生物可降解涂层药物洗脱支架在急性心肌梗死中的应用_娄冬梅

12 BeerNL,TribbleND,McCullochLJ,etal1TheP446LvariantinGCKRassociatedwithfastingplasmaglucoseandtriglyceridelevelsexertsitseffectthroughincreasedglucokinaseactivityinliver1J21HumMolGen-et,2009;18(21):4081-8113 SaxenaR,VoightBF,LyssenkoV,etal1Genome-wideassociationanaly-sisidentifieslocifortype2diabetesandtriglyceridelevels1J21Science,2007;316(5829):1331-6112009-11-25收稿 2010-02-修回2

(编辑 袁左鸣)

生物可降解涂层药物洗脱支架在急性心肌梗死中的应用娄冬梅 张 勇 郑晓群1 (吉林大学白求恩医学院病理生理教研室,吉林 长春 130021)

1摘 要2 目的 探讨国产生物可降解涂层药物洗脱支架(Excel支架)在急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI中应用的安全性和有效性。方法 选择确诊为急性ST段抬高心肌梗死患者35例,于发病12h内行急诊冠状动脉造影和PCI治疗,冠状动脉造影后明确病变,然后于梗死相关血管的靶病变置入Excel支架。术后常规口服阿司匹林和氯吡格雷两联抗血小板药。观察术中、住院、出院后1个月和6个月及12个月随访终点时的主要心脏不良事件发生率、支架内血栓发生率、支架内再狭窄发生率。结果 35例患者急诊PCI治疗均获成功,35支梗死相关血管的35处病变共置入Excel支架42枚,手术过程中未发生与介入治疗有关的并发症。1个月随访终点时无死亡病例,无支架内亚急性血栓病例,主要心脏不良事件发生率0%。出院后12个月随访终点时无死亡病例,其中有1例因心功能不全入院,主要心脏不良事件发生率217%,支架内血栓发生率0%;共有34例患者在支架术后12个月复查冠状动脉造影,支架内再狭窄发生率0%。结论 生物可降解涂层药物洗脱支架在急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI中应用是安全和有效的。1关键词2 急性心肌梗死;生物可降解涂层支架1中图分类号2 R56212,5 1文献标识码2 A 1文章编号2 1005-9202(2010)21-3052-02

1 长春市中心医院心内科通讯作者:郑晓群(1967-),男,主任医师,主要从事心血管内科疾病的诊治工作。第一作者:娄冬梅(1975-),女,在读博士,副主任医师,主要从事心血管病理生理学研究。

