糖尿病性黄斑水肿的治疗研究进展
低剂量曲安奈德玻璃体注射联合格栅状光凝治疗弥漫性糖尿病黄斑水肿的临床研究
Ｊｕ ｌ ｆ ｌ 妇 ｊ ｐ ０ｍ珏 ０ ｉ ｈ Ｃｎ ０
ｋ ， １ ， ｏ． １ ， ｏ ６ ２ １ Ｖ １，９ Ｎ ． ０
・
临床 研 究 ・
低剂量 曲安奈德玻璃体注 射联合格栅状 光凝治 疗 弥漫性糖尿病 黄斑水 肿的临床研 究
个月相比 ， 视力没有显著差异（Ｐ ＝Ｏ７ ３ ； ．６ ） 治疗后 ６个月与术前相 比， 视力没有显 著差异 （Ｐ ＝ ． ６ ） 与治 疗后 Ｏ １９ ，
３ 个月相 比， 显著下降（ ＝ ．ｏ ） 视力 Ｐ ０ｏ４ 。治疗后 ｌ 黄斑区神经上皮层厚度与术前 相 比， ｄ 显著降低 （ ＝ ．０ ） Ｐ Ｏ００ ； 治疗后 １ 月与治疗后 ｌ 个 周相 比 ， 显著降低 （ ： ．０ ）治疗后 ３ 月与治疗 后 １ 月相 比， Ｐ Ｏ００ ； 个 个 没有显著差异 （ ＝ Ｐ
ｔｚ ｃ ｌ ｅ舶ｅ‘ ｅ Ｉ ｌ｝ｆ ｄｆ ｓｄｄａｅｉ ｍ ｃｌｒ ｄｍａ Ｄ ） Ｍｅｈ ｄ Ｔ ｅｔ－ｖ ｙｓｗｔ ｒ ｚ￣ ｏ ｉ ｎ ｔ Ｉ （Ⅵ Ａ ｏ ｉｕｅ ｉ ｔ ａａａ ｅｅ （ ＭＥ ． ｔｏ ｓ ｗ ｎ ｆ ｅｅｅ ｉ ｌ ｒ ｂ ｃ ｙｉ ｈ瑚ｎ啪 ｐ
ｉ ｉｕｅ ＭＥｒ ｅ ｅ ｆ ｅｄｆ ｓｄＤ ｃｉ ｄ ｖ ｅ ｖ ｉｊ ｔ ｎｏ ２ｍ ／ ．ｍ Ａ ｉｔ ｖ ｒｏｓＴ ｅｂｓｌｅｅａ ｌａｉ ｃ ｄ ｄｂｓ ｃｒ ｃ ｎｅ ｉ ｓ０ Ｉ ｌ ｏ ｉｅｕ． ｈ ａｅ ｎ ｍ ｎｔ ｎｉ ｌ ｅ ｅｔ ｏｒ ｔ ｃ ｏ ｆ Ｔ ｎ ｔ ｉ Ｙ ｏ ｎｕ － ｅ
ｗｔ ａ ａ ｆｒｏ ｅ ｅ１ Ｐ ： ．９ ） ｉ ｔ ｔ ａ ｅ ｎ ｅ （ ｈｈ ｔ ｔ ｗ ￣ ０ ３２ ．
激光光凝结合抗VEGF药物在治疗糖尿病黄斑水肿中的实际效果研究
·糖尿病与并发症·糖尿病新世界 2023年12月DOI：10.16658/ki.1672-4062.2023.23.173激光光凝结合抗VEGF药物在治疗糖尿病黄斑水肿中的实际效果研究李三宝1，张伟21.济南市济阳区人民医院眼科，山东济南251400；2.山东大学第二医院眼科，山东济南250033[摘要]目的研讨激光光凝结合抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）药物在治疗糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema, DME）中的实际效果。
方法选取2020年6月—2023年1月济南市济阳区人民医院收治的DME患者123例为研究对象，按照随机数表法分对照组60例与观察组63例，分别予以单纯激光光凝治疗以及激光光凝结合抗VEGF药物治疗，比较两组的临床疗效、不同治疗时间的临床相关指标［最佳矫正视力（best corrected vision, BCVA）、黄斑中心厚度（macular center thickness， MCT）及视网膜新生血管面积（retinal neovascularization area, RNA）］以及并发症发生情况。
结果观察组治疗总有效率（96.83%）明显高于对照组（86.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗后，观察组BCVA、MCT以及RNA均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论激光光凝结合抗VEGF药物方案用于DME患者的治疗，能够明显提升临床疗效，缩小黄斑中心厚度及视网膜新生血管面积，加快患者视力恢复，同时保障治疗的安全性。
[关键词] 糖尿病黄斑水肿；激光；抗血管内皮生长因子药物；视力[中图分类号] R77 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2023）12（a）-0173-04Study on the Practical Effectiveness of Laser Photocoagulation Combined with Anti-VEGF Drugs in the Treatment of Diabetic Macular EdemaLI Sanbao1, ZHANG Wei21.Department of Ophthalmology, Jinan Jiyang District People's Hospital, Jinan, Shandong Province, 251400 China;2.Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Shandong University, Jinan, Shandong Province, 250033 China[Abstract] Objective To examine the study of the practical effect of laser photocoagulation combined with anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) drugs in the treatment of diabetic macular edema (DME).Methods 123 cases of DME patients admitted to Jinan Jiyang District People's Hospital from June 2020 to January 2023 were se‐lected as study subjects, and were divided into 60 cases in the control group and 63 cases in the observation group ac‐cording to the random number table method, and were treated with laser photocoagulation alone and laser photocoagu‐lation combined with anti-VEGF drugs, respectively. The clinical efficacy, the clinical indicators [best corrected vi‐sion (BCVA), macular center thickness (MCT) and retinal neovascularization area (RNA)] at different treatment times and the occurrence of complications of the two groups was compared.Results The total effective rate of treatment in the observation group (96.83%) was significantly higher than that in the control group (86.67%), and the difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, BCVA, MCT, and RNA of the observation group were lower than those of the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There was no statistically signifi‐cant difference in the complication rate between the two groups (P>0.05).Conclusion Laser photocoagulation com‐bined with anti-VEGF drug regimen for the treatment of DME patients can significantly improve the clinical efficacy, [作者简介]李三宝（1979-），男，本科，主治医师，研究方向为白内障和青光眼、眼底病。
糖尿病性黄斑水肿的药物治疗进展
糖尿病性黄斑水肿的药物治疗进展秦艳;游志鹏;胡娇莉;胡筱勤【期刊名称】《眼科新进展》【年(卷),期】2018(038)003【摘要】Diabetic macular edema (DME),a common eye complication,is one of the main causes of visual impairment in diabetes patients.There are many treatments for DME.In recent years,drug therapy,especially the steroids drug delivery.This article will summarize the progress in drug treatment for DME.%糖尿病性黄斑水肿是糖尿病患者眼部常见的并发症,也是导致糖尿病患者视力损伤的主要原因之一.糖尿病性黄斑水肿治疗方法较多,近年来药物治疗,特别是皮质类固醇药物缓释剂治疗发展迅速.本文就糖尿病性黄斑水肿的药物治疗进展作一综述.