口腔体检表

影像检查

1、Cbct【】

2、全景片【】

3、小牙片【】

额面外科

1、囊肿【】

2、肿瘤诊断及鉴别诊断【】

3、外伤【】

4、多生齿【】

5、阻生埋伏牙定位

牙体牙髓科

1、牙折裂【】

2、异行根管治疗【】

正畸科

1、骨埋伏牙【】

2、影像测量【】

3、正畸后牙根吸收情况【】

颞颌关节

1、髁突磨损【】

2、外伤【】

3、肿瘤【】

种植科

1、测量分析种植部位牙槽骨高【】

2、宽度【】及骨组织量，上颌窦底及以下下颌神经管位置【】牙周科

1、健康【】

2、出血【】

3、牙石【】

4、牙周深度≤3mm 【】4～5mm 【】＞6mm 【】

5、牙齿松动度Ⅰ【】Ⅱ【】Ⅲ【】

6、其他的【】

1、无龋【】

2、龋齿【】

3、已充填无龋【】

4、已充填有龋【】

5、因龋失牙【】

6、因其他原因失牙【】

7、因龋牙髓治疗【】

8、楔状缺损【】

9、因楔状缺损牙髓治疗【】10、牙外伤【】（是否训练引起【】）

11、有修复体治疗【】12、其他的【】小结：◆其他口腔情况

1、轻度牙颌畸形（轻度牙列拥挤或者空隙）【】

2、中度牙颌畸形（中度牙列拥挤或者空隙）【】

3、重度牙颌畸形（重度牙列拥挤或者空隙，反颌，开颌等）【】

4、有颞颌关节疼痛、弹响等【】

5、有急需处理的疼痛、感染等【】

6、其他的【】

◆个人口腔卫生习惯

刷牙次数日期次／天每次刷牙时间日期min 频率次／年饭后是否漱【】是【】否是否定期洁治是【】否【】◆口腔颌面检查

1、口腔颌面正常【】

2、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（头、颈）【】

3、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（鼻、颊、颌）【】

4、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（口角）【】

5、溃疡、疼痛、糜烂、裂纹（唇红缘）【】

6、上下唇畸形【】

7、淋巴结肿大（头、颈）【】8、颌面部其他肿块【】9、其他的【】◆口腔粘膜

1、无异常【】

2、口腔癌【】

3、白斑【】

4、扁平苔廯【】

5、溃疡【】

6、急性坏死性龈炎【】位置：1、唇红缘【】2、口角【】3、唇【】4、前庭沟【】5、口底【】

6、舌【】

7、硬软腭【】

8、牙龈【】

9、其他的【】

医师签字：