特种作业票证
八大作业安全作业票证
设备工程部门意见
签字： 年 月 日 时 分
生产技术部门意见
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前,岗位当班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间： 年 月 日 时 分
动火所在单位
签字：
动火单位
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具,不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理,带搅拌机的设备已切断电源,电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件,作业是无需要/已采用防爆工具
33
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人签字：
生产单位负责人签字：
作业单位安全部门负责人签字：
作业单位负责人签字：
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
8
其他安全措施
编制人：
实施安全教育人
生产车间分厂意见
签字： 年 月 日
作业单位意见
签字： 年 月 日
审批单位意见
签字： 年 月 日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字： 年 月 日
生产车间分厂确认情况
签字： 年 月 日
特殊作业安全操作规程及八大作业票证
特殊作业安全规程山东XXXX有限公司目录动火作业安全规程 (2)进入受限空间作业安全规程 (10)盲板抽堵安全作业规程 (17)高处作业安全规程 (19)吊装作业安全规程 (22)临时用电安全规程 (25)动土作业安全规程 (27)断路作业安全规程 (29)动火作业安全规程1.目的确保公司内动火作业安全，有效地避免火灾和爆炸事故，保障职工作业时的人身安全与国家财产安全。
2。
适用范围公司生产区域内易燃易爆场所及其他场所的动火作业。
（批准的固定动火区的动火作业除外）。
3。
动火作业3。
1动火作业，是指直接或间接产生明火的工艺设备以外的禁火区内可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业,主要包括：a)各种气焊、电焊、铅焊、锡焊、塑料焊等各种焊接作业及气割、等离子切割机、砂轮机、磨光机等各种金属切割作业.b）使用喷灯、液化气炉、火炉、电炉等明火作业。
c)烧（烤、煨）管线、熬沥青、炒砂子、铁锤击（产生火花)物件、喷砂和破拆地面等产生火花的其他作业。
d)生产装置和罐区联接临时电源，并使用非防爆电器设备和电动工具。
e)使用雷管、炸药等进行爆破作业。
3。
2易燃易爆场所,是指GB50016、GB50160、GB50074中火灾危险性分类为甲、乙类区域的场所.3。
3动火作业涉及进入受限空间、临时用电、高处、盲板抽堵等特殊作业时，应办理相应的安全作业证。
4。
分工与职责4.1安全处负责动火作业安全管理方案及措施落实情况的监督、检查。
4。
2生产（技术）管理部门1。
负责制定和审核吹扫、处理方案(含盲板图）；2。
组织盲板加、拆的检查确认工作;3。
督促、协调动火及作业环境气体采样分析工作。
4.3设备(工程）管理部门1。
负责制定和审核安全作业方案；2。
督促和检查施工单位制定施工方案，落实安全措施;3。
负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；4.负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全、技术交底工作. 4。
4动火作业部位所在单位1。
八大作业安全作业票证
高处作业已采取防火花飞溅举措.
10
乙炔气瓶〔直立放置八氧气瓶与火源间的距离大于10m,二者间距不应小于5m.
11
现场配备消防蒸汽带〔〕根,灭火器〔〕台,铁锹〔〕把,石棉布〔〕块,其他个体防 护设施.
12
其它平安举措：编制人：
监护人：
工种：
生产单位负责人
相关单位 监护人：
工种：
申请单位意见
签字：年 月 日时分
6
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志"和"平安标志",电缆埋深大于0.7 m
7
现场临时用配电盘、箱有防雨举措
8
临时用电设施装有漏电保护器,移开工具、手持工具"一机一闸一保护〞
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
10
其他平安举措：
编制人：
实施平安教育人
作业单位意见
签字：年 月 日时分
配送电单位意见
签字：年 月 日时分
8
其他平安举措
编制人：
实施平安教育人
生产车间〔分厂〕意见
签字：年 月 日
作业单位意见
签字：年 月 日
专业.专注
审批单位意见
签字：
年
月
日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：
年
月
日
生产车间〔分厂〕确认情况
签字：
_年
月
日
高处平安作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
作业单位负责人
涉及相关单位〔部门〕
断路原因
八大受限空间作业票证类别
八大受限空间作业票证类别八大受限空间作业票证属于特种作业票证类别。
对于八大受限空间作业票证的分类，它属于特种作业票证类别，因为这类作业具有较高的危险性，需要经过专业的培训和考试合格后才能进行，同时还需要有相应的安全防护措施，包括监护人员、通风措施、检测仪器等，确保作业人员的安全。
以下是八大受限空间作业票。
一、受限密室作业票密室作业票主要用于企业或工厂内的各类密闭空间，如化学实验室、仓库、档案室、储藏室等。
在密闭空间内进行作业时，必须严格遵守安全规定，确保作业人员的安全。
二、受限隧道作业票隧道作业票适用于各种地下隧道、管道等空间，如地铁、高速公路、水下隧道等。
在隧道内进行作业时，需要遵守安全规程，确保作业人员的生命安全。
三、受限电梯井作业票电梯井作业票适用于各类建筑物内的电梯井道，如住宅楼、办公楼、商场等。
在电梯井内进行作业时，需要采取有效的通风措施，确保作业环境的安全。
四、受限容器作业票容器作业票适用于各种容器、储罐等封闭或半封闭空间，如油罐、水箱、压力容器等。
在容器内进行作业时，需要采取有效的通风措施，并严格遵守安全规定。
五、受限基坑作业票基坑作业票适用于建筑施工中的基坑、槽等空间，如基础施工、管道安装等。
在基坑内进行作业时，需要遵守安全规程，确保作业人员的生命安全。
六、受限电梯轿厢作业票电梯轿厢作业票适用于电梯轿厢内部，如在电梯井道内上升或下降时需要在轿厢内进行的一些作业。
需要进行通风和防坠落措施，确保作业人员安全。
七、受限高空作业票受限高空作业票适用于高空作业中的各种受限空间，如脚手架、吊篮、高空管道等。
在进行此类作业时，需要采取有效的安全措施，如佩戴安全带、使用安全网等。