【总页数】5页(P281-284,289)【作者】秦艳;游志鹏;胡娇莉;胡筱勤【作者单位】330006 江西省南昌市,南昌大学第二附属医院眼科;330006 江西省南昌市,南昌大学研究生院医学部;330006 江西省南昌市,南昌大学第二附属医院眼科;330006 江西省南昌市,南昌大学第二附属医院眼科;330006 江西省南昌市,南昌大学第二附属医院眼科【正文语种】中文【中图分类】R774.5【相关文献】1.糖尿病性黄斑水肿的发病机制与治疗进展 [J], 孙清磊;罗媛媛;宋颖;柳林2.糖尿病性黄斑水肿临床治疗进展 [J], 夏风杰;闫峰;陆燕;黄振平3.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展 [J], 马建青;张雯;迟昊;徐曼云;庄文娟;刘文舟4.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展 [J], 戴斌斌;费安裕5.糖尿病性黄斑水肿的治疗进展 [J], 王鑫; 孙长文因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
Bevacizumab治疗糖尿病黄斑水肿的现状
ｐ ｒ ｅｔｆＯ ｈ ａｍ ｌ ｙ Ｘ ｉ ｏ ｉ ｌ Ｉｓ ｔ ｅ ｐ ｔａｍ ｌ ｙｏ Ｌ Ｆ ｕｔ ｌａｙＭｅｉ ｌＵ ｉ ｒｔ， ｉ ｎ ａｔ ｎ ｏ ｐ ｔ ｌ ｏ ｇ ， ｑｎ Ｈ ｓ ｔ ， ｎｔｕ Ｏ ｈｈｌ ｏ Ｐ Ａ。 ｏ ｒ Ｍｉｔｒ ｄｃ ｎｖ ｓｙ Ｘａ ｍ ｈ ｏ ｇ ｐａ ｉｔｏ ｆ ｏ ｇ ｆ ｈ ｉ ａ ｅｉ ａ
武炳 慧 王雨 生
【 要】 糖尿病黄斑水肿（ Ｍ ） 摘 Ｄ Ｅ 是导致糖尿病 视 网膜 病变 患者视力 降低 的 主要 原 因 ， 了严格控制 血糖 和 除
血压 以外 ， 目前 ， 治疗 Ｄ ＭＥ的主要方法包 括黄 斑部 激光光 凝 、 玻璃体 腔注 射曲安 奈德 和／ 或抗 血管 内皮 生长 因子
（ Ｅ Ｆ 药物 以及玻璃体切除手术等 ， 于复杂 的难 治性 Ｄ Ｅ常常需要 以上两 种或 三种 方法 的联合治疗 。近年 ＶＧ ） 对 Ｍ
来， 随着抗 Ｖ Ｇ Ｅ Ｆ药物 的出现 ， Ｄ Ｅ的治疗 出现了新希 望 ， 中 Ｂ ｖｃ ｕ ａ 使 Ｍ 其 ｅａｉ ｍ ｂ因其较强 的可用性 和合 理的费用 而 ｚ 得 到广泛应用 ， 大量的研究已证实其治疗 的有效 性和安 全性。本文综述 了近两 年具有 Ａ级 和 Ｂ级循 证 医学 证据 的、 有关 Ｂ ｖｃ ｕ ａ ｅａｉ ｍ ｂ治疗 Ｄ ｚ ＭＥ的文 献。
七叶皂苷钠联合激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿的疗效及安全性研究
七叶皂苷钠联合激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿的疗效及安全性研究詹凌;熊霞;汪琳【摘要】目的：采用激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）。
虽可取得一定疗效，但仍有部分患者在治疗后疗效不佳或复发。
文中观察七叶皂苷钠联合激光光凝治疗DME的临床疗效和安全性。
方法收集2014年1月至2015年1月期间在泸州医学院附属医院就诊的DME患者102例（136眼），采用随机数字表法将患者随机分为联合治疗组（51例、69眼）和对照组（51例、67眼）。
2组患者均行激光光凝治疗，联合治疗组在此基础上加用七叶皂苷钠片。
观察2组患者在治疗前后眼压、视力、黄斑厚度及黄斑区渗漏情况，同时监测患者相关不良反应。
结果与治疗前相比，2组患者治疗后第1、2、3、6个月的眼压平均值差异无统计学意义（P＞0．05）；2组相同时间点眼压平均值比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
2组治疗后相比，联合治疗组在2、3、6个月的最佳矫正视力均显著高于对照组，分别为[（65．8±14．1） vs（58．5±13．1）]、[（67．4±14．6） vs （58．3±12．8）]和[（70．2±14．3）vs （57．6±12．5）]，差异均有统计学意义（P＜0．05）；而黄斑中心凹厚度的平均值均显著低于对照组，分别为[（403．2±95．8）μmvs （436．8±110．4）μm]、[（376．1±85．3）μm vs （419．0±104．9）μm]和[（343．8±68．7）μm vs （391．6±98．1）μm]，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
