显微外科夹闭术，仍是处理脑动脉瘤重要手段
大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗(附65例报告)
一 ２ １一 ３
．
经 验 介 绍 ．
大脑 中动脉 动脉瘤 的显微手术治疗 （ ６ 附 ５例报 告 ）
．
胡 克琦
周 毅 敖祥生 黄 星 刘汉东
【 摘要】目的 探讨大脑中动脉动脉瘤显微手术治疗的方法及临床效果。方法 回顾性分析 ６ 例经显微手术治疗的大脑中动 ５
ｌ ７例 ， 昏迷 １ 浅 ２例 ， 昏迷 ９例 ， 瘫 ２ 深 偏 ５例 。Ｈ ｎ ｕｔ
—
软脑 膜 ， 防止 动 脉瘤 破 裂 。待脑 组 织充 分塌 陷后 ， 牵 开 额 叶和颞 叶 ， 显露颈 内动脉 、 Ｍ１段及 其分 叉 部 ． 也 可沿 额 叶侧 锐性 切开 侧 裂池 远端 的蛛 网膜 ． 分离 Ｍ２
大 脑 中动 脉 动 脉 瘤 （ ｄ ｌ ｃｒｂａ ａｔｒ — ｍｉｄｅ ｅｅ ｒｌ ｒ ｙａ ｅ ｎ ｕｙｍ， Ａ 是 常见 的颅 内动 脉 瘤 ， ｅ ｒｓ ＭＣ Ａ） 占全 部 颅 内 动 脉瘤 的 ２ ％～ ０ 。 由于 ＭＣ Ａ 破裂 后 容 易 形 ０ ４ ％［ Ａ 成 颅 内血 肿 ， 大 脑 中动 脉 （ ｄ ｌ ｃｒｂａ ａｔ ｙ 且 ｍｉｄｅ ｅｅ ｒｌ ｒ ｒ ， ｅ
级 ６例 ， Ｖ级 ４例 。
１ 神 经影像 学检查 所有患者均行头颅 Ｃ ． ２ Ｔ检查 ，
ＭＲ 检 查 １ ， Ｓ 检 查 ６ Ｉ 例 ＤＡ ２例 ， Ｔ Ｃ Ａ检 查 ８例 。Ｃ Ｔ 检 查 发 现 ＭＣ Ａ破 裂 出血 的形 式 ： 局 限 或 弥散 性 Ａ ①
２ 结 果 动脉 瘤 夹 闭 ５ ８例 ， 闭加包 裹 ７例 。４例 有 血 夹
ｌ 手 术方 法 本 组均 经翼 点入 路 ， 窗必 须 达到 眶 － ３ 骨
颅内微小动脉瘤的术中夹闭技巧研究
颅内微小动脉瘤的术中夹闭技巧研究发表时间：2015-06-12T09:20:20.520Z 来源：《医师在线》2014年第11期(下)供稿作者：尹穰华1 万登峰2 梁棉胜3[导读] 例1 男67 岁因突发头痛10 天，加重伴神志不清2 天于入院。
尹穰华1 万登峰2 梁棉胜3南昌大学医学院神经外科；2.通讯作者；3.江西省吉安市中医院外科）【摘要】目的：介绍显微手术治疗颅内微小动脉瘤手术中的多种夹闭方式及方法，探讨各种技巧的适应症和注意要点，以提高颅内微小动脉瘤的治疗效果。
方法：回顾性分析2013年显微手术夹闭28例动脉瘤病人中共32个微小动脉瘤的临床资料。
手术入路前循环动脉瘤及基底动脉动脉瘤采用翼点入路显微手术（除外A2段采用纵裂入路、小脑后下动脉瘤采用枕下入路），手术要充分开放侧裂池及充分显露载瘤动脉。
动脉瘤夹闭技术：1瘤颈单纯直接夹闭、2瘤颈瘤体电凝塑形后夹闭、3 复合方式夹闭、4 其它类（瘤体切开取栓后夹闭、载瘤动脉直接夹闭等）。
结果：颅内微小动脉瘤夹闭术中技巧的不同形状、不同部位、不同质地及与周边结构的关系全面考虑瘤夹的夹闭方式，其中：40％采用" 瘤颈单纯直接夹闭方式47％采用"瘤颈瘤体电凝塑形后夹闭方式"夹闭。
