察病情的演变，积极防治并发症，使并发症得到控制，防治病情的恶性循环，颅脑损伤才能顺利恢复，达到有效的治疗目的，进而提高患者的生存质量，降低死亡率与致残率。
颅脑损伤是预后严重的急性脑血管疾病，致残率和死亡率都很高，其致死与致残均与并发症密切先关，在对颅脑损伤患者的救治过程中，其并发症的发生，给疾病的诊治带来一定得困难，这也是神经外科面临的重要问题之一。我院2008～2012年共收治121例颅脑损伤患者的诊治，我们发现若能及时防治，采取有效的預防与护理，可大大降低死亡率减少致残率，有利于患者的早日康复。总结其并发症，对今后的工作有所帮助。主要包括以下几个方面。
1脑疝
脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑疝的预防及紧急处理。颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时至1w以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。
2肺部感染
颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型IgA下降，导致肺部容易遭受感染。患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响，继而给患者的生活质量与生命安全都造成了极大的威胁。临床防治上，除了常规应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者对自身温度的需求。在患者病情允许的情况下，可取侧卧或侧伏卧位，头偏向一侧，以防治呕吐物或口中分泌物外流。保持气道通畅，定时翻身拍背，改善肺泡通气量。舌后坠的发生率高，应使颈部抬高，必要时置口咽通气管。加强口腔护理，雾化吸入，防治误吸。如痰多不易咳出者，应行气管切开。患者应单人房间，谢绝探视，病室保持一定得湿度和温度。吸痰吸氧时严格无菌操作。注意观察痰液的性质、颜色、量及气味，定期痰培养。气道内持续滴入湿化液[1]，增加雾化次数，防止交叉感染。
重型颅脑损伤的护理
２００９年２月 第２１卷上半月第３期 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｆｅｂ，２００９ ＶｏＪ．２１ ＦＨＭ Ｎｏ．３
【护
重型颅脑损伤的护理
鲍玉梅 （鹤岗矿业集团总医院，黑龙江鹤岗１５４１００） 【关键词】 重型；颅脑损伤；护理 ｄｏｉ： １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２００９．０３．０５７ 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｂ 颅脑损伤是神经外科常见的一类疾病，随着交通道路及 建筑业的不断发展，其发生率有逐渐增高的趋势，尤其重型 颅脑损伤，其发病率高、死亡率高、致残率高、治愈率低、护理 复杂。创伤已成为一个不可忽视的全球性问题。在我国的 “死亡顺序”中，创伤已从１９５７年的第９位上升至１９９５年的 第４位¨ 。重型颅脑损伤，精心而合理的护理，对巩固手术 治疗效果和促进患者得到新生是十分重要的。我科自１９９８ 年６月至２００７年７月共抢救和护理６８例重型颅脑损伤患 者，取得了较满意的效果。现汇报如下。 １临床资料 １．１一般资料本组男５２例、女１６例，年龄在４～７３岁，受 伤后来我院就诊时间为０．５～８小时。 １．２致病原因交通事故伤３７例（５５％）、高空坠落伤１２ 例（１８％）、砸伤９例（１３％）、打击伤７例（１０％）、跌伤３例 （４％）。 １．３受伤类型和部位重型颅脑损伤ＧＣＳ评分为３—５分 ２１例，６～８分４７例。其中脑挫裂伤并发颅内出血３９例、脑 干伤２０例、弥慢性脑肿胀９例。 ２护理体会 ２．１ 严密观察病情变化重型颅脑损伤患者的病情多较严 重而复杂，病情长、且多变、突变。严密观察病情变化，为能 科学地分析病情、制定正确的治疗方案、挽救患者生命提供 可靠的依据是十分有价值的。 ２．１．１监测生命体征生命体征是颅内继发伤的反应，以 呼吸变化最为多变和敏感。定时测量体温、脉搏、呼吸、血 压。观察呼吸的频率、节律、深浅的变化，并做好记录，必要 时监护仪连续监护。 ２．１．２观察神志和瞳孔的变化意识变化与颅脑损伤轻重 密切相关。在护理中借助问答情况、呼唤反应、对刺激的反 应、咳嗽反应和吞咽反射等了解患者的意识障碍和程度。发 现变化及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。瞳 孔变化也是病情演变的可靠体征之一。病灶侧瞳孔散大、光 反射消失，说明已形成脑疝。