荧光眼底血管造影结果显示，联合治疗组患者在治疗后第2、3、6个月黄斑区发生荧光渗漏的人数均显著低于对照组，分别为39．1％ vs 56．7％、29．0％vs 47．8％和18．8％vs 38．8％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
曲安奈德玻璃体腔内注射治疗黄斑水肿的研究进展
激素 ， 能抑制细胞免 疫 ， 减轻 炎症及 早期 毛细 血管 的扩 张 ， 维 持毛细血管的通 透性 ， 稳定血房水 屏障 ， 并且 能 限制纤维蛋 白
的渗出 ， 抑制成纤维细胞分化 和色素上皮 细胞 的增 殖。同时 ，
２ 玻璃体腔 内注射 曲安奈德治疗黄斑水肿 的临床应用
２ １ 糖尿病 性黄斑 水肿 ． 糖 尿病 视 网膜 病变 是发 达 国家成
分 析仪 、 Ｃ Ｏ Ｔ及红外 线激光 断层 扫描技 术均 可直接 反 映黄斑
区视 网膜增厚及视 网膜神经上皮层局 限性囊样腔 隙。
以往对黄斑水肿 的治疗 以黄斑 区格栅样 激光光凝及 手术
测 量的黄斑 中心厚度平均下降 １０９ Ｉ ５ ． ｍ。 ｘ
种病变所致 的黄斑水肿治疗 中越来பைடு நூலகம்越受到重 视。
光治疗无效的糖尿 病性 黄斑水 肿 的患者 给予 ４ ｍ ｇ曲安 奈德
玻璃体腔 内注射 ， 注药 前糖尿 病性 黄斑水 肿治 疗组 黄斑 中心 厚 度为 （０ ． －１３５ ， ５９ ６４ ４ ． ） － 对照组为 （７ ． ８ ． ） ４ ４４± ２ ６ ｍ； 药 注 后 ４周 ， 治疗组 黄斑 中心厚 度为 （ ０ ． ２ ７ ３±４ ． ） ， 照组 为 ４ ２ 对 （０． ５ ６ ７±１２ ４）ｘ 注 药后 １ ２． Ｉ ｍ； ２周 ， 疗 组黄 斑 中心 厚 度 为 治 （０． ２ ０±９ ． ） ， 照组为 （ ９ ７ ６ ７ 对 ４６ ３±１１６ ｍ。注 药后 ２ ７ ） ４ 周 由于注药组部分患者黄斑水肿 复发 ， 异二者 无显著 性 ， 差 治 疗 过程中两组 患者 视力 无 明显差 异。Ｊｎｓ等 报 道 １６例 ｏａ ３ 弥漫性糖尿病性黄斑水 肿患 者 ，７只 眼接受 ２ ２ ｇ曲安 ９ ｒ ０～ ５ｍ 奈 德玻 璃体腔 内注 射 ，８ ６ ％视 力提 高 ， ６ 另 ９眼接受 局灶 性 或 全视网膜光凝 ， 视力 无 变化 ， 组 间视 力 的变 化 差 异有 显 著 两 性。Ｉａ ｓ ｍ等 对 ７例有晶体眼糖 尿病性 黄斑水 肿患者 ， ｌ 采用 单 次玻璃体腔 内注 射 曲安 奈德 ４ ｍ ， ｇ ８周 后糖 尿病 黄 斑水 肿 完 全消退 ， 比治疗前 后最佳矫正 视力 ， 对 平均 提高 ０ １６ Ｏ Ｔ ．４ ， Ｃ
糖尿病性黄斑水肿的治疗
的结合 ， 使血 管通 透 性 降低 ， 还 能促 进 黄 斑 区渗 液
的吸 收 ， 抑 制新 生 血 管 形 成＿ ７ ］ 。 目前 常 用 的 抗 ＶＥ ＧＦ药 物主要 有 ２种 ， 雷珠 单 抗 （ 商 品名 Ｌ ｕ ｃ ｅ ｎ —
１ ９ ０
Ｊ Ｊ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ Ｕｎ ｉ ｖ， Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ５， Ｖｏ １ ． ３ ８， Ｎｏ ． ３
糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 的治 疗
邵 娜 综 述 张 晗 审 校
（ 山东大学第二医院， 山东 济 南 ２ ５ ０ ０ ３ ３ ）
１ 激 光 光 凝 治 疗
ＴＡ 为 长效 糖 皮 质 激 素 ， 有 强 大 的抗 炎 作 用 ， 可 降低 视 网膜 变形 细 胞 或 内 皮 系统 消 除 颗 粒 型抗
原， 抑 制新生 血 管 生成 、 抑 制 细 胞增 生 的作 用 。研 究认为， 球 内注 入 ＴＡ 可在 短 期 内减 轻 黄 斑水 肿 ，
但 当治 疗＞ ３ ａ时 激 光 光 凝 保 护 视 力 的能 力 高 于 玻 璃体 腔注 入 ＴＡ。玻 璃 体 腔 注入 ＴＡ 可 并 发 白
内障及 青光 眼 。
２ ． ２ 球 内注 射 抗 ＶＥＧＦ 药 物
抗 ＶＥ ＧＦ药 物 为 近 年来 研 究 的热 点 ， 国 内外
大量 临床试 验 已证 实 其 治 疗 ＤＭＥ 的有 效 性 和安
激 光治疗 黄斑 水肿 的机 制 ： 经 眼底荧 光血 管造 影（ ｆ ｕ ｎ ｄ ｕ ｓ ｆ ｌ ｕ ｏ ｒ ｅ ｓ ｃ ｅ ｉ ｎ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｆ Ｆ Ａ） 明 确 渗 漏 的位 置后 ， 通过 激光 的热效 应准 确 的封 闭视 网膜 毛细血 管 的渗漏 点 ， 恢 复血 一视 网膜屏 障 ， 阻 断黄 斑 区视 网膜 液体 渗 漏 。此 外 激光 还 能 破 坏 缺氧 区 域 的部 分光感 受 器 ， 从 而使 需 氧 部 位 的 氧供 增 加 。 视 网膜 氧需 求下 降 可使 视 网 膜小 动 脉 收 缩并 有 效 防止新 生血 管形 成 ， 延缓 黄斑 水肿 的发展 ｌ ３ ］ 。激光