13％采用"复合方式夹闭"动脉瘤。
结论：术者要根据术中动脉瘤的不同形状、不同部位、不同质地及与周边结构的关系全面考虑瘤夹的夹闭方式，结合操作者的能力及经验采取个体化处理方式来具体实施。
我们体会是熟练的显微分离及夹闭操作技术是基础,良好的手术工具、保持显微镜下术野干净清晰及相关协助人员的密切配合也尤为重要。
另外对载瘤动脉和瘤颈的充分显露,载瘤血管及重要穿支血管的保护,是夹闭手术成功的关键。
【关键词】微小动脉瘤；术中夹闭技术；显微外科手术【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0041-021.1 对象回顾性分析2012年1 月一2013 年12 月，在江西省人民医院神经外科住院诊治的28 例患者中，颅内微小动脉瘤(直径≤3mm)患者的临床资料。
颅内动脉瘤的治疗
应 ，更 为 重 要 的 是 动 脉 瘤 夹 闭 术 可 以使 瘤 颈 部 的 内
弹 力 膜 在 瘤 夹 的 作 用 下 靠 拢 ，而 内弹 力 膜 是 动 脉 壁 中承 受 动 脉 内压 力 的 最 坚 强 结 构 ，是 防 止 再 出血 和 动 脉 瘤 复 发 的关 键 。显 微 外 科 手 术仍 是 治 疗 颅 内动 脉 瘤 的主 要 方 法 】麻 醉 技 术 、 术技 巧 和 手 术 器 械 ， 手 的 改 进 以及 对 脑 局 部 解 剖 知 识 的 深 入 了 解 ，使 开颅 手 术 能 暴 露 大 多 数 动 脉 瘤 ，并 因 此 减 少 了手 术 死 亡 率 和 致 残 率 。侧 脑 室 外 引 流 、 期 手 术 、 极 的 围手 早 积 术 期 处 理 也 明显 降 低 了危 重 病 人 的死 亡 率 。利 用 锁 孑 技 术 及 神 经 内 窥镜 可 通 过 很 小 的 切 口清 晰 地 暴 露 Ｌ 动 脉 瘤 并 进 行 瘤 颈 夹 闭 术 ｂ 。本 组 治 疗 方 法 的选 择 】 主 要 是 根 据 动 脉 瘤 的 部 位 、患 者 病 情 及 患 者 和 家 属
２ １ 治 疗 Βιβλιοθήκη 法 的选 择 目前 颅 内 动 脉 瘤 的 治 疗 主 ． 要 有 显 微 神 经 外 科 手 术 夹 闭 动 脉 瘤 瘤 颈 及 血 管 内介 入 治 疗 。血 管 内 介 入 治 疗 的优 点 为 ：动 脉 瘤 瘤 腔 内
栓 塞 不 影 响邻 近 结 构 ， 伤 小 ， 老 体 弱 不 适 合 开 颅 创 年
１４ 治 疗 方 法 ．
予 卧 床 休 息 、 静 、 便 等 常规 治 镇 通
疗 及 尼 莫 同静 脉 微 泵 输 注 。Ｈ ｎ —Ｈ ｓ 分 级 Ⅲ ～Ｖ ｕ ｔ ｅｓ 级 患 者 急 症 行 钻 颅 穿 刺 侧 脑 室 外 引 流 术 ，并 将 颅 内 压 力 控 制 在 １ ～１ｃ Ｈ Ｏ（ ． ７ ．７ Ｐ ） ４ ６ ｍ １ ３ ～１ ５ ｋ ａ ，以尽 早
脑动脉瘤夹闭术中监测方法研究进展
