颅脑损伤若干问题
2021年四川法医临床司法鉴定若干问题的实施意见
四川法医临床司法鉴定若干问题的实施意见201*年《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》的出台标志着我国司法鉴定行业进入了统一管理的新时期。
随着司法鉴定改革地不断深化，司法鉴定行业得到了飞速地发展，司法鉴定在司法诉讼中的作用不断凸显，社会影响力不断加强。
但改革其本身就是一个从无到有、摸着石头过河的过程，司法鉴定执业中也出现很多新问题。
如司法鉴定部分专业领域缺乏技术标准或技术规范不明确，或虽有标准、规范但比较粗疏，容易产生歧义，导致在司法鉴定实务中执行标准尺度不一甚至出现互相矛盾的鉴定意见，造成鉴定意见不被采信，司法鉴定行业投诉增加等情况，严重影响了司法鉴定行业的公信力。
为了解决改革进程中所出现的这类问题，协会将利用好新成立的专家委员会这一平台，整合行业资源，不定期推出《四川司法鉴定执业指引》，规范司法鉴定执业，引导本行业健康有序地发展。
法医临床司法鉴定若干问题的实施意见一、关于伤残评定的有关问题（一）鉴定时机伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或参照“GA/T521─201*”《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定）后进行评定。
对委托人要求在治疗终结前进行鉴定的案例，若不涉及中枢或周围神经系统损害、视听功能障碍、关节功能障碍、毁容、可能出现并发症和后遗症影响鉴定结论的，可以酌情进行伤残评定。
但若涉及上述问题，鉴定机构至少应在受伤3月后方能进行伤残评定。
对道路交通事故受伤人员要求在治疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事双方同意，可在伤者出院一个月后进行伤残评定，但鉴定机构必须与委托人和当事人双方签署鉴定协议书并明确告之鉴定意见可能的不确定性。
（二）伤残等级对道路交通事故受伤人员的伤残评定伤残评定应以人体损伤后治疗效果为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合考虑后，严格按照GB/T18667─201*《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的相关规定进行评定。
重型颅脑损伤术后脑积水51例诊治体会
穿 刺 时分 流管 脑室端 置 人 ８ ｃ ｍ 以上 ， 分 流管 人 腹 腔
除勿 打折 ， 否 则影 响分 流效 果 。本 组 ５ １例 患 者于 确
患者 预后 不 良的 重 要 因素 之 一 。我 院 自 ２ ０ ０ ７年 １
直 接死 亡 ， 无 术后 并发 症 死亡 ， 随诊 半 年均 未 出现 术 后 分 流管堵 塞 、 感染及 颅 内出血情 况 。
３ 讨 论
外 伤性 脑 积水一 般都 属 于蛛 网膜 下 腔 阻塞 性 脑 积水 ， 约有 １ ０ ％ 的重 型颅 脑外 伤病 人发 生脑 积水 Ｊ 。 外 伤性 脑 积 水 可 分 为 急 性 、 慢 性 两 种 。 急性 脑 积 水
１损 伤 的 表 现 外 均 显 示脑 室系 统扩 大 ， 尤 以侧 脑 室前 脚 为 著 ； 侧 脑室 周 围
床症 状 改善 情 况 评 价 ： 恢 复 良好 ４ ７例 ， 症状 改善 ３ 例， 植 物 状态 １例 。５ ０例接 受 手 术 的 患者 中无 手 术
出现相应 症 状行 颅 脑 Ｃ Ｔ检 查 确 诊 脑 积 水 。确 诊 时 间最短 于初 次手 术 后 ３ ｄ ， 最长者于初次手术后 ６ ７
１例患者 在 重型颅 脑 损伤术 后 合并感 染 ， 于感 染 控制
后复 查头 颅 Ｃ Ｔ， 脑 积 水无缓 解 ， 后拒 绝手 术 。
２ 结果
接受 手 术 的 ５ ０例 患者 中 ， 于 术后 次 日及 １周后
复查 颅 脑 Ｃ Ｔ， 结果 显 示 脑积 水 消失 ４ ７例 ， 侧 脑 室 间 距 与双 顶 间 距 比 （ Ｖ ／ Ｂ Ｐ） 恢 复正 常； 脑积水 改善 ３
损伤与疾病的法医鉴定
损伤与疾病的法医鉴定（主编：范利华，吴军等）第一章总论在人身伤害的医学鉴定中，有时被鉴定人可能在受伤前已患有某种疾病而在受伤后寸显示或加重了临床症状；或受伤前表面上是健康的或不自觉有病，在受伤后诱发疾病；也可在受伤后发生与损伤有直接联系的全身性损伤病。
此时，鉴定人需解诀损伤与疾病的因果关系。
这涉及到在刑事诉讼案件中的定罪量刑，在民事诉讼案件中的损害赔偿。
第一节损伤人体受各种致伤因素作用后，发生组织断裂、损害以及功能障碍，称为损伤，又可称外伤。