阿柏西普治疗糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿的效果
阿柏西普治疗糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿的效果张银虎① 【摘要】 目的：探讨阿柏西普治疗糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿的临床效果。
方法：选取2020年1月—2022年1月临清市中医院收治的100例糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿患者，使用随机数字表法分为观察组（n=50）及对照组（n=50）。
对照组接受玻璃体内注射曲安奈德治疗，观察组接受玻璃体内注射阿柏西普治疗，对比两组的临床指标、眼部相关指标、血管生成相关指标及并发症发生率。
结果：两组的视网膜水肿时间、出血时间及水肿渗出吸收时间相较差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后7 d，两组的最佳矫正视力均上升，黄斑中心厚度、黄斑区荧光面积、眼底出血面积均降低，视网膜循环时间均缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）；但术后7 d两组上述指标相较差异均无统计学意义（P>0.05）。
术后7 d，两组的血管内皮生长因子（VEGF）、促血管生成素-2（Ang-2）及一氧化氮合成酶（NOS）均降低，促血管生成素-1（Ang-1）均上升（P<0.05）；术后7 d，观察组的Ang-2及NOS均低于对照组，Ang-1高于对照组（P<0.05），两组VEGF水平相较差异无统计学意义（P>0.05）。
观察组的并发症发生率（2.00%）低于对照组（14.00%）（P<0.05）。
结论：玻璃体内注射曲安奈德与阿柏西普均可促进糖尿病性视网膜病变黄斑囊样水肿患者视力水平改善，显著减轻黄斑水肿，但阿柏西普更有助于改善眼底循环，减少并发症，安全性较高。
【关键词】 糖尿病性视网膜病变 黄斑囊样水肿 阿柏西普 曲安奈德 视力 眼底循环 Effect of Aflibercept in the Treatment of Cystoid Macular Edema in Diabetic Retinopathy/ZHANGYinhu. //Medical Innovation of China, 2023, 20(32): 023-027 [Abstract] Objective: To investigate the clinical effects of Aflibercept in the treatment of cystoid macularedema in diabetic retinopathy. Method: One hundred patients with diabetic retinopathy cystoid macular edemaadmitted to Linqing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to January 2022 were selected, theywere divided into observation group (n=50) and control group (n=50) by random number table method. The controlgroup received intravitreal injection of Triamcinolone Acetonide and the observation group received intravitrealinjection of Aflibercept. The clinical indicators, ocular-related indicators, angiogenesis-related indicators andcomplication rates of the two groups were compared. Result: There were no significant differences in retinal edematime, bleeding time and edema exudation absorption time between the two groups (P>0.05). 