国产生物可降解涂层药物洗脱支架(Excel支架,山东吉威医疗制品公司)在中国上市已3年多,它在冠心病患者的择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中应用的安全性和有效性已被循证医学证明。韩雅玲等的研究中心入选的冠心病患者择期单一置入Excel支架,术后常规口服阿司匹林和氯吡格雷两联抗血小板药,其中氯吡格雷仅服6个月后停用,比目前其他药物涂层支架(DES)术后长达1年的两联抗血小板治疗的疗程明显缩短,1年总的主要心血管不良事件(MACE)率410%,与其他几项DES的关键性临床试验(如SIRIUS、TAXUSÔ、ENDEAVORÒ、SPIRITÒ)比较,显示出相同或略好的安全性和抑制再狭窄的有效性,表明支架置入后6个月的两联抗血小板治疗是安全可行的11~42。但是上述研究排除了1w内急性心肌梗死(AMI)病例,因此,在急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)急诊PCI中,Excel支架的安全性和有效性的评估资料还比较少。本文对Excel支架在国人STEMI中的应用进行了初步探讨,并在术后1个月、6个月及12个月进行随访。1 资料与方法111 一般资料 急性心肌梗死(AMI)患者35例,其中男23例,女12例,年龄52~701平均(6110?819)2岁。梗死部位:前壁17例,下壁14例,高侧壁+正后壁4例。入选条件:¹胸痛持续时间\30min;º血清肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白升高;»发病12h内行急诊或早期冠状动脉造影以及即刻介入治疗;¼导丝通过梗死相关动脉后可见狭窄>70%,但[99%,弥漫性或巨大血栓形成、明显钙化及长度\20mm的病变除外;½患者血流动力学状态稳定。112 方法11211 介入治疗方法 所有患者术前常规一次性服用阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg,以标准技术进行动脉造影及支架置入术152。术前鞘内注射肝素8000U,手术方式(直接支架置入术或常规球囊扩张后支架置入)由操作者决定,直接支架治疗排除标准:左主干病变,冠状动脉内弥漫性或巨大血栓形成,血管严重扭曲,完全闭塞或次全闭塞,严重钙化。直接置入支架时如支架无法通过病变血管,则退出支架,再以稍小球囊扩张后置入原支架。所有介入治疗一般只处理梗死相关血管,其他病变择期处理。术后连续服用阿司匹林(150mg/d)及氯吡格雷(75mg/d)6个月;低分子肝素(克赛)皮下注射014m,l2次/d,持续5~7d。11212 冠状动脉造影分析 冠状动脉狭窄程度由定量冠状动脉造影法(QCA)测定,由2位以上有经验的心脏介入医师评定。冠状动脉病变定义为冠状动脉内径缩小>50%,支架内再狭窄定义为造影复查显示支架内狭窄>50%。11213 随访 全部患者于术后1、3、6个月进行电话或门诊随访,观察有无胸痛复发、心电图改变、心肌梗死、猝死、再次住院及再次血管重建术。12个月行上述随访及冠状动脉造影复查。113 统计学方法 应用SPSS1310统计软件进行处理,连续性数据以x?s表示。

#3052#中国老年学杂志2010年11月第30卷2 结 果211 冠状动脉造影结果 35例中单支血管病变18例,双支血管病变10例,3支血管病变7例。梗死相关动脉(35支):左前降支16例,左回旋支6例,右冠状动脉13例。病变部位伴血栓3例。冠状动脉血流:心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级1级23例;2级10例;3级2例;病变程度均>90%。212 介入手术成功率和并发症发生率情况 35支梗死相关血管的35处罪犯病变共置入Excel支架42枚:置入1个支架的为28例,置入2个支架的为7例;支架\28mm的有13枚支架,支架<28mm的有29枚支架;在支架直径中,支架\310mm的有35枚支架,<310mm的有7枚支架;放入支架后梗死相关血管前向血流达TIMI3级有34例,TIMI2级有1例;手术过程中未发生与介入治疗有关的并发症。支架置入成功率为100%。术后患者胸痛症状迅速缓解,心电图ST段回到等电位或下降50%以上32例,3例心电图ST段无明显改变,均无严重并发症发生。213 随访 住院期间无急性或亚急性血栓形成,无心肌梗死及死亡病例,其中有8例患者1w后开通非梗死相关的其他病变血管,恢复前向血流。1、3、6个月电话随访,无胸痛复发、心电图改变,无心肌梗死和猝死发生。临床随访12个月,随访期间34例于支架置入术后12个月行冠状动脉造影未见支架内再狭窄,仅1例发生支架血管其他部位狭窄,给予PCI治疗。3 讨 论 PCI开创了冠心病治疗的新纪元,DES的诞生首次将再狭窄率降低到10%以下,广泛应用于介入治疗领域并不断扩展其适应证,PCI进入了DES时代。虽然DES可有效防治再狭窄的发生,但DES晚期支架血栓形成的问题则饱受争议,支架内血栓发生率是评估药物洗脱支架安全性的主要指标15,62。内皮化延迟是药物洗脱支架诱发亚急性或晚期支架内血栓形成的主要原因172。目前迟发性血栓的预防主要通过改进DES植入技术以减少局部损伤以及延长术后两联抗血小板药物氯吡格雷和阿司匹林(甚或联用西洛他唑的三联抗血小板药物)应用时间来实现。然而,改进DES设计工艺可能是更有效的从源头上减少迟发性血栓发生的方法112。Excel雷帕霉素洗脱支架采用新型聚乳酸类生物可降解材料作为涂层,后者可在3到6个月内降解成二氧化碳和水,有望实现既能减低再狭窄发生,又能减少迟发性血栓的疗效与安全性的双重优化。 本研究入选病例均为AMI,在国内资料182和对Excel支架在STEMI中应用的既往研究基础上172,本文继续将Excel支架用于STEMI,并对所有病例进行了1、6、12个月随访,未有支架内血栓发生,结果提示,尽管STEMI患者具有较强的血栓负荷,但如果术前和术后辅以恰当的抗凝、抗血小板治疗,Excel支架和普通支架一样不会产生急性或亚急性支架内血栓19,102;进一步证明了Excel支架在STEMI急诊PCI中应用的安全性和有效性。此外术后氯吡格雷仅服6个月后停用,比目前其他DES术长达1年的两联抗血小板治疗的疗程1112明显缩短,且未见血栓危险增加,缩短了患者出血风险时间,增加了患者对药物的依从性。 总之,本临床观察初步证实,Excel支架在急性STEMI急诊PCI中应用是安全和有效的,并可以降低迟发性血栓风险。Ex-cel支架相对低廉的医疗费用及氯吡格雷仅服6个月的使用时间,使之更利于临床应用。但是本研究样本数较少,具有一定局限性,应该入选更多的病例,以便更全面的评估Excel支架临床应用的安全性和有效性。