因此，当发现瞳孔变化已不是 颅内血肿的早期表现，必须给予及时抢救。 ２．１．３脑水肿、颅内压增高的观察与护理伤后４８—７２ ｈ 达高峰，是引起颅内压增高出现危及生命的并发症。护理操 作时，避免影响颅内压增高，将头部抬高３０。，保持中位，避免 前屈、过伸、侧转，尽量避免刺激和连续性护理操作。颅脑损 伤术后患者常规执行亚低温脑保护 Ｊ。 ２．１．４ 及时做好术前准备在观察中发现病情变化。经 ＣＴ、颅骨摄片检查确诊为颅脑损伤颅内出血、脑疝时，就应立 即做好术前准备工作。一切要突出一个“快”字，立即静脉输 文章编号： １６７２—０３６９（２００９）０３—０３０５—０２ 入２０％甘露醇２５０ ｍｌ（儿童按公斤体重计算），以减轻或延 缓脑疝的进展。及时给予备皮、配血、导尿、药敏试验、心电 图检查，为手术赢得时间 。 ２．２迅速建立静脉通道立即用套管针穿刺（１６～１８＃）， 及时执行医嘱，用药量、顺序、滴速应严格掌握。注意观察用 药后的病情变化和疗效反应，详细记录２４ ｈ出入量。 ２．３呼吸道护理 ２．３．１保持呼吸道通畅及时清除口鼻腔和呼吸道的分泌 物，侧卧位、头偏向一侧，舌后坠者用舌钳将舌拉出。 ２．３．２掌握吸痰时机严格执行无菌操作原则，正确吸痰， 每次更换导管，动作应轻柔。 ２．３．３有效吸氧持续吸氧３～７天，氧流量２～４ Ｌ／ｍｉｎ， 必要时可给予高浓度吸氧。 ３．３．４超声雾化促进排痰，给予生理盐水３Ｏ～５０ ｍｌ、庆 大霉素８万 、ＯＬ一糜蛋白酶１Ｏ ｍｇ、地塞米松５ ｍｇ均加人湿 化杯内加热进行湿化，每日２次。２～４ ｈ扣背１次，自上而 下、由外向内，促进痰液排出。 ２．３．５气管切开的护理对深昏迷或昏迷时间长、呼吸道 不通畅以及痰液难以排出的患者，一定要做好气管切开的准 备工作。气管切开后，要注意切口有无渗出液及皮下气肿。 要严格执行无菌操作，吸痰管要每次更换，气管内套管每班 消毒１～２次，气管外口用湿盐水纱布覆盖，切口处每天换药 １次。吸痰时动作要轻柔、缓慢，要保证室内的温度和湿度在 正常范围内。定时开窗通风，空气照射消毒每天２ ｈ。 ２．４加强基础护理，预防并发症 ２．４．１做好口腔护理为防止口腔炎的发生，每天用生理 盐水棉球檫洗口腔的各面。 ２．４．２皮肤护理重型颅脑损伤的患者，应备摇床加海绵 垫，每１—２ ｈ翻身１次，同时要按摩身体受压部位，以促进血 液循环，防止褥疮的发生。保持床铺平整、干燥无渣屑及皮 肤清洁。 ２．４．３泌尿系统护理每Ｅｌ更换１次尿袋，行膀胱冲洗每 日２次，防止尿路感染。 ２．４．４消化道护理 昏迷３天以上的患者应给予鼻饲。如 牛奶、蛋汤或肉汤、果汁及部分营养药物，每日分次由胃管注 入。每次注食前，应先抽出胃内残留物，以证实胃管在胃内； 注入食物时要保证食物的温度，不可过高或过低。 ２．５心理护理对颅脑损伤的患者，要给予鼓励、支持，多 与患者交流，缓解内心压力；要向患者介绍治疗效果好的病 例，并且要求家属积极配合治疗，消除恐惧心理，使患者早期 康复。 ３结论
重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理
解放孑护理杂志Ａ ｇ ２【】（］８，２５（８Ａ） ＮＵｔ－．；，Ｃｈ ｚ”ＰＬＡ ～ ・ ５９ ・ 外孕外），则予以０．０２ 肥皂水清洁灌肠。 ３．２术后护理 ３．２．１做好心理安抚此时患者由于腹腔镜手术失败转成 开腹手术，往往出现后悔、沮丧的心理，作为医护人员更要理 解，关心患者与家属，加强巡视与观察，多献一份关爱，让她 们在心理上得到支持。 ３．２．２一般护理按全麻术后与腹部术后常规护理。防止 舌后坠，防止呕吐物吸人气管引起窒息，保持呼吸道通畅。 常规予以吸氧６ ｈ以提高血氧饱和度，减轻患者因气体刺激 带来的不适 ］。术后６ ｈ，若生命体征稳定则取半卧位，并定 时翻身、活动四肢，防止深静脉血栓形成，促进肠功能恢复。 若无肠管损伤，术后８ ｈ可进流质，肛门排气后可逐步进半流 质、软食。提倡２４ ｈ后下床活动，活动时间应视患者身体恢 复情况而定，以不劳累为宜 Ｊ。 ３．２．３病情观察 心电监护２４ ｈ，重点监澳４ Ｐ、Ｒ、ＢＰ、ＳａＯｚ， 注意观察患者的面色、神志及精神状态，重视患者的主诉，及 时发现有无内出血，发现异常及时通知医生。术后连续测量 体温３ ｄ，３次／ｄ，直至体温正常。 ３．２．４引流管的护理 中转开腹后均置腹腔引流管、导尿 管，并妥善固定，防止引流管扭曲、阻塞、滑脱，保证各种管道 通畅。应密切观察引流液与尿液的色、量与性状，加强会阴 护理２次／ｄ。为防止感染，导尿管于２４ ｈ左右停止，而腹腔 引流管于４８～７２ ｈ左右停止。 ３．２．５出院指导 向患者及其家属做详细的健康指导，包 括营养、卫生及休息等。