牙周病学重点整理

牙周病学重点整理牙周组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨、和牙骨质组成游离龈free gingiva：呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。

正常呈粉红色，菲薄而紧贴牙面。

龈沟gingival sulcus：游离龈与牙面之间形成的间隙。

健康牙龈龈沟深度平均1.8mm龈沟底部位于釉牙骨质界。

龈沟深度是重要临床指标。

正常探诊深度不超过3mm附着龈宽度：范围为1~9mm。

上颌前牙唇侧最宽第一前磨牙区最窄膜龈联合mucogingival junction：附着龈的根方为牙槽粘膜，二者之间有明显的界限。

龈谷gingival col：每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面接触区下方汇合处略凹下，该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。

牙龈上皮分为三个区：口腔龈上皮，沟内上皮和结合上皮结合上皮junctional epithelium：呈领圈状附着于牙冠或牙根的上皮为结合上皮。

当牙完全萌出后，附着于釉牙骨质界处，它的冠端构成龈沟底。

该上皮是靠基底板和半桥粒与牙釉质相附着，亦称为上皮性附着结合上皮的位置与牙的萌出：人的一生中，牙不断地有主动萌出和被动萌出，结合上皮的位置可以位于牙冠，釉牙骨质界或牙根上。

当牙初萌时，结合上皮附着于牙冠；牙完全萌出后，位于釉牙骨质界。

当牙龈发生退缩使牙根暴露或有牙周附着丧失时，结合上皮则位于牙根。

主动萌出：是指牙向面方向运动。

被动萌出：是指由于牙龈缘的根向移位，使临床牙冠延长。

主动萌出保持了咬合功能和牙列的垂直距离。

并不引起龈牙结合向根方移位，结合上皮仍位于牙颈部，保持与牙槽骨的正常关系。

被动萌出时，结合上皮向牙骨质表面增殖，龈缘退向根方，龈沟底位于牙骨质，部分牙骨质外露，使临床牙冠延长，在牙龈边缘的退缩与结合上皮的根方增殖同时，也发生牙槽骨的丧失。

生物学宽度BW：龈沟底与牙槽嵴顶之间的恒定距离，它包括结合上皮和牙槽嵴顶以上的牙龈结缔组织，共约2mm龈牙结合部dento-gingival junction：牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，封闭了软硬组织的交界。

龈牙单位dentogingival unit将结合上皮和牙龈纤维视为一个功能单位。

是牙周病的始发部位。

牙龈的胶原纤维：龈牙纤维、牙骨膜纤维、环行纤维、越隔纤维细胞成分：成纤维细胞牙周膜又称牙周韧带periodontal ligament：是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨的致密结缔组织。

0.15~0.38mm 主纤维的末端埋入牙骨质和牙槽骨的部分称为Sharpey纤维主纤维主要由Ⅰ型胶原纤维和oxytalan纤维组成。

牙槽嵴纤维、横纤维、斜纤维、根尖纤维、根间纤维牙骨质牙固连ankylosis：若牙骨质和牙槽骨融合在一起，其间的牙周膜消失。

可伴发于牙骨质的吸收过程中，提示牙固连是一种异常的牙骨质修复形式，也可发生于慢性牙周炎症、牙再植。

牙槽骨牙槽骨的改建主要表现在三个区域：与牙周膜邻接区，颊舌侧骨板的相应骨膜区以及骨髓腔的骨内膜表面开窗fenestration：牙位置特别偏向颊侧或舌侧，则该侧的牙槽骨很薄，甚至缺如，致使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连；如果呈V形缺口直达牙槽嵴顶，则为骨开裂dehiscence口腔正常菌群oral nornmal flora/固有菌群indigenous flora：正常情况下寄居在口腔的许多细菌以错综复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，同时保持着菌群与宿主之间的动态平衡，一般对宿主无害相互关系：共生、竞争、拮抗导致内源性感染、为外源性感染提供条件、致敏宿主牙周生态系periodontal ecosystem：牙周正常菌群之间以及它们与宿主之间的相互作用。