八、受限交叉作业票交叉作业票适用于存在相互交叉作业的受限空间，如施工现场、仓库等。
在进行交叉作业时，需要采取有效的隔离措施，确保不同作业区域之间的安全距离，并规范交叉作业人员的行为。
在任何受限空间进行作业时，都需要严格遵守相关的安全规定和操作规程，确保作业人员的生命安全和健康。
工贸行业安全施工八大特殊作业票证(模板)新版
乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔瓶间距不小于5米，两者与动火点、明火或其他热源间距不小于10米，并不得在烈日下暴晒
9
现场配备灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全告知人
申请单位意见签字：年月日时分
安全管理部门意见签字：年月日时分
动火审批人意见签字：年月日时分
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全告知人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
高处安全作业证
编号：qc-AQ-JL003/B0
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
特种作业票证
动火作业允许证（级）记录编号申请单位申请人用火装置、设备部位及内容用火人特别工种类型及编号监火人监火人职工种采样检测时间采样点剖析结果剖析人序号用火时间从年月日时分至年月用火主要安全举措日时分确认人署名1用火设备内部构件清理洁净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连结的全部管线，加盲板（）块用火点四周（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已消除易燃物，3并已采纳覆盖、铺沙、水封等手段进行隔绝4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐（油和危险易燃化学品）不得进行脱水作业5高处作业应采纳防火花飞溅举措6消除用火点四周易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其余设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m现场装备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（）根，灭火器（）台，9）把，石棉布（）块，消防水带（）根铁锹（增补举措危害辨别：申请用火单位建议责任单位生产审批建议责任单位领导审批建议最后审批建议年月日年月日年月日年月日进入受限空间作业允许证编号施工单位所属单位设备名称原有介质主要危险要素作业内容填写人作业人监护人采样剖析剖析项目氧含量可燃气体剖析人数据剖析结果采样时间动工时间年月日时分序号主要安全举措确认人署名1作业前对进入受限空间危险性进行剖析全部与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔绝，列出盲板清单，并落实拆2装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮设备翻开通风孔进行自然通风，温度适合人员作业；必需时采纳强迫通风或4佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，禁止用通氧气的方法增补氧有关设备进行办理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标记牌，5设专人监护；进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。
6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明用安全灯7检查受限空间出入口通道，不得有阻挡人员出入的阻碍物盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先剖析可燃、有毒有害气体含量合8格后方可作业9作业人员清楚受限空间内存在的其余危害要素，如内部附件、集渣坑等10作业监护举措：消防器械（）台、救生绳（）根、气防装备（）增补举措危害辨别：施工作业负责人建议责任单位现场负责人建议责任单位领导审批建议最后审批建议年月日年月日年月日年月日暂时用电作业允许证编号申请作业单位工程名称施工单位施工地址用电设备及功率电源接入点工作电压暂时用电人电工证号暂时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要安全举措确认人署名1安装暂时线路人员拥有电工作业操作证2在防爆场所使用的暂时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3暂时用电的单相和混用线路采纳五线制4暂时用电线路架空高度在装置内不低于，道路不低于 5m暂时用电线路架空进线不得采纳裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线一定5使用带有皮套的电缆线。
GB30871-2019_八大特殊作业票证
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产车间（分厂）意见
签字：年月日
作业单位意见
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：年月日
生产车间（分厂）确认情况
签字：年月日
动土安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
GB30871-2014_八大特殊作业票证
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
GB30871-2014_八大特殊作业票证(模板) - 副本
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
有限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
有限空间所属单位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
八大特种作业票(修订版)
二级 遇节假日或其他特殊情况动火等级升级管理
XL-DH-2019-001
电焊、气割、电钻、切割等（需写清作业内容与作业地点）
二级：3 天
以动火前验票开始作业时间为开始时间，与分析时间不得超过 30 分钟 审批部门同意时间为起始时间
动火作业负责人
工作总负责人
动火人
必须持有特种作业证
动火分析时间
年月日时
序号
安全措施
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
班长
现
班长
班场长
班作长
班长
业
班长
班负长
班责长
班长
人
生产单位作业负责人意见
