挤压综合症

诊断要点
肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时， 肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时，即 应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内 应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内 发生无尿或尿量少于每小时17ml， 发生无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐 红色，出现肌红蛋白尿，则可诊断本症。 红色，出现肌红蛋白尿，则可诊断本症。
发病机理
(一)肾脏损伤 (1) 与肾 素-血管紧张素交感神经兴奋有关。因损 血管紧张素交感神经兴奋有关。 伤局部血液、血浆渗出导致血容量不足， 伤局部血液、血浆渗出导致血容量不足，加之疼 痛 刺激及组织破坏分解产物的毒性作用参与休克 的发生，致使肾缺血，肾素、血管紧张素增多 ， 的发生，致使肾缺血，肾素、 肾血管收缩，肾单位缺血； 肾血管收缩，肾单位缺血； (2) 与肌红蛋白有关。肌红蛋白含有亚铁血红素， 与肌红蛋白有关。肌红蛋白含有亚铁血红素， 高度酸性条件下肌红蛋白很容易沉淀， 在尿呈 高度酸性条件下肌红蛋白很容易沉淀，堵 塞肾小管远端，使肾内压升高， 塞肾小管远端，使肾内压升高，致肾小球滤过度 减 少。
病理变化
肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质， 肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质， 是导致肾功能障碍的两大原因， 是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主 要原因，尽管发生肌红蛋白血症， 要原因，尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺 也不一定会导致急性肾功能衰竭。 血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可 能由于血容量减少， 能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应 激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降， 激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降， 肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。 肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于 体液与尿液酸度增加， 体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内 沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭， 沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭， 促使急性肾功能衰竭的发生 。
临床表现
④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后， 酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后， 大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出， 大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使 体液pH值降低 值降低， 体液pH值降低，非蛋白氮增加及尿素氮迅 速增加，致代谢性酸中毒。 速增加，致代谢性酸中毒。临床上可出现 神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴， 神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等 酸中毒、尿毒症等一系列表现。 酸中毒、尿毒症等一系列表现。 由于其肌 肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。 肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。
诊断要点
2．临床表现 局部症状：检查肢体血液循环状态时， （1）局部症状：检查肢体血液循环状态时， 值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱， 值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱， 肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。 肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注 意检查肢体的肌肉和神经功能， 意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动 与被动牵拉时可引起疼痛， 与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的 筋膜间隔区肌群有所帮助。 筋膜间隔区肌群有所帮助。
临床表现
②肌红蛋白尿：是诊断本症的一项重要依据。 肌红蛋白尿：是诊断本症的一项重要依据。 一般于休克状态解除后即可呈现茶褐色或 红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少， 红棕色肌红蛋白尿。尿量明显减少，比重 升高，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、 升高，尿呈酸性，内含红细胞、血红蛋白、 肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、 肌红蛋白，并有白蛋白、肌酸、肌酐、色 素颗粒管型等。 素颗粒管型等。肌红蛋白尿在血中和尿中 的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰 小时达高峰， 的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰， 以后逐渐下降，1~2天后可自行转清 天后可自行转清。 以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。肌红 蛋白尿是区别本症与其他原因的急性肾功 能衰竭的根据。 能衰竭的根据。
发病机理
（二)再灌注损伤 肌肉损伤既发生在缺血期， 肌肉损伤既发生在缺血期，又发生在再灌 注期，但大部分肌肉的损 伤及毛细血管的 注期， 损伤发生在再灌注期。 损伤发生在再灌注期。再灌注损伤的挤压 综合征的发病机理目前有以下几种观点： 综合征的发病机理目前有以下几种观点：(1) (2)钙的作用 (3)白细胞 钙的作用； 氧自由基的作 用；(2)钙的作用；(3)白细胞 的作用。 的作用。
病理变化
2．肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁 离子及酸性产物等有害物质大量释放， 离子及酸性产物等有害物质大量释放，在 伤肢解除外部压力后， 伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液 循环进入体内， 循环进入体内，加重了创伤后机体的全身 反应，造成肾脏损害。 反应，造成肾脏损害。
临床表现
局部表现： 局部表现： 受伤肢体严重肿胀，皮肤有压痕、变硬， 受伤肢体严重肿胀，皮肤有压痕、变硬， 皮下瘀血，张力增加， 皮下瘀血，张力增加，在受压皮肤周围有 张力性水泡形成。 张力性水泡形成。
临床表现
全身表现： 全身表现： 休克：除创伤因素外， ①休克：除创伤因素外，大量血浆渗入组 织间隔区中， 织间隔区中，使有效血容量明显减少而发 生轻度或中度休克。 生轻度或中度休克。部分伤员早期可不出 现休克，或休克期短而未发现。 现休克，或休克期短而未发现。
病理变化
挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉 挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉 缺血性坏死和肾缺血二个中心环节 二个中心环节。 缺血性坏死和肾缺血二个中心环节。只要 伤势足以使这个二个病理过程继续发展， 伤势足以使这个二个病理过程继续发展， 最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾 功能衰竭。 功能衰竭。
定义
筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形 成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭， 成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能 称为挤压伤 筋膜间隔区综合征。 称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。严重创 挤压伤或 伤亦可发生急性肾功能衰竭， 伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺 血坏死、肌红蛋白尿和高血钾， 血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称 为挤压综合征。 为挤压综合征。
诊断要点
（2）全身症状： 全身症状： ①休克 ②肌红蛋白尿 ③高血钾症 ④酸中毒及氮质血症

诊断要点
3．实验室检查 (1）尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上, 1.020以上 (1）尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上, 尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L. 60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿 尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿 或无尿期,尿量少或尿闭,尿比重低,固定于1.010 或无尿期,尿量少或尿闭,尿比重低,固定于1.010 左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、 左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、红细胞或 见管型。尿钠多于60mmol/L 60mmol/L， 见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于 0.1665mmol/L， 0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小 10： 尿肌酐与血肌酐之比小于20 20： 于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多 尿期及恢复期一般尿比重仍低， 尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢 复正常。 复正常。
发病机理
(三)多器官功能衰竭 广泛软组织挫伤可导致多器官功能衰竭。 广泛软组织挫伤可导致多器官功能衰竭。 其发生机理目前认为与全身炎症反应综合 其发生机理目前认为与全身炎症反应综合 有关，是指创伤等病因激活巨噬细胞、 征 有关，是指创伤等病因激活巨噬细胞、 多形核白细胞和血小板等效应细胞， 多形核白细胞和血小板等效应细胞，导致 炎症介质的失控性释放， 细胞因子或 炎症介质的失控性释放，引起 全身炎症反应的病理过程。 全身炎症反应的病理过程。
病理变化
1．肌肉缺血坏死 挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间隔区综合征 相似。患部组织受到较长时间的压迫并解除外界 相似。 压力后，局部可恢复血液循环。 压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺 血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大， 血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大， 通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大， 通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大， 必然造成肌内压上升， 必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生 障碍，形成缺血---水肿恶性循环 水肿恶性循环。 障碍，形成缺血---水肿恶性循环。处在这样一个 压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌肉与 神经，最终将发生缺血性坏死 缺血性坏死。 神经，最终将发生缺血性坏死。
临床表现
③高钾血症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入 高钾血症：因为肌肉坏死， 循环，加之肾功能衰竭排钾困难， 循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾 可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到 可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到 致命水平。高血钾同时伴有高血磷、 致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低 血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。 血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。在 少尿期高钾血症是导致死亡的主要原因。 少尿期高钾血症是导致死亡的主要原因。其临床 表现为精神恍惚，烦燥不安，对事物反应迟钝， 表现为精神恍惚，烦燥不安，对事物反应迟钝， 全身软弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失， 全身软弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失，心跳 缓慢，可出现心律不齐，直至死亡。 缓慢，可出现心律不齐，直至死亡。诊断上除血 钾测定外，心电图在早期即可出现典型表现。 钾测定外，心电图在早期即可出现典型表现。
诊断要点
4．临床分级 一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于 大于1 （1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单 正常值130单位）， 130单位），而无急性肾衰等全身反应 位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应 若伤后早期不做筋膜切开减张， 者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生 全身反应。 全身反应。 二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于 大于2 （2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单 血肌酐和尿素氮增高而无少尿， 位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血 浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高 明显增高， （3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高， 少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。 少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。