牙周病的分类1.牙龈疾病菌斑性；非菌斑性2.慢性牙周炎局限型；广泛型3.侵袭性牙周炎局限型；广泛型4.反映全身疾病的牙周炎血液疾病；遗传性疾病5.坏死性牙周病坏死性溃疡性牙龈炎；牙周炎6.牙周组织脓肿牙龈脓肿；牙周脓肿；冠周脓肿7.伴牙髓病变的牙周炎牙周-牙髓联合病损8.发育性或后天性异常牙菌斑生物膜dental plaque biofilm：是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化得细菌性群体。

形成：获得性膜形成、细菌黏附和共聚、菌斑生物膜成熟各种牙菌斑的主要特性菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病，牙龈炎，龈上牙石附着性龈下暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋，根吸收，牙周炎，龈下牙石非附着性龈沟上皮，结合上皮，袋内上皮G-厌氧菌和能动菌牙周炎，牙槽骨快速破坏非附着性龈下菌斑unattached subgingiual plaque 龈缘以下位于附着性龈下菌斑的表面或直接与龈沟上皮、袋内上皮接触的龈下菌斑。

为结构松散的菌群。

龈下菌斑特点：G+杆菌和球菌在釉质或根面形成一条紧密的附着带，而在邻近袋内壁上皮为一条G-菌和活动菌的带牙周微生物的致病机制革兰阴性的兼性厌氧菌和专性厌氧菌牙周定植、存活和繁殖；入侵宿主组织；抑制或逃避宿主防御功能；损害宿主牙周组织1菌体表面物质内毒素（LPS）2有关致病酶胶原酶蛋白酶；3毒素白细胞毒素LTX ；4代谢产物牙周致病菌periodontal pathogen：在各型牙周病的病损区，常可分离出一种或几种优势菌，它们具有显著的毒力或致病性，能通过多种机制干扰宿主防御能力，具有引发牙周破坏的潜能龈缘炎黏放线菌Av 妊娠期龈炎中间普氏菌Pi坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌Fn 慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌Pg 局限型侵袭性牙周炎伴放线放线杆菌Aa证据充分的致病菌：伴放线放线杆菌Aa 、牙龈卟啉单胞菌Pg 、福赛坦氏菌Tf伴放线放线杆菌Aa 侵袭性牙周炎唯一能分泌白细胞毒素LTX的细菌致病作用：骨吸收作用、组织破坏作用、降低宿主抵抗力牙龈卟啉单胞菌Pg 慢性牙周炎与牙周炎治疗后复发或病情继续加重有关牙龈素gingipains：是存在于Pg的外膜、膜泡或胞外的一组蛋白酶，与黏附有关的蛋白区域或功能区有多样性。

功能：1、破坏宿主组织的重要毒力因子，能降解非常广泛的蛋白质或多肽底物2、帮助细菌生长，提供营养3、有助于Pg在牙周组织的粘附定植4、干扰宿主免疫反应，影响中性粒细胞功能，抑制宿主细胞对细菌的识别反应。

福赛坦氏菌Tf 重度牙周炎吸烟者牙周组织的防御机制：上皮屏障、吞噬细胞、龈沟液、唾液一、上皮屏障上皮附着epithelial attachment：龈牙结合部的牙龈组织藉结合上皮与牙齿表面连接，封闭软硬组织的交界处二、吞噬细胞中性多形核白细胞PMN 单核/巨噬细胞三、龈沟液GCF：指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。

主要来源于血清龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一。

龈沟液的作用：①通过GCF流冲洗龈沟内的外来物质。

②含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白。

③具有抗微生物的特异性抗体④在牙龈防御机制中，其所含补体可促进抗体的活化⑤能提供龈下细菌丰富的营养成分⑥提供牙石矿化的物质。

四、唾液600ml/Day上皮附着的封闭作用、结合上皮细胞的快速更新和修复能力，唾液的冲洗、凝集素和IgA的保护作用，龈沟液的冲洗、调理和IgG、补体的免疫作用，以及中性粒细胞和单核/巨噬细胞的吞噬和杀菌作用等，构成了牙周组织的多重防御机制。