改 变效果很好 ［ 】 Ｉ 】 ］ 体 感诱发 电位（ Ｓ Ｓ Ｅ Ｐ ） 通常 用于监 测大脑 对 临时阻断及控制 性降压 的耐受、我瘤及 邻近重要 血管 的 误 夹及 术 中血管痉挛等 ， 对皮层 下神 经通路 的缺血敏 感。当
皮 质 血 流 量接 近 ２ ０ ｍＬ ／ （ １ ０ ０ ｇ ・ ａｉ ｒ ｎ ） 水平时 ． Ｓ Ｓ Ｅ Ｐ可 保 持 正
伤风 险， 通 常会尽 快行 Ｉ Ｃ Ｇ造影 ． 第一次带 荧光 的血液仍 可
能残存在瘤囊 内， 造成假 阳性结果。此外 ， Ｉ Ｃ Ｇ造影只能提供
形 态学影像 。 血流动 力学信 息较 差 ， 对结果判 断分析是 定性
的． 凭 肉眼直接判 断血流通畅性 ， 不能提供定量信息。一些学 者近 年提 出对结果进行 定量分析ｌ ３ ｌ ， 通过 对造影视频 中特 定
行 深入 解读并对血管血流动力学进行可视 化分析评估 ， 为术
者决策提供依据 。笔者认 为与术 中 Ｄ Ｓ Ａ相比 ， 该 法具有更好 的 时间、 空间优 势 ， 操作 简单 ， 尤其 目前在 术 中 Ｄ Ｓ Ａ未普及 的情况下具有较 大可操作性。 术中Ｉ Ｃ Ｇ造影特 点决定其不仅 在动脉瘤夹 闲术 中具有可行性 ，随着 国内医疗水平提 高， 以 及配备 荧光造影显微镜 的普及 ， Ｉ Ｃ Ｇ造影将在 动静脉畸形切 除术等其他脑血管手术中有极 大的应用空间【 。
瘤 夹， 减 少脑 组织缺血 时间 ． 避 免 出现 常规剪开动脉 瘤导致
活动性 出血的被动局 面 但术 中被 观测血 管须直接 充分暴 露于术野 中 。 不能有任何 阻挡 ： 钙化动脉 瘤壁会使 荧光信号 发 生衰减 ． 造成假 阴性结果 …． 对判 断残瘤 内是否填 充血 液 非 常困难。Ｉ Ｃ Ｇ在血浆 中半衰期约 ３～４ｍ ｉ ｎ ， 若 重复造 影 ， 建议 １ ５ ｍ ｉ ｎ Ｉ ： ］ 后进 行 ， 在调 整动脉 瘤 夹后 ， 为减 少不 可逆损
17例颅内动脉瘤外科手术治疗体会
１ ７例 颅 内动脉瘤外科手 术治疗体 会
张 友 军
（ 通化市 中心 医院 ，吉林 通化 １ ３ ４ ０ ０ ０）
摘要 ： 目的 对颅 内动脉 瘤外科 治疗 的手术 时机 、 检 查手段 、 手术 中所遇 问题进行分析 。方法 对我 院接 收 的符合要 求的 １ ７ 例 动脉瘤 患者进行 显微 下 实施动脉 瘤夹闭外科手术 治疗。对治疗 时机 、 检查手段 以及 所遇 问题进行分析 ， 对治疗结果 进行记 录。结果 １ ７例 患者 ， 颅 内动脉瘤 ２ ０个 ， 一次性 夹闭成功 的 １ ５例 ， 动 脉瘤 １ ７个， １ 例 为部 分夹闭成功 ， 另外 ２例 为 单纯 包裹加 固。经过 ２ — ６ ８个月的术后随访 ， 其中 １ ０ 例 良好 ， １ 例轻度 残疾 ， １ 例 中度残 疾 ， 无重度伤 残和死亡病例。结论 适 当的手术时机 ， 合理 的手术措施 、 以及合理 的应对方案对颅 内动脉瘤的治疗效果有 着重要 的影响 。 关键 词 ： 颅 内动脉瘤 ； 外科手术 ； 治疗 ； 体会 中图分类号 ： Ｒ ６ ５ １ ． １ 十 １ 文献标识 码 ： Ｂ Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． 就２ ０ １ ０年 １ ２月 一 ２ ０ １ ２年 ７月于 我 院就 诊 的符 合要 求 的 １ ７例动 脉瘤 患者 进行 显微 下实 施动 脉瘤 夹 闭外科 手术 治疗 。