7 d after surgery,the optimal corrected visual acuity of both groups increased, the central thickness of macula, the fluorescencearea of macula and the area of fundus bleeding decreased, and the retinal circulation time were shortened, thedifferences were statistically significant (P<0.05); however, there were no significant differences in the above indexesbetween the two groups 7 d after surgery (P>0.05). 7 d after surgery, vascular endothelial growth factor (VEGF),angiopoietin-2 (Ang-2) and nitric oxide synthase (NOS) were all decreased, while angiopoietin-1 (Ang-1) wereincreased in both groups (P<0.05); 7 d after surgery, Ang-2 and NOS in the observation group were lower thanthose in the control group, and Ang-1 was higher than that in the control group (P<0.05), there was no significantdifference in VEGF levels between the two groups (P>0.05). The complication rate in the observation group (2.00%)was lower than that in the control group (14.00%) (P<0.05). Conclusion: Intravitreal injection of TriamcinoloneAcetonide and Aflibercept can improve the visual acuity of patients with cystoid macular edema of diabeticretinopathy and significantly reduce macular edema, but Aflibercept is more helpful to improve fundus circulation,reduce complications and have high safety. [Key words] Diabetic retinopathy Cystoid macular edema Aflibercept Triamcinolone Acetonide ①山东省临清市中医院 山东 临清 252600通信作者：张银虎- 23 - 黄斑囊样水肿是糖尿病性视网膜病变的微血管并发症之一，主要发病原因为糖尿病患者长期处于高糖状态，其眼组织、神经及血管微循环出现不同程度的改变，致使眼部营养不足及视功能障碍[1-2]。
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巾围空匿墼盟象麦!Q!Q生12旦塑!!鲞笠量塑糖尿病性黄斑水肿的治疗研究进展李明桂1何剑锋2
365述
【摘要】糖尿病性黄斑水肿是主要致盲性眼病之一，其发病机理推测为血一视网膜内外屏障破坏及细胞因子共同作用。临床上一直探索更为有效的治疗方法．本文对激光光光凝、药物治疗及玻璃体切割手术治疗黄斑水肿的方法作一介绍。【关键词】糖尿病性黄斑水肿；激光光凝；糖皮质激素
中图分类号：R774．5：R587．2文献标识码：A文章编号：1002—4379(2叭0)06—0365—03RecentadvancesofthetreatmentindiabeticmacularedemaL，肘嘲缈i，日EJji嘶凡g0p矗m以瑚zogyD印nnme凡￡，日ei^缸
PeoP如’s日ospi￡以，GMn，形i5360DO，C^i凡n
【Abstract】DiabeticmacularederrIa(DME)isamajorcauseofblindness．studiesshowthatboththecompromiseofblood—retinal