如～般患者出院后应禁盆浴与性生 活１个月，１个月后门诊复诊；全子宫切除术患者禁盆浴、性 生活３个月，２个月后门诊随诊。有盆腔炎者，出院后需继续 抗感染治疗。注意粗细粮搭配，选择高蛋白质、高热量、高维 生素易消化饮食。经期适当休息，避免性生活，勤洗、勤换内 衣裤。适度锻炼，以增强体质。 ４讨论 术前评估预测腹腔镜手术难易，选择适应证以减少中转 率。从腹腔镜中转开腹原因分析，盆腔粘连是中转开腹首要 原因。粘连可使盆腔解剖改变，手术器官暴露困难，粘连分 解过程容易引起损伤，对初学腹腔镜者中转开腹概率增加。 因此，对有盆腔手术史、慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症患 者，术前应做好充分估计，与家属、患者充分沟通，做好开腹 手术准备。本组资料显示腹腔中转开腹第二位原因为未预 见恶性肿瘤１Ｏ例，占中转开腹手术的２２．７３ 。术前加强全 面检查，如ＣＡ１２５、ＣＡ１９９、ＡＦＰ等测定，联合Ｂ超声像，结合 妇科检查对良恶性肿瘤可有一个初步筛查，对可疑患者尽量 做开腹手术，减少中转开腹概率。而出血主要发生在子宫肌 瘤剔除术和子宫切除术处理子宫血管时，所以术前对子宫肌 瘤部位及术者操作技能作一总体评估，决定术式，可以减少 该类手术中转率。同时，加强术后护理，可促进患者康复，并 改善医患关系，降低患者的不满意率。 ［参考文献］ ［１］刘彦．实用妇科腹腔镜手术学［Ｍ］ 北京：科学技术文献出版 社，１９９９：１６３ ［２］曹颖俐，范里莉，舒文，等 腹腔镜手术中的护理工作重点［Ｊ］ 解放军护理杂志，２００３，２０（３）：６０—６１． ［２］谢卫娟，孙秀娟，陈玲玲，等．全子宫切除术后早期下床活动最佳 时机的选择［Ｊ］．护理与康复，２００４，３（１）：３－４． （本文编辑；陈晓英） 重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理 李 佳 （南阳医学高等专科学校医疗保健中心，河南南阳４７３０５８） 重型颅脑损伤（ｓｅｖｅｒｅ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ，ＳＢＩ）是指格拉斯哥昏 迷（ＧＣＳ）评分≤８分，且昏迷＞６ ｈ的颅脑损伤。此类患者 损伤的病理变化复杂，脑血流灌注不足，脑组织缺血缺氧及 有害递质增加，常导致继发性脑损害，是各种外伤中最严重 的损伤，其病死率一般为３Ｏ ～５Ｏ ［ 。影响重型颅脑损 伤转归的因素有很多，若处理得当可改善其预后。我科自 ２００４年６月至２００７年１Ｏ月共收治重型颅脑损伤患者１２６ 例，出现严重并发症７８例，现将并发症的监测和护理体会汇 报如下。 １ 临床资料 １．１～般资料选择２００４年６月至２００７年１Ｏ月收治的 重型颅脑损伤患者１２６例，其中男８１例，女４５例；年龄３～ ８７岁，平均（４２±４ ７３）岁。闭合型脑损伤７４例，开放型脑 损伤５２例。损伤原因：车祸伤４３例，砸伤１４例，坠落伤ｌ１ 例，摔伤１７例，钝器伤４１例。损伤类型：急性硬膜外血肿３３ 例，急性硬膜下血肿２１例，脑挫裂伤１７例，脑室出血１２例， 原发性脑于损伤１３例，脑内出血１Ｏ例，蛛网膜下隙出血１２ 例，急性硬膜外血肿合并硬膜下血肿８例。 １．２ ｌ临床表现患者人院时呈深昏迷状态７１例，中度昏迷 ３Ｏ例，浅昏迷２５例，伴有低血压的５８例，呕吐３９例，两便失 禁８２例，抽搐５６例，单侧瞳孑Ｌ散大９５例，双侧瞳孑Ｌ散大４６ 例，呼吸不规则８９例，误吸５８例。ＧＣＳ计分３～４分１８例， ５～６分４４例，７～８分６４例。 １．３监护方法无手术指征者，在神经外科监护室救治，密 切观察其病情变化。需手术者，术后送人监护室进行多系统 综合监护。监护内容包括创伤系统、氧气供应、血压监测、颅 内压、营养、药物等多方面；同时观察患者意识、瞳孔、呼吸、 血压、肢体运动的变化和可能继发的并发症等；采用亚低温 仪等对患者整个头部及颈项部进行有效降温，维持脑温在 收稿日期：２００８—０３－２５；修回日期：２００８—０６一ｌ５ 作者简介：李佳（１９６４一），女，河南南阳人，主管护师，大专，主要从
重型颅脑损伤患者并发低钠血症的病情观察及护理
重型颅脑损伤患者并发低钠血症的病情观察及护理
发表时间：2013-06-21T11:27:06.983Z 来源：《中外健康文摘》2013年第16期供稿 作者： 何玉平 张丽华
[导读] 低钠血症为重型颅脑损伤患者的常见并发症，但是由于其临床表现与重型颅脑损伤原发症状相似而不易被引起重视。
何玉平 张丽华（福建省南平市解放军第92医院ICU 353000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）16-0323-02