例数
４
５
３ 讨论
采用 显微 镜下 夹闭手 术对颅 内动 脉瘤进行 治疗 其疗 效往
随着科 技 的发展 ， 医疗产 业 的进 步 ， 医学影 像学 以及 显微 技术 的应用 ， 在 颅 内动脉瘤 的治疗 上 已经取得 了长 足 的进 步 ， 应用 显微镜 下实施 动脉瘤 夹 闭手术 已然成 为临床 治疗 颅 内动 脉瘤 的主 要手 段 。本 文 就 ２ ０ １ ０年 １ ２月 一 ２ ０ １ ２年 ７月于 我 院
显微镜下颅内动脉瘤夹闭术的术中配合与护理
・
６ ・ ０
Ｊ ｕｒ ａ ｆＨｅ ｎ Ｍ ｅ ｉａ ｌｅ ｅｆ ｒＳ ａ ｎｄ Ｗ ｏ ｋ ｒ ｏ ｎ ｌｏ ｎａ ｄｃ ｌＣｏｌ ｇ ｏ ｔｆ ａ ｒ ｅ ｓ
显 微 镜 下 颅 内动 脉 瘤 夹 闭 术 的 术 中配 合 与 护 理
张爱红， 王二娟
血管 活性 药物及 抢救药 物 。 ２ １３ 环境 准 备 百 级 净化 手 术 间 ， 度 在 ２ ． ． 温 ２～ ２ ４℃ ， 湿度 ５ ％ ～６ ％ ， 根 据手 术 部位 及 需 要 安 ０ ０ 并
该 组 患者 ３ ５例其 中男 １ ２例 ， ２ 女 ３例 ， 年龄 ３ ３
瘤 ５例 。动脉瘤 呈球 形状 或 葫芦 状 ， 颈 ０ ５～１ １ 瘤 ． ．
置显 微镜及 手术 仪器设 备 。
３ 手 术 配 合
３ １ 巡 回 护 士 配 合 ．
３ １ １ 建立 静脉 通路 和 术 中监测 系统 患 者 人 室 ． ．
ｃ 术前按 Ｈ ｎ ～Ｈ ｓ 分 级 ， ｍ， ｕ ｔ ｅｓ Ⅱ级 ８例 ， Ⅲ级 １ ９ 例， Ⅳ级 ８例 。既 往有高 血压史 ５例 ， 全部病 历 均在
（ 阳 市 人 民医 院 手 术 室 ， 南 濮 阳 ４７ ０ ） 濮 河 ５０ ０ ［ 要 ］ 总结 ３ 摘 ５例 显 微 镜 下 颅 内动 脉 瘤 夹 闭 手 术 配 合 要 点 ， 术 前 准 备 、 者 准 备 、 械 准 备 和 环 境 准 备 。 加 强 如 患 器 术 中 观 察 与 护理 ， 防 并 发 症 。 良好 的 手 术 配 合有 利 于 手 术 的顺 利 进行 ， 保 手 术疗 效 。 预 确 ［ 键 词 ］ 颅 内动 脉 瘤 ； 微 外 科 术 ；术 中护 理 关 显
脑前循环系统动脉瘤外科治疗
２１年】月 第２卷 第１期 ０ｏ ２ ３ ２
临床医学
．
脑 前 循 环 系 统 动 脉瘤 外 科 治 疗
余 罗星 杨 炼球 聂 正 夫 王 世 清 文 红 波