barrierandcytokineplayimponantmlesinthepathogenesisofdiabeticmacularedema．Atpresent，photocoagulationandVitrectomycan
reducemacularedemaefkctivelyintheclinicalpmctice，otherwiseintravitrealinjectionofglucoconicoid，orsustained—releasestemid
implanLsaIeintheclinicalI℃searchandapplication．【Keywords】diabeticmacular
edema；lase。photocoagulation；glucoconicoid
糖尿病性黄斑水肿(diabeticmacularedenla．DME)是糖尿病患者视力受损的主要原因之一[1J．可发生在糖尿病视网膜病变(DR)的任何阶段。随着世界范围内糖尿病患者日益增多，已经成为工作年龄人群致育的重要原因。它表现为黄斑区内核层和外丛状层液体的积聚及视网膜增厚旺J，是由多种原冈造成的黄斑区血一视网膜内、外屏障功能损害所致。目前认为，血管内皮生长因子(vascularendothelialgmwthfactor，VEGF)是对视网膜血管内皮细胞屏障功能起调节作用的重要因子之一【3一，炎性介质参与了血一视网膜屏障功能的损害过程HJ，玻璃体改变亦参与了黄斑水肿的发生和发展”3，长期面血糖、高血压及高血脂是引起黄斑水肿的重要相关因素㈣。目前治疗DME的方法包括控制血糖、血压、血脂的全身治疗和眼部治疗。眼部治疗主要有激光光凝、药物和手术治疗三大类。l激光光凝治疗视网膜光凝封闭渗漏的微血管瘤和毛细11IL管，对黄斑水肿有直接治疗作用，并可促进视网膜渗出、出fIIL的吸收。光凝视网膜无灌注区还可起到预防和治疗视网膜新生m管的作用。针对DME的眼底激光治疗主要有局部光凝、格栅样光凝、改良格栅样光凝。局部光凝主要是对微血管瘤和微血管渗漏点进行光凝，用于中心凹500¨m外的病变，一般用氩绿或氪黄激光，光斑大小50～lOO¨m，能量100mw，时间O．1s。格栅样光凝选用氪黄或氩绿激光，以50～100汕m大小的光斑在中心凹旁(包括中心凹无血管区的边缘)做2～4排环形或“C”彤激光光凝(视盘黄斑束区不光凝)，光斑间距为一个光斑大小，能量100—200mW，视网膜增厚处及毛细血管无灌注区以200¨m大小的光斑作弥散的格栅样光凝，尽量避开作者单位：1广西北海市人民医院眼科，北海5360002，“西医科大学第一附属医院眼科通讯作者：李明桂，E～mail：wwwsosl23@126．(omq视盘周同300“m的范围。改良格栅样光凝对明确的微血管瘤和微m管渗漏点进行光凝。弥漫性渗漏区和视网膜无灌注区予格栅样光凝‘7w。Go如等㈣报道，对边界清楚的视网膜微血管瘤给予局部光凝后l、3、6、12周，微血管瘤的数量分别减少35％、50％、6l％、75％，有35％的微血管瘤于治疗后2天～j周内闭锁：对伴有或不伴有黄斑囊样水肿的DME眼后极部和所有弥漫性渗漏区域进行格栅样光凝，治疗后3个月，光凝区内的视网膜微m管瘤消退．视网膜增厚部分或全部消失。Yanvali等…报告经一次改良格栅样激光光凝，6个月后黄斑水肿减轻的占50．O％。Zacks等…3回顾性研究了玻璃体内注射曲安奈德(IvTA)联合全视网膜光凝(PRP)的治疗效果．治疗后新生lIIL管明显减退，视力和水肿都得到显著改善。徐新荣等“z3报告视网膜光凝结合中药治疗糖尿病性黄斑水肿可使两者的优点得到加强，黄斑水肿吸收快于单纯光凝组。王兰惠等“”研究采用黄光联合红光光凝治疗重度黄斑水肿伴有出血的病例，视力明显提高并保持稳定。视网膜光凝对黄斑水肿的治疗也存在不足：它是一种破坏性治疗，伴随着严萤的光感受器和脉络膜毛细血管的破坏：黄斑中心凹附近不能光凝：黄斑水肿的吸收是视网膜自身完成的，光凝对糖尿病性视网膜病变的病理过程没有作用；光凝会使周边视野累积性减少，治疗后激光瘢痕扩大、可诱发性脉络膜新生血管和视网膜表面纤维膜形成。