低钠血症为重型颅脑损伤患者的常见并发症，但是由于其临床表现与重型颅脑损伤原发症状相似而不易被引起重视。造成低钠血症的常见原因是脑性盐耗综合征(erebral salt wasting syndrome。CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappro ate secrection of
antidiuretiehormone.SIADH)[1]。重型颅脑损伤常因各种原因造成水、电解质紊乱，增加病死率和致残率以及延长住院时间增加医疗费用。现将本院ICU2009年10月至2012年10月共收治重型颅脑损伤患者139例，其中低钠血症63例，占45.3%。因此护理工作中应该引起重视，
及早发现和预防重型颅脑损伤病人并发低钠血症，采取针对性治疗和护理。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，入院时GCS评分均＜8分，其中男45例，女18例；年龄为19～81岁，平均年龄为46.3岁；损伤类型：经头颅
CT或MRI明确诊断脑挫裂伤35例，弥漫性轴索损伤5例，颅底骨折7例，颅内血肿16例；47例手术治疗，16例行脱水、降颅压等保守治疗。
1.2 结果 63例重型颅脑损伤伴低钠血症患者经过及时治疗，其中58例低钠得到纠正，5例因多脏器功能衰竭死亡。
2 预防及护理
2.1 病情观察 密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及肢体活动以及有无癫痫发作情况。意识和精神状态的改变为低钠血症的首发症状，取决于低钠血症发生的速度和程度，常常和血钠水平是平行关系[2]。应每30分钟观察意识、瞳孔、GCS评分、心率、血压及呼吸的变
重型颅脑损伤的护理及并发症的预防
・３８・ 理 鳇 研究 ７年第４卷第５期 图２ ３．６建立良好的医患关系 复诊时间 复诊医师 术后第１周 年 月 日 术后第２周 年 月 日 术后第３周 年 月 日 术后第１月 年 月 日 术后第３月 年 月 日 术后第６月 年 月 日 叮嘱：在术后６个月内请务必保证接受门诊鼻内窥镜的 复查。 （２）建立患者随访档案：在患者档案中也详细记录患者的 疾病情况及复诊情况，当患者随访卡丢失时医护人员可以从 随访档案中了解详细情况。 （３）电话咨询：患者回家后，遇到任何问题均可通过电话 咨询，医护人员还可用电话进行随访，督促患者定时复诊。 ３．５获得家庭支持 指导家属参与接受健康教育督促患者就诊，发挥家庭支 持系统的作用，与患者家属沟通了解其对患者的支持程度，家 庭经济状况等，特别是年轻的和有经济困难的患者，家庭及亲 友的支持是十分重要的…。不然的话，病情复发会增加痛苦 和经济负担，让患者明白复诊的意义，更好地配合整个康复过 程。 良好的医患关系是提高患者依从性的重要因素，患者只 有在治疗过程中形成医疗意向，才能具有良好的依从性，医护 人员只有不断提高医疗水平，提高服务质量，才能充分赢得患 者的信任和尊重，方能使患者遵医嘱治疗和出院后复诊，增加 治疗和康复的顺应性。 ４讨论 鼻内窥镜手术是治疗鼻窦炎鼻息肉最先进的微创手术， 它同以往手术相比具有粘膜损伤小、痛苦少、术后疗效好等优 点，越来越受到患者的接受。但由于术后鼻腔完全上皮化需 要１Ｏ周左右的时间，如患者出院时自觉症状正常不能及时随 诊、清理鼻腔，则易感染、粘连甚至复发。因此在临床上鼻内 窥镜手术后的鼻腔护理不仅注重做好患者住院期间的护理， 而且扩展到指导患者做好出院后术腔恢复期的护理，讲解其 重要性以提高患者复诊的依从性，护理工作对手术最终成功 起重要作用，因此护理人员对此应有足够的认识。 参考文献 ［１］施华芳，姜冬九。李乐之，等．病人依从性的研究进展［Ｊ］．中华 护理学杂志，２００３，３８（２）：１３４—１３５． （收稿日期：２００６—１２—１２） （本文编辑韩小卓） 重型颅脑损伤的护理及并发症的预防 祁冬梅 摘要 目的：探讨重型颅脑损伤的有效护理方法以及并发症的预防措施。方法：通过总结９８例重型颅脑损伤临床资料，分析并发症的发生与护 理措施之问的联系，提出预防并发症的有效措施。结果：９８例共发生并发症９例，并发症的发生率为８．１６％，其中因并发症死亡３例。结论：在重 型颅脑损伤患者。早期进食，早期应用胃粘膜保护剂，减少机体的机械刺激，能有效预防应激性溃疡的发生；气管切开及执行气管切开以后的常规 护理，可大大降低肺部感染的发生；早期应用抗癫痫制剂及加强降低颅内压措施能降低癫痫的发生率；通过勤翻身，勤擦洗，勤更换，勤整理的四 勤措施，能预防褥疮的发生。 关键词 颅脑损伤；重型；并发症；预防；护理 重型颅脑损伤死残率居高不下，死亡主要原因除与颅脑 损伤程度有关外，尚与全身并发症及护理质量密切相关。 ２００５年１月一２００７年１月我科收治９８例患者，采取早期护 理，预防并发症的发生，取得良好效果，总结如下。 １ 临床资料 本组患者共９８例，其中男７２例，女２６例。年龄３—１４岁 的患者５例，１５—４Ｏ岁的患者６９例，４Ｏ岁以上的患者２４例。 共发生并发症９例，其中应激性溃疡的患者３例，死亡１例；肺 部感染的患者２例，死亡１例；并发肠道感染的患者１例，并发 褥疮、泌尿系感染及其它的患者３例。本组共死亡１Ｏ例，其中 因并发症死亡３例，占死亡率的３．３３％。 作者单位：４４４１００湖北省当阳市第二人民医院 ２护理措施 ２．１消化道的护理 ２．１．１ 早期进食既可以补充营养，又可以保护胃黏膜。一般 在患者人院后３ ｄ或术后３ ｄ上胃管，每４ ｈ注人流质饮食，以 米汤、牛奶、青菜、蛋汤、瘦肉汤及维生素等交替注人。 ２．１．２应用胃黏膜保护剂，遵医嘱常规给予洛塞克２Ｏ ｍｇ、云 南白药胶囊两粒，碾碎，ｑ ８ ｈ胃管注入，同时配合静脉给药， 常规给予西米替丁０．６ ｇ，ｑ ８ ｈ静脉滴注。 ２．１．３选择粗细合适的、表面光滑的胃管，以免损伤食道及 胃黏膜。长期鼻饲者胃管每周更换１次，从另一侧鼻腔插人， 对鼻饲者每天用等渗生理盐水行ｔ２腔护理２次；对于有霉菌 感染者，用４％的碳酸氢钠溶液行ｔ２腔护理；有溃疡者在行ｔ２ 腔护理后给予龙胆紫涂抹” 。 ２．１．４随时观察大便的颜色、性状、次数，有柏油样便常常提 示有应激性上消化道出血，
重型颅脑损伤患者常见并发症临床护理
３．７准确记录出入液量结合监测的内容，了解患者肠内营 养的吸收情况及胃瘫的恢复情况。每周测白蛋白（ＡＬＢ）、转 铁蛋白（ＴＲＦ）、淋巴细胞记数及体重均较前有所增加，提示肠 内营养吸收情况良好。胃瘫恢复标准：：每日胃肠引流液明显 减少，恶心、呕吐症状减轻或消失，泛影葡胺水剂或稀钡透视 胃蠕动正常，吻合口通畅。 ３．８积极采取预防措施手术后胃瘫的预防比治疗更为重 要，针对本病的发生原因，采取综合性预防措施，避免或减少 其发生，比发生本病后再处理更具有实际意义 。主要的措 施有改进手术方式；加强营养支持，纠丑 水电解质紊乱、营养 不良及低蛋白血症等并发症是重要的预防措施；适当延长进 流质饮食的时间，加强心理护理和社会支持等。 参考文献： 齐鲁护理杂志２００９年第１５卷第２期 赵占吉，陈晓，吴玉江，等．胃大部切除术后胃瘫的诊断 和治疗［Ｊ］．解放军医学杂志，２００５，３０（１）：８８． 陈首虹，罗力，刘光华．胃大部切除术后残胃功能性排空 障碍的诊治［Ｊ］．腹部外科，２００１，１４（３）：１８０—１８１． 丁连安，崔自介，杨金镛，等．胃切除术后胃瘫８例报告 ［Ｊ］．山东医药，２０００，４０（３）：１８． 梁静涛．心理治疗在胃大部切除术后残胃麻痹中的应用 ［Ｊ］．中国行为医学科学，２００２，ｌ１（２）：１８１． 李永，张召辉．腹部手术后胃瘫１３例临床分析［Ｊ］．现代 医药卫生，２００５，２１（５）：５１９—５２０． 陈绍礼．胃大部切除术后功能性排空障碍的特点与防治 对策［Ｊ］．中国农村医学，１９９７，２５（１２）：ｌｌ—ｌ３． 本文编辑：姜立会 ２００８—０８—１７收稿 重型颅脑损伤患者常见并发症临床护理 谢静，席淑惠。郝丽 （枣庄矿业集团公司中心医院 山东枣庄２７７０１１） ２００４年１月～２００６年１２月，我院收治重型颅脑损伤患者 ２３０例，经精心护理，效果满意。现将常见并发症护理体会报 告如下。 １临床资料 本组２３０例，男１７０例，女６Ｏ例，年龄２０—７８岁。入院时 均为ＧＣＳ≤８分，并经头颅ＣＴ、ＭＲＩ检查确诊。单纯性脑挫伤 ８０例，脑挫伤并颅内血肿５０例，广泛性脑挫伤并硬膜外血肿 ６５例，开放性脑挫伤并硬膜外、硬膜下血肿３０例，原发性脑干 损伤５例。 ２结果 本组手术治疗１９０例，非手术治疗４ｏ例。出院时按格拉 斯哥预后评分法（ＧＯＳ）评定结果：Ｉ级为预后良好１１０例，Ⅱ 级为中残５０例，Ⅲ级为重残１５例，Ⅳ级为植物生存５例，Ｖ级 为死亡５Ｏ例。 ３常见并发症护理 ３．１颅内压增高重型颅脑损伤患者，由于脑组织的损伤严 重，再加脑出血、脑缺氧、脑水肿等一系列继发性损伤导致的 颅内压增高，是致死的最主要原因。应严密观察患者意识及 瞳孔的变化，瞳孔的改变是判断病情和发现颅内压增高的重 要标志，意识障碍程度越来越重或瞳孔忽大忽小或两侧不等 大，对光反应迟钝或消失，提示颅内压增高，应立即向医生报 告，快速静脉滴注２０％甘露醇２５０ ｍｌ＋地塞米松１０ ｍｇ，或呋 塞米２０ ｍｇ，联合使用降低颅内压效果更为明显。应用脱水剂 治疗期间，准确记录２４ ｈ出入液量，防止引起电解质紊乱。 颅内压增高的患者应抬高床头３０。，充分给予氧气吸入，以减 少无效腔和呼吸道阻力，改善脑缺氧。在颅脑损伤早期应尽 量减少一些常规的护理措施，如翻身、吸痰、叩背，以免导致颅 内压增高。 ３．２应激性消化道出血 重型颅脑损伤患者应激性消化道 溃疡出血发生率高达４０％～８０％。多发生于伤后１—２周内， 颅脑损伤后１～３ ｄ内留置胃管，既可以补充营养，又可监测 胃内的液体颜色及ｐＨ值的变化情况，如ｐＨ值＜３．５时，应及 时使用胃酸抑制剂，少用或停用糖皮质激素。早期若出现呃 逆，胃管内抽出大量咖啡样液体，并有柏油样便，应立即禁食， 应用冰生理盐水＋去甲肾上腺素每６ ｈ给药１次，或奥美拉 唑２０ ｍｇ胃管注入，２次／ｄ，止血效果满意。通过胃管以１０～ １４℃的冰生理盐水反复冲洗胃腔，使胃内血管收缩，血流减 少，并可使出血部位纤维蛋白溶解活力减弱，可达到止血目 的 。 ３．３肺部感染重型颅脑损伤患者的治疗中，应保持呼吸道 通畅，消除呼吸道阻塞物。重型颅脑损伤患者吞咽和咳嗽反 射减弱或消失，应行气管插管或气管切开术，减少呼吸道死 腔，保证有效气体交换量和氧气供应，便于及时清除呼吸道分 泌物，减少阻塞细支气管所引起的肺叶膨胀不全。经常改变 体位，翻身并结合叩背４～６次／ｄ；翻身、叩背后及时吸痰，吸 痰时间＜１５ ｓ，吸痰前后增加氧流量，提高氧浓度，吸人５ ｍｉｎ 后再吸痰，气管切开后由于支气管与外环境直接联系，鼻道和 口咽失去湿润气流、防御感染的作用，易导致细菌的侵入。应 行雾化吸入４～６次／ｄ，以及气管内滴药，以稀释呼吸道分泌 物，便于及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 ３．４癫痫颅脑损伤后发生癫痫，无论是局限的或全身性痉 挛发作，都是颅脑急性损伤反应的一种表现，也是颅脑损伤的 常见并发症之一。癫痫发作可导致血压及颅内压波动，呼吸 异常，增加机体耗氧量，使原有颅脑损伤加重，如发现患者面 部肌肉痉挛，长时间全身肌肉抽搐，应协助患者取平卧位，头 部偏向一侧，防止误吸引起窒息；立即应用不良反应较小的抗 癫痫药物，尽量控制癫痫持续发作状态。 ３．５泌尿系统感染重型颅脑损伤患者由于脑水肿，大量使 用高渗脱水剂、肾上腺皮质激素等，易造成急性肾功能损害， 应控制补液速度，定时抽血检查Ｋ 、Ｎａ 、Ｃ１一、ＢＵＮ、ＣＰ 及尿 素氧氮，了解电解质平衡情况，以便掌握病情变化及肾功能状 态，发现异常，及时纠正。留置导尿管者应定时放尿并记录 １】３ ］ｊ １ｊ １ ２ ３ ４ ５
循证护理在预防重型颅脑损伤并发症中的应用
中国实用神经疾病杂志２００９年３月第１２卷第６期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏＩ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｍａｒ．２００９，Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．６ ・７９・ 循证护理在预防重型颅脑损伤并发症中的应用 黄晓敏谷慧峰王改霞 河南漯河市第三人民医院 漯河４６２００１ ・循证护理・
【摘要】目的探讨循证护理在预防重型颅脑损伤并发症的效果。方法对观察组患者进行评估，确定循证护理问题， 找出最佳实证，制定合理护理方案，付诸于临床实践，最后进行效果评价。结果 观察组患者的并发症发生率低于对照组，Ｐ ｄ０．０５。结论循证护理是预防重型颅脑损伤并发症的有效护理措施，值得临床推广。 【关键词】循证护理；颅脑损伤 【中图分类号】Ｒ４７ 【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７３—５１１０（２００９）０６—００７９—０２ 循证护理（ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｎｕｒｓｉｎｇ，ＥＢＮ）是近 年来护理领域兴起的新观点和新思维，以有价值的、 可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证， 运用实证，对病人实施最佳的护理ｌ＿１］。重度颅脑损 伤患者并发症多，症状重，病死率高，２００５－０５～ ２００８—０５我院对重度颅脑损伤患者采用循证护理， 取得良好效果，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料重度颅脑损伤患者共８Ｏ例，年龄 １１～６８岁，平均５ｌ岁，男５５例，女２５例；随机分为 观察组４Ｏ例，对照组４０例。２组在年龄、性别、受 伤原因、受伤类型、意识状态、神经功能等方面比较 无统计学意义。 １．２方法对照组采用传统的护理方法。观察组 采用循证护理模式，根据重度颅脑损伤患者的实际 情况提出问题，收集相关研究证据，严格评价研究证 据，做出护理决策并评价效果。 ２循证护理 ２．