一、损伤的类型（一）根据引起损伤致伤因素的不同，损伤可分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤和精神性损伤5类。
（二）根据损伤以后人体皮肤完整的情况，损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤2类。
（三）根据损伤发生的原因与发生的地点，损伤可分为战伤、工业伤、农业伤、交通事故伤、体育运动伤和B常生活伤6类。
（四）根据损伤时间，损伤可分为生前伤、濒死伤和死后伤3类。
根据损伤对人体危害的程度，损伤可分为致命伤和非致命伤2类。
非致命伤又可分为重伤、轻伤和轻微伤3种。
（五）根据案件性质，损伤可分为自杀伤、他杀伤（他伤）、自伤伪称他伤、他伤伪称自伤、诈伤、灾害伤（自然灾害伤和人为灾害伤）等。
二、致伤因素（一）机械性致伤因素即各种力的作用，引起机械性损伤。
机械性损伤根据致伤物的种类，分为钝器伤、锐器伤和火器伤等。
根据损伤性状，可分为摔伤（表皮剥脱）、挫伤、挫裂创、护伤、骨折拥位、割创、砍创、刺创、剪创、枪弹创、爆炸伤、内脏损伤、肢体离断等。
各种机械性损伤的共同点是组织连续性破坏。
组织破坏的情况诀定于（1）打击力的大小；（2）受伤的部位、着力面积和致伤物运动方向；（3）受伤组织可塑性（包括弹性顺应性等）、能量在组织内传导。
（二）物理性致伤因素是指高温、低温、电流、放射线、激光等，引起烧伤、栋伤、电击伤、放射线损伤或疾病等。
（三）化学性致伤因素是指强酸、强碱、磷、军用毒与以及人体所分泌的生理或病理产物（胃液、胆汁、尿等），引起组织的损害和功能障碍。
基于针灸推拿与康复理疗护理结合若干问题的思考
46护理结合若干问题的思考何 梅1 冯晓涛2作者单位射洪市中医院 四川 射洪 629200近年来，随着人们生活水平的提高，居民健康、养生方面意识水平的提升，对针灸推拿以及康复理疗等治疗方法都有了更多的认识。
目前，在我国的临床医疗工作中，都加入了针灸推拿以及康复理疗的护理方案，通过针灸推拿与康复理疗，可以帮助患者更好地治疗疾病，更快地恢复健康。
在临床护理工作中，我们要进一步强化对针灸推拿与康复理疗护理相结合的应用性研究，根据两者各自的特点以及适用范围，提高应用水平，进而达到提高中医治疗护理水平的目的。
一、针灸推拿与康复理疗的特点（一）针灸推拿的特点在中医理论中，许多疾病都是由于血液循环不畅、气血受阻所致。
因此，在对疾病的治疗护理之中，可以通过针灸推拿的手段来刺激患者相应穴位，调节患者机能，促进患者的血液循环，进而达到提升治疗效果，加快康复速度的目的。
针灸推拿可以通过刺激相应穴位的方式，激发人体系统的活力，恢复系统功能，不仅有助于提高人体免疫力，也能调节人体机能，进而达到保健、治疗的功效。
（二）康复理疗的特点康复理疗是通过科学、系统化的锻炼，实现对患者肢体功能的康复。
患者在医师、护理人员的专业指导下，进行有针对性的适度运动锻炼，不仅可以恢复肌肉组织的张力，肢体的运动功能、吞咽功能，也能让神经系统的感觉功能、大脑的认知功能得到一定的恢复。
因此，康复理疗通常应用于颈椎病、腰椎间盘出、肩周炎、中风后遗症的康复治疗。
二、针灸推拿与康复理疗护理结合的思考（一）针灸推拿与康复理疗在护理中的同步进行鉴于针灸推拿与康复理疗的特点，在护理工作中应该注重两者的同步进行，只有将针灸推拿与康复理疗有效结合起来，设计更加系统的护理方案，才能取得更好的护理干预效果。
例如，在治疗骨质疏松、小儿脑瘫、颅脑损伤等疾病时，应该利用康复理疗来提升患者的主动参与度。
利用康复理疗中的作业疗法、运动疗法，让患者完成规定的锻炼动作，达到足够的运动量，再对患者进行定期的针灸推拿，才能更好地改善患者身体机能，激活神经系统的更多感知功能，帮助患者恢复受损的脑部神经。
湖南省司法鉴定协会关于印发《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》的通知
湖南省司法鉴定协会关于印发《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》的通知文章属性•【制定机关】湖南省司法鉴定协会•【公布日期】2018.04.17•【字号】湘司鉴协〔2018〕2号•【施行日期】2018.04.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】司法鉴定正文关于印发《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》的通知湘司鉴协〔2018〕2号各市（州）司法鉴定协会：《湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见》已经湖南省司法鉴定协会第二届理事会第四次会议审议通过，现印发给你们，请指导各司法鉴定机构参照执行。