宿主的免役炎症反应一、先天性免疫反应：补体急性期蛋白（C反应蛋白）中性多形核白细胞PMNs/中性粒细胞二、获得性免疫反应：体液免疫和细胞介导免疫牙周炎的组织破坏1、蛋白酶：基质金属蛋白酶MMPs2、细胞因子：白细胞介素1（IL-1）和肿瘤坏死因子TNF3、前列腺素：PGE2全身促进因素：遗传因素；性激素；吸烟；系统病牙周病的局部促进因素牙石、解剖因素、牙齿形态异常、拥挤和错合畸形、其他诱因、合创伤、食物嵌塞、不良习惯、牙面着色一、牙石dental calculus：是沉积在牙面或修复体上的已钙化的或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。

龈上牙石、龈下牙石上颌第一磨牙颊面和下颌前牙的舌面致病作用：机械刺激；吸收大量的细菌毒素；妨碍口腔卫生措施的实施二、解剖因素牙解剖因素：根分叉、根面凹陷、颈部釉突和釉珠、腭侧沟、牙根形态异常、冠根比例失调骨开裂或骨开窗膜龈异常：系带附着异常、附着龈宽度三、牙齿位置异常、拥挤和错畸形四、其他诱病因素（医源性因素）充填体悬突、修复体的设计、修复体的材料、正畸治疗五、创伤trauma from occlusion：不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。

继发性创伤：力作用于病变的牙周组织，或虽经治疗但支持组织已减少的牙齿。

由于支持组织减少，对原来可以耐受的正常强度的咬合力已变成超负荷，超过了剩余牙周组织所能耐受的程度因素：咬合力异常（即原发性合创伤）、牙周支持力不足（即继发性合创伤）病理改变：损伤期、修复期、改形重建期创伤与牙周炎的关系：1单纯、短期的创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症2 创伤会增加牙的动度，但动度增加并不一定是诊断创伤的唯一指征，因为牙周膜增宽和牙松动可能是以往创伤的结果3当长期的创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收4自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏六、食物嵌塞垂直性嵌塞原因：两邻牙失去正常的接触关系、来自对颌牙的楔力或异常的力、由于邻面和面的磨损而使食物外溢道消失，致使食物被挤入牙间隙水平性嵌塞原因：牙间乳头退缩和支持组织的高度降低，使龈外展隙增大七、不良习惯：口呼吸、吐舌习惯、牙刷创伤、其他八、牙面着色：食物和化学物质、烟草牙周病的主要症状和临床病理一、牙龈的炎症和出血初期病损、早期病损、确立期病损、晚期病损（结合上皮从釉牙骨质界向根方增殖和迁移，形成牙周袋，牙槽嵴顶开始有吸收。

临床上探及牙周袋和附着丧失，X线见牙槽骨吸收）1)牙龈出血牙龈炎症的临床最初临床表现是龈沟液量的增多和龈沟探诊出血2)牙龈颜色游离龈和龈乳头呈鲜红或暗红色，可波及附着龈3)牙龈外形龈缘变厚，牙间乳头圆钝，与牙面不再紧贴4)牙龈质地原来质地致密坚韧的牙龈变得松软脆弱5)探诊深度及附着水平健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2-3mm。

当牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉牙骨质界的根方，即附着丧失AL，是牙周支持组织破坏的结果。

探测健康龈沟，止于结合上皮内约1/3~1/2处。

有炎症的牙龈时，止于炎症区下方的正常结缔组织的冠方6）龈沟液渗出增多二、牙周袋的形成牙周袋的形成始于牙龈结缔组织中的炎症，以及炎症所引起的胶原纤维破坏和结合上皮的根方增殖。

牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现组织病理学1、牙龈呈暗红色 1、慢性炎症期局部血循环阻滞2、牙龈质地松软 2、结缔组织和血管周围的胶原破坏3、牙龈表面光亮，点彩消失 3、牙龈表面上皮萎缩，组织水肿4、有时龈色粉红，且致密4、袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变5、探诊后出血及有时疼痛5、袋内壁上皮变性，变薄，并有溃疡。