１循证支持通过查阅相关文献资料，发现重度 颅脑损伤容易并发肺部感染、持续高热和压疮；针对 以上并发症，我们系统收集其预防和护理方面的文 献，并对资料的实用性进行分析，制定并实施护理计 划。 ２．２循证护理实践 ２．２．１预防肺部感染：（１）重型颅脑损伤的患者因 咳嗽反射减弱导致呼吸道分泌物不易排除，容易发 生下呼吸道阻塞而引起肺部感染；患者取平卧位，头 偏向一侧，定时翻身、扣背，促进呼吸道分泌物的排 除。（２）当患者有颅底骨折时血性脑脊液可经鼻、口 腔流人气管，引起吸人性肺炎，及时清除鼻腔的血液 及分泌物，防止脑脊液流入呼吸道；而酒精中毒合并 重度颅脑损伤患者往往出现频繁呕吐，易导致误吸 后窒息及吸人性肺炎，应及时清除呕吐物，尤其是口 鼻咽腔的呕吐物，保持气道通畅＿２ ；同时做好口腔护 理。（３）鼻道和口咽可以湿润吸入气体并能预防细 菌的侵入，气管切开后失去了其防御感染的作用；行 气管切开护理时要严格无菌操作，充分湿化呼吸道 能促进痰液排出，保持呼吸道通畅。间歇湿化法常 用生理盐水５００ｍｌ加庆大霉素１２万Ｕ，地塞米松 ５ｍｇ，糜蛋白酶４０００Ｕ，吸痰后缓慢注人气管２～ ５ｍｌ／次，总量约２００ｍｌ／ｄ，也可使用雾化器间断湿 化；持续湿化法以输液方式将湿化液通过头皮针缓 慢滴人气管内，滴速控制在４～６滴／ｒａｉｎ，≥２００ｍｌ／ ｄ，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。套 管口覆盖２～４层温生理盐水湿纱布，每日更换，金 属套管每１２ｈ取出清洁煮沸消毒一次，内套管取出 时间不宜太长，以免痰痂形成阻塞外套管。 ２．２．２ 机械通气患者的护理：对于机械通气的患 者，根据血气分析及时调整呼吸机参数并严密注意 呼吸机的运行情况，及时清除管路积水，呼吸机管道 更换１次／２４ｈ，如有污染立即更换；监测患者生命体 征，注意患者瞳孔、呼吸音、皮肤色泽及胸廓起伏程 度等；当患者呼吸功能改善后尽量早期撤机，减少肺 部感染的发生。 ２．２．３高热的护理：一旦患者出现高热，立即实施 降温措施，降低脑组织代谢而保护脑组织。积极采 取物理降温措施，保持室内温度在１８～２２℃，湿度 ６０ 左右，脱去患者衣物，头部、双腋下及腹股沟等 处置冰袋，同时用酒精擦浴，小儿皮肤细嫩可采用温 水擦浴。对于非中枢性高热患者在物理降温基础上 加用氨基比林及地塞米松等药物辅助降温；对于体 温４Ｏ℃以上的中枢性高热患者，选择冰帽和亚冬眠 疗法。对于体温在４０。
老年重型颅脑损伤病人早期肠内营养护理及并发症的预防
全科护理２０１０年４月第８卷第４期中旬版（总第１７６期） ・９８７・ 老年重型颅脑损伤病人早期肠内 营养护理及并发症的预防 朱雪芬 关键词：重型颅脑损伤；肠内营养；并发症；护理 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：ｉ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２０１０．１１．０３７ 文章编号：１６７４—４７４８（２０１０）４Ｂ一０９８７—０２ 重型颅脑损伤病人机体呈高代谢、高分解状态，常处于负氮 平衡，导致病人营养失调，免疫功能下降，组织修复能力差。随 着医学发展，肠内营养作为重型颅脑损伤治疗手段逐渐被重视。 我科２００７年１月…２００９年１月收住了８７例老年重型颅脑损伤 病人，对其进行了早期鼻饲肠内营养，Ｉ临床效果良好。现报告如 下。 １ 临床资料 ８７例老年重型颅脑损伤病人中，男５２例，女３５例；年龄６０ 岁～８９岁；外伤２３例，高血压脑出血３１例，脑动脉瘤破裂出血 １８例，脑肿瘤１２例，其他３例；６４例行手术治疗；入院时格拉斯 哥昏迷评分（ＧＣＳ）６分～８分；均实施鼻饲营养，２例出现腹泻， ５例出现胃潴留，２例出现便秘；２例病情危重抢救无效死亡；平 均住院２５ ｄ。 ２肠内营养护理 ２．１ 早期鼻饲营养 营养不良给疾病本身及病人的恢复带来 了严重的负面效应，对重型颅脑外伤更是如此。胃肠外营养 （ＰＮ）往往不能满足颅脑损伤后能量的消耗，而鼻饲肠内营养 （ＥＮ）是一种简单有效的营养支持手段，不但能补充必要的营养 物质，减少伤后高代谢反应引起机体能量贮备和组织丧失，同时 对维持机体代谢、组织器官的结构和功能，减少继发性损伤有重 要意义－－ 】。早期肠内营养，采用持续性输液泵控制滴速，从小 剂量开始，使胃能逐渐耐受，有效防止了因颅脑损伤早期而致的 胃动力下降。贲门括约肌松弛，鼻饲营养易引起胃扩张反流等 并发症，而且更有利于胃肠道消化吸收，有利于维护胃肠功 能 ］。为此，一般于术后或人院２４ ｈ，排除肠内营养禁忌证，即 首次给鼻饲５０ ｍ１ 温开水，以后２ ｈ １次鼻饲米汤５０ ｍＩ ，共６ 次，观察有无胃潴留。