4 参考文献1 PasceriV,GranatelliA,PristipinoC,etal1Arandomizedtrialofrapamy-cin-elutingstentinacutemyocardialinfarction:preliminaryresults1J21AmJCardio,l2003;92(1):112 韩雅玲,荆全民,陈学智,等1国产生物降解涂层雷帕霉素洗脱支架置入术治疗冠心病一年结果:国内首项单中心注册研究1J21中国循环杂志,2008;23(1):5-913 RegarE,LemosP,SaiaF,etal1Incidenceofthromboticstentocclusionduringthefirstthreemonthsaftersirolimus-elutingstentimplantationin500consecutivepatients1J21AmJCardio,l2004;93(10):1271-514 OngA,HoyeA,AokiJ,etal1Thirty-dayincidenceandsix-monthclinicaloutcomeofthromboticstentocclusionafterbare-meta,lsirolimus,orpacl-itaxelstentimplantation1J21JAmCollCardio,l2005;45(6):947-5315 SaiaF,LemosPA,LeeCH,etal1Sirolimus-elutingstentimplantationinST-elevationacutemyocardialinfarction:aclinicalandangiographicstudy1J21Circulation,2003;108(16):1927-2916 LemosPA,SaiaF,HofmaSH,etal1Short-andlong-termclinicalbenefitofsirolimus-elutingstentscomparedtoconventionalbarestentsforpa-tientswithacutemyocardialinfarction1J21JAmCollCardio,l2004;43(4):704-817 SousaJE,SerruysPW,CostaMA1Newfrontiersincardiology:drug-elu-tingstents:PartII1J21Circulation,2003;107(18):2383-918 王乐丰,杨新春,李惟铭,等1药物洗脱支架(Cypher)在急性ST段抬高心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用1J21中国介入心脏病学,2004;12(2):67-7019 MoriceMC,SerruysPW,SousaJE,etal1Arandomizedcomparisonofasirolimus-elutingstentwithastandardstentforcoronaryrevascularization1J21NEnglJMed,2002;346(23):1773-80110 SerruysPW,DegertekinM,TanabeK,etal1Intravascularultrasoundfindingsinthemulticenter,randomized,double-blindRAVEL(RAn-domizedstudywiththesirolimus-elutingvelocityballoon-expandablestentinthetreatmentofpatientswithdenovonativecoronaryarteryLe-sions)trial1J21Circulation,2002;106(7):798-803111 SousaJE,CostaMA,AbizaidAC,etal1Sustainedsuppressionofneoint-imalproliferationbysirolimus-elutingstents:one-yearangiographicandintravascularultrasoundfollow-up1J21Circulation,2001;104(17):2007-11112010-08-09收稿 2010-09-16修回2