湖南省司法鉴定协会2018年4月17日湖南省司法鉴定协会关于法医类司法鉴定执业和技术有关问题的指导意见为了规范我省法医类司法鉴定的执业活动和鉴定行为，提高司法鉴定质量，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《司法鉴定程序通则》以及司法鉴定有关技术规范和标准，结合我省实际，现就我省法医类司法鉴定执业和技术有关问题提出如下指导意见，请各司法鉴定机构参照执行。
一、法医类司法鉴定执业分类1.法医类司法鉴定分为法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医物证鉴定、法医精神病鉴定、法医毒物鉴定五个执业类别。
2.法医类司法鉴定各专业的基本定义及主要鉴定事项（根据司法部《司法鉴定执业分类规定(试行)》和《司法部办公厅关于做好司法鉴定收费标准制定相关工作的通知》（司办通〔2016〕6号）确定）。
2.1法医病理鉴定：是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物检测分析和书证审查等，对涉及法律有关的医学问题进行鉴定和推断。
其主要鉴定事项包括：死亡原因分析；法医病理学诊断；死亡方式判断；死亡时间推断；致伤（死）物的推断与认定（包括通过对毒物毒性、中毒机理、代谢功能的分析，结合中毒表现、尸检所见，综合作出毒(药)物中毒致死的鉴定）；生前伤与死后伤的鉴别；损伤时间推断等。
丙泊酚对急性颅脑损伤患者脑保护作用机理
丙泊酚对急性颅脑损伤患者脑保护作用机理探讨【摘要】目的探讨及研究丙泊酚对急性颅脑损伤患者脑组织的保护作用机理。
方法将100例急性颅脑损伤手术患者按照仅麻醉中应用丙泊酚和脱机前继续应用丙泊酚剂量随机分为对照组50例（低剂量丙泊酚），观察组50例（高剂量丙泊酚）。
对照两组患者入室前及术后48h外周血超氧化物歧化酶（sod）和白细胞介素（il-6）、肿瘤坏死因子（tnf-a）水平变化及两组患者致残率及死亡率。
结果两组患者入室前外周血超氧化物歧化酶（sod）和白细胞介素（il-6）、肿瘤坏死因子（tnf-a）水平比较两组差异无统计学意义（t=2.12、2.03、1.89，p>0.05，无显著性差异）；两组患者术后48h外周血超氧化物歧化酶（sod）和白细胞介素（il-6）、肿瘤坏死因子（tnf-a）水平比较观察组明显优于对照组（t=5.22、5.33、4.86，p0.05），具有可比性。
1.2方法两组患者均采用气管插管全身静脉麻醉，入室后开放静脉通路，监测患者生命体征，两组依次静脉推注咪达唑仑（0.02mg/kg）、瑞芬太尼（1μg/kg）与丙泊酚（4mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.1mg/kg），肌松条件成熟后气管插管接麻醉机控制呼吸。
设定潮气量、吸呼比定为1∶2，呼吸频率12次/min。
维持期根据血压、心率和手术刺激强度调节麻醉药用量，每隔30～60min静脉追加顺式阿曲库铵。
对照组术后不再应用丙泊酚镇静止痛，观察组给予丙泊酚（2mg/kg），继续镇静止痛直至患者脱机，对照两组患者入室前及术后48h脑组织超氧化物歧化酶（sod）和白细胞介素（il-6）、肿瘤坏死因子（tnf-a）水平变化及两组患者致残率及死亡率。
3讨论急性脑损伤死亡率、致残率均较高，发病环节较为复杂，各治疗步骤都极为重要，其损伤机制分为原发性与继发性，继发性损伤更是影响患者预后的主要因素[2]，因此临床上如何进行干预治疗成为热点问题。
标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床研究
标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床研究作者：王中礼来源：《医学信息》2014年第02期摘要：目的探讨标准大骨瓣联合序贯性减压在重型颅脑损伤开颅手术中的临床意义及可能机制。
方法对25例重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣联合序贯性减压术，术中硬脑膜顺序剪开，逐渐彻底减压（序贯减压组）；标准大骨瓣联合一次性硬脑膜剪开术治疗的21例同样的重型颅脑损伤患者（常规减压组）。
结果序贯减压组术中瞳孔恢复正常12例，部分缩小7例，无变化6例，常规减压组分别为3例、8例、10例；术中急性脑膨出序贯减压组5例，常规减压组10例；按GOS评定预后，序贯减压组良好9例，中残9例，重残2例，植物生存3例，死亡6例，常规减压组分别为1例、2例、3例、5例、12例；两组相比较，均相差显著。