伤后或入院４８ ｈ用肠内营养液能全力。 能全力是一种即用纤维素营养要素溶液，第１天５００ ｍＬ，以后 每隔２４ ｈ输注５００ ｍｌ ，直至每天输２ ０００ ｍＩ ，应用输液泵持续 输注 ２．２并发症预防 ２．２．１食物反流、误吸 原因：①由于老年人食管解剖结构的 改变，食管下段括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减 弱，易发生食物反流；②进食平卧位时，胃内容物存在于胃底、胃 体、贲门，病人咽喉、食管、胃处于同一水平，鼻饲后翻身极易发 生反流｝③一次性大量营养液注入，使胃排空延迟，胃内潴留过 多而发生胃内容物反流；④颅脑损伤早期胃动力下降，贲门括约 肌松弛［７ ；⑤一次性硅胶胃管最末１个侧孔距尖端约８ ｃｍ，若按 常规深度，此孔位于贲门上食管内，当注入鼻饲液可流向咽部而 发生食物反流。 预防措施：①鼻饲时床头抬高３ｏ。～６Ｏ。，头偏向一侧，保持 ３０ ｒａｉｎ以上；②鼻饲前吸净气道分泌物，以免鼻饲后吸痰呛咳、 憋气，使腹内压增高而反流；③每次在鼻饲前做好翻身、叩背等 护理；④适当延长胃管插入深度，从耳垂一鼻翼一剑突加上侧孔 到胃管末端长度，有效防止了老年人反流的危险；⑤根据医嘱， 适当应用胃动力药，本例给多潘立酮１０ ｍｇ口服，每天３次，有 利于营养液通过幽门，减少了反流；⑥选择合适的营养液，本例 选用含有膳食纤维素的营养剂，并应用营养输液泵持续输注，有 效避免了人为的肠道感染，防止肠道细菌移位，调节肠道功能， 促进肠蠕动，改善粪便黏稠度，防止了便秘引起的腹压升高致胃 反流的发生；⑦妥善固定胃管，当病人意识不清时，双手用约束 带适当固定，防止胃管从胃内脱出。 ２．２．２ 胃潴留 原因：①老年人胃内液体半排空时间为１２３ ｍｉｎ，青年人为４７ ｍｉｎＥ ；②重症病人处于急性应激情况下，胃肠 道灌注急剧减少，胃黏膜缺氧、水肿，胃蠕动和排空速度减慢［９】。 预防措施：①每次输注前先抽吸，了解胃排空情况，若残留 量多于１００ ｍ１ ，提示有胃潴留现象，需延长间隔时间或行胃肠 减压。采用输液泵连续２４ ｈ输注，并以小剂量４０ ｍＬ／ｈ开始， 有效防止了胃潴留的发生；②预防性运用胃动力药多潘立酮，促 进胃的蠕动；③按摩下腹部，在每次翻身之前用温暖的手按摩胃 部３ ｍｉｎ～５ ｒａｉｎ，并左右翻身２次或３次后固定所需体位。 ２．２．３消化道出血 原因：①重型颅脑损伤者发生应激时，交 感神经异常兴奋，体内儿茶酚胺增多，致胃黏膜血管强烈收缩， 自主神经调节失去平衡，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，加重了胃黏 膜损害口 。②重型颅脑损伤常使用糖皮质激素，如地塞米松． 可诱发应激性溃疡。 预防措施：①尽早进行肠内营养，本例伤后２４ ｈ即给小剂 量的稀饭，４８ ｈ开始给予小剂量营养素，阻断了营养不良与免疫 力低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位而致的严重感染，并有 助于肠道黏膜完整性，预防应激性溃疡。②减少糖皮质激素的 应用。本组在常规使用２Ｏ 甘露醇脱水时，未再加用地塞米 松。③遵医嘱用止血药。如西咪替丁和奥美拉唑等，预防消化道 出血。④严密观察有无消化道出血先兆，即观察胃液、大便、呕 吐物的颜色、性质、量等，注意腹部是否膨隆，监测血压、脉搏、尿 量，及时发现ｌｑＪ血、休克先兆。 ２．２．４便秘 原因：①病人卧床，肠蠕动减弱，粪便在肠内潴 留，水分被过多吸收，造成粪便于结、坚硬和排便不畅Ｉｊ ；②颅 脑外伤，常累及丘脑下部的自主神经中枢并刺激第四脑室底的 迷走神经背核，使胃肠蠕动减弱［” ；③重型颅脑损伤病人，脱水 剂的使用可造成便秘；④意识障碍者，正常的直肠反射减弱或消 失，不能自行提高腹内压，直肠内大便增多，水分被反复吸收易 引起便秘 。 预防措施：①补充足够水分。在每日完成输注的能全力外， 每２小时鼻饲温开水１５０ ｍＩ ，防止大便干结；②每日２次顺时 针按摩下腹部，每次５ ｍｉｎ～１０ ｍｉｎ；③２ ｄ未解大便时用食用麻 油１０ ｍＩ，，每天３次鼻饲；④对老年人慎用缓泻剂，防止因年老 体弱、括约肌松弛而使便秘转为大便失禁。 ２．２．５ 高血糖原因：①正常老年人，每天可接受葡萄糖６００ ｇ～ １ ４４０ ｇ，但感染、创伤时糖耐量下降，可出现高血糖症；②快速输 注高糖液；③颅脑损伤应激反应使肾上腺水平增高，代谢加快， 促进糖异生，血糖升高；④重型颅脑损伤病人血中的儿茶酚胺升 高，致使高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌与功能，促 进肝糖原分解，使血糖升高。 预防措施：①伤后３ ｄ内，