2药物治疗2．1糖皮质激素糖皮质激素通过多种机制作用于数个细胞间通路减轻黄斑水肿，其中抗炎作用占主导地位．通过调整细胞表面信号分子的表达及炎性介质和血管源性因子的分泌．减少局部炎症介质，降低VECF基因的表达，稳定细胞膜和增强其紧密连接以增强血一视网膜屏障的功能“…。目前临床应用较多的主要有曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)，醋酸氟氢366松、缓释型地塞米松等。TA是一种长效的糖皮质激素悬浮液，玻璃体内注射能够明显减轻黄斑水肿，提高视力，对于光凝无效的DME患者也有效果(“。Manidis等m1观察16例格栅光凝治疗至少两次无效的有临床意义的黄斑水肿(CSME)患者，对其行玻璃体内注射TA4mg，结果显示患者第l、3、6个月随访时视力分别增加2．4、2．4、1．3行，平均黄斑中心厚度从治疗前的(540．3±96．3)仙m分别下降55％、57．5％、38％。研究者“7’认为玻璃体内注射7I、A在减轻黄斑水肿方面有显著的效果，由于长期的水肿对视力造成严重影响，建议严重的黄斑水肿应早期行玻璃体内激素注射治疗。增殖型DR患者行后部玻璃体内注射TA联合全视网膜光凝对防止黄斑水肿的进一步加重有效。Gillies等m3报告难治性DME34眼接受玻璃体内注射TA4mg治疗，2年后视力提高5个视标以匕的占56．0％，但大多数患者需反复注射，一般平均需要2．2次。关于玻璃体内注射TA的治疗剂量尚无统一认识。Kim等“9]最近报道玻璃体内注射‘I、A4mg比注射2mg对DME的短期视力提高效果更明显。后Tenon’s囊下注射TA同样有效，但不如玻璃体内注射。Koga等㈣对手术后DME的难治性患者进行球后注射，经过(13．3±2．8)个月随访，85．0％患眼水肿吸收或减轻，但需多次注射。IVTA最常见的并发症是眼内压升高，发生在i个月内，发生率约40％，有些患者甚至可出现严重的、难治性的继发性开角型青光眼㈦1。，临床试验正在探索使用球内激素缓释颗粒植入物的治疗方法。2．2抗VEGF药物VEGF在血一视网膜屏障破坏的产生和发展中发挥着重要作用。它可以促进角蛋白的磷酸化，破坏毛细m管内皮细胞以及色素上皮细胞经内皮血管的转运功能．从而增加视网膜血管的通透性，引起黄斑水肿。正常人体视网膜内不含或仅含有少量VEGF。在缺氧的情况下，VECF基因转录上调，DR眼内VEGF水平明显增加，增殖型DR房水和玻璃体内VEGF含量升高。目前广泛研究的有3种治疗DME的抗VECF类药物：兰尼单抗(Ranibizumab)、贝伐单抗(Bevacizumab)和哌加他尼纳(Peg印tanib)。Ranibizumab是一种重组的、可识别人类VEGF所有同分异构体的单克隆抗体的片段，这种结构降低了免疫原性，可与VEGF的所有同分异构体结合。研究证明了Ranibizumab对DME的良好疗效。Nguyen等㈣报告对慢性DME10眼玻璃体内注射该药5次，每次0．5mg，7个月后平均中心凹厚度减少246汕m，视力提高，无全身性副作用。研究提示Bevacizumab有与Ranibizumab相似的良好疗效。Haritoglou等‘23’报告对51只难治性DME患眼玻璃体内注射Bevacizumab1．25mg，6周后视力提高3行的占29．0％，12周后视力同等改善的占26．0％，水肿显著减轻。玻璃体切除术前1周行玻璃体内注射Bevacizumab可以减轻术中出血的程度，加快玻璃体清除和降低早期复发性玻璃体出血的发生率∽]。Pegaptanib能抑制病理性新生血管形成，而不影响生理性新生血管。适合人体应用的Pegaptanib于1998年研制成功。不存在免疫原性，是一类新的治疗药物。Pegaptanib的批准用法是每6周玻璃体内注射1次，每次0．3mg。抗VEGF类药物通常每月或每6周注射1次，整个疗程可能一至年。主围虫匮竖盟苤麦捌!Q至12月星!女鲞笪6塑2．3蛋白激酶C(PKC)抑制剂Zhu等∞3通过研究证明在糖尿病早期即可发生内皮素一l(ET一1)的过度表达和PKC的激活，而PKC抑制剂能够下调ET—l的表达。，PKC亚型抑制剂能阻止VEGF诱导的内皮增生、f『『【管渗漏。甲磺酸水合物(Ruboxistaurin)是一种PKC抑制剂．一项对426例DME患者的临床试验表明，它可延缓黄斑水肿的发展，减少视力损害，尤其是对于HbAlc低于10％的患者，予32mg的剂量效果明显㈣。
3手术治疗玻璃体切除术联合视网膜内界膜剥离术是治疗DME的有效方法。其机制在于视网膜也从玻璃体腔吸收氧，手术解除玻璃体机械性牵引后．视网膜通过玻璃体腔从灌注良好区向缺血区转运氧的能力增强。提高视网膜面氧含量，促进微m管收缩，缓解了渗漏的发生。而内界膜剥离术去除了作为Mtiller细胞基底膜的内界膜．理论上可使视网膜原生质构架改变．加快弥漫性黄斑水肿的吸收四]。毛细血管血供增加和血流状态改善是视力提高的主要原因。玻璃体切除术的手术适应症：严重的玻璃体积血，J，‘泛存在增殖膜，无法实施全视网膜光凝和弥漫性黄斑囊样水肿。回顾性研究㈣表明：玻璃体切除术可减少大多数患者的黄斑中心厚度并提高视力。另外一些研究认为，对不存在玻璃体黄斑牵拉或已形成玻璃体后脱离的患者施行玻璃体切除术，亦能有效地减轻黄斑水肿的程度。对伴有大量硬性渗出的黄斑水肿，采用玻璃体切除治疗能提供增加视力、降低黄斑水肿的机会。对于难治性黄斑水肿，玻璃体切除术后视力改善与治疗前黄斑水肿程度、硬性渗}}_j和毛细血管无灌注区的范围有关。