结论标准大骨瓣联合序贯性减压术在重型颅脑损伤开颅手术中是一种有效的理念，可能阻止脑膨出的发生，阻断了颅脑损伤的恶性循环，明显地提高抢救成功率，降低死亡率。
关键词：大骨瓣；序贯性减压术；颅脑损伤1资料与方法1.1一般资料本研究入选共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手术治疗符合中国创伤外科学会的诊断标准的患者，且无明显可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外伤情况。
其中男性35例，女性11例，年龄19～71岁，平均（38.54±14.12）岁。
按入院单双日顺序分为序贯减压组和常规减压组两组。
1.2临床表现 46例患者均有明确的头部外伤史，临床有意识障碍、瞳孔变化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分1.3辅助检查入院后全部患者行头颅CT扫描。
1.4围手术期处理两组手术前均给予甘露醇降颅压，保持呼吸道通畅，维持正常血压。
1.5方法尽可能快地完成术前准备，所有患者均在全麻下施术。
1.5.1序贯减压组行标准大骨瓣减压联合顺序硬脑膜剪开术。
去骨瓣10 cm×10 cm～12cm×12 cm，行硬脑膜多部位小切口，先清除部分血肿及血性积液，部分降低颅内压，以缓解脑疝的进展。
严重创伤救治的若干新进展
创伤性凝血病对预后有着重要的影响
入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍， 急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。
Brohi K, et al. Ann Surg, 2007, 245(5): 812-818
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入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463. 22
Beekley AC. Crit Care Med. 2008, 36(7S): 267-274. 17
三、重视创伤性凝血病的防治
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严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！
大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍， 发生率为24.4％~38%，表现为：
➢ 凝血酶原时间（PT）↑ ➢ 部分凝血活酶时间（PTT） ↑ ➢ 凝血酶时间（TT） ↑ ➢ 血小板（PLT）↓ ➢ 纤维蛋白原（Fbg）↓
Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331. 53
六、浙医二院严重创伤救治的实践
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浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首 家急诊ICU。1995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，将 急诊抢救—手术—ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率。
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目前检测方法的缺陷
➢ 通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min） ➢ 常规指标只反映凝血初始阶段的功能 ➢ 体外检测不能真实反映体内的凝血功能 ➢ 血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能
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检测方法的进展
➢ 床旁快速检测技术（point-of-care test） ➢ 雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆） ➢ 血小板功能检测 ➢ 血栓弹力图（TEG）