签字：部门负责人 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见
签字：
年 月 日 时分
审核部门意见 审批部门意见
一级、二级、三级高处作业由设备管理部门审核， 生产运行部门审批，特级高处作业由安全管理部门 审核，公司主管领导审批
签字： 签字：
段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
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记录编号 申请单位 申请人
用火装置、设施 部
位及内容
用火人 特殊工种类别及编号
监火人 监火人员工种
采样检测时间 采样点 分析结果 分析人
用火时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 用火主要安全措施 确认人签字
1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已 采取覆盖、
铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的料罐 （油和危险易燃化学品）不得进行脱水
作业
5 高处作业应采取防火花飞溅措施
6
清除用火点周围易燃物
7
电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10m
9
现场配备消防蒸汽甩头（或氮气甩头）（ ）根，灭火器（ ）台，铁
锹（ ）把，石棉布（ ）块，消防水带（ ）根
补充
措施
危害识别：
申请用火单位意见 责任单位生产审批意见 责任单位领导审批意见 最终审批意见
编号 曰 口 佑 日 r 施工单位
i=r 口 佑 日 r
年 亠 月 口 ------------- 年 ---- 月1 ---------- 年 -- ^月 ---- 日 ------- 年 ---- 月
所丿禹单位 完工验收: 年 月 日 时 分 设施名称 签名：
动火作业许可证（ 级）
进入受限空间作业许可证
原有介质 主要危险因素
作业内容 填写人
作业人
监护人
采样分析
数据
分析项目 氧含量 可燃气体 分析人
分析结果 采样时间
开工时间 年 月 日 时 分
序号 主要安全措施 确认人签字
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，并落实拆装 盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴空气呼吸
器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，待搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设 专人监护；
进入带搅拌的容器时要电工下火并挂牌。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具，照明用安全灯
7
检查受限空间进岀口通道，不得有阻碍人员进岀的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，先分析可燃、有毒有害气体含量合格 后方可作业
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）台、救生绳（ ）根、气防装备（ ） :
补充措 施
危害识别：
施工作业负责人意见 责任单位现场负责人意见 责任单位领导审批意见 最终审批意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
临时用电作业许可证
编号 申请作业单位
工程名称 施工单位
施工地点 用电设备及功率
电源接入点 工作电压
临时用电人 电工证号
临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 主要安全措施 确认人签名
1 安装临时线路人员持有电工作业操作证
2 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求
3 临时用电的单相和混用线路采用五线制
4 临时用电线路架空高度在装置内不低于，道路不低于 5m
5
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设，电线必须使 用带有皮套的
电缆线。
6
按管理涉及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于
7
现场临时用电配电表，箱应有防雨措施
8
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护
9
用电设备、线路容量、负荷符合要求
补充
措施
危险识别：
临时用电单位意见 供电主管部门意见 供电执行单位意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
高处作业许可证
编号 施工单位
所属单位 施工地点
作业内容 填写人
作业人
开工时间 年 月 日 时 分
序号 主要安全措施 确认人签字
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩带安全带
4
作业人员携带有工具袋
5
作业人员佩戴：A过滤式呼吸器；B空气式呼吸器
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
7
垂直分层作业中间有隔离设施
8
梯子或绳梯符合安全规程规定
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯
11
30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见 责任单位现场负责人意见 责任单位领导审批意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
破土作业许可证
许可证编号 施工单位
建设单位 施工地点
电源接入点 电压
作业内容 填表人
开工时间 年 月 日 时 分
序号 主要安全措施 确认人签字
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确认，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图画线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实： A梯子；B修坡道
9
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
10
作业现场夜间有充足照明： A普通灯；B防爆灯
11
作业人员必须佩戴防护器具
补充措施：
危害识别：
施工作业负责人意见 责任单位现场负责人意见 会签单位意见 建设单位领导审批意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
完工验收： 年 月 日 时 分 签名：