【 要】 摘 目的 ： 讨 脑前循 环 系统动 脉 瘤的 外科 显微镜 手 术治 疗方 法及 临床 效 果。 方法 ： 探 回顾性 分析 我 院 ５ Ｏ例脑 前循 环动 脉瘤 的患者 行显微 外科 切 除术 的 临床 资料 。结 果 ： 该组 患者 采 用标 准翼点 入路 开 颅显微 手 术夹 闭 ５ ３个动 脉瘤 ， 同时 清除血 肿 ｕ 例 ， 包裹 １ ； 例 经一侧八 路 夹 闭 ２个动 脉瘤 ２例 ・ ５ ０例 患者 出 院时优 良者 ３ ８例 ， 残 ６ ， 轻 例 重残 ２ ， 例 植物 生存 １ ， 中 Ｈ ｎ － Ｈｅｓ 例 其 ｕｔ ｓｌ Ｖ级死 亡 ３例 。结论 ： 脑前 循环 系统 动脉 瘤早期 显微 手术 和合 理的
酸具 有更 好 的方便 性 、 从 性 。在减 少 和 延缓 骨 骼 相关 事 件及 减 少 放疗 依 次数 方面 有一 定优 势 ， 且毒 副 作用小 ， 得 临床推 广使 用 。 值
参 考文献
骨转 移是恶 性肿瘤 常见 的转 移部 位 ， 占远 处转 移 的 近一 半 ， 瘤 干 约 肿 细胞 到达 骨转移 部位 时 ， 肿瘤 细胞 不仅在 此 生长 ， 释 放 一些 细 胞 因子 激 还 活破 骨细胞 ， 使之增 长骨 组织 破坏 增加 ， 吸 收增 加 ， 致 骨组 织 破坏 、 骨 导 塌 陷、 骨折 和肿 瘤压 迫疼 痛等 ， 还可 导致 出现 高血 钙症 等ｕ 。 Ｊ 治疗 骨转移 的方法 很 多 ， 放射 治疗对 骨 转移 的止 痛 作用 见 效快 、 疗效 好， 不仅 有镇 痛作用 ， 还有 预 防病 理 骨折 的作 用 。有 关 报道 ： 痛 缓 解 率 疼 可达 ８ 一９ 。缓解 迅速 ， ０ Ｏ 可获得 较持 久 的止痛 效果 Ｌ Ｌ 。 ｊ 双膦 酸盐 的作用机 制是 抑 制 破骨 细 胞 对 骨组 织 的 吸 收 ， 预 防 和 治 能 疗 骨破 坏病 变 ， 降低 恶性 肿瘤转 移产 生合 并症 和减 轻 疼 痛 的作 用 ， 合局 配 部放疗 可 达较长 期 的缓 解［ 。唑 来 膦酸 是 新 一代 含 氮 双 膦 酸盐 ， 于治 用 疗 多发 性 骨髓瘤及 恶性 肿 瘤 骨转 移 。与 其 他 双膦 酸 盐 制剂 不 同 的 是 ， 唑
大脑中动脉动脉瘤显微夹闭术的护理
【 图分 类 号】 ４ 中 Ｒ７
【 献标 识码】 文 Ａ
【 文章编号１ ０ ８ ８ ９ ２ １ ）８ ０ ５ １ １０ —１ ７ （０ ０ ０ —０ ３ —０
颅 内动 脉 瘤是 由于 局部 血 管异 常 改 变 产 生 的 脑 血 管瘤 样 突起 ， 脑 入 量 ， 量减 少体 位 搬 动 ， 大 尽 以利 于脑 静 脉 回流 ， 止 脑水 肿 。术 后 当 日禁 防 中 动脉 动脉 瘤 约 占颅 内动脉 瘤 的 ７ ６ 。因 其 发 生 部 位 特 殊 ， 术 的效 食 ， ． 手 以后 可根 据病 情 给予 流 质 饮食 、 食 。 严 密观 察 生 命 体 征 变化 ， 普 当患 果很 差 ， 加强 围 手术 期 的 护 理 ， 于 提 高 治 疗 效 果 ， 至关 重 要 的 作 用 者 出现 剧烈 头 痛 ， 对 有 血压 增 高 ， 繁呕 吐 ， 孔散 大 ， 搏 缓慢 等 症状 时 ， 频 瞳 脉 应 我科 ２０ 年 １ ￣ ２０ 年 １ 应 用显 微 夹 闭术 对 ２ 例 大 脑 中动 脉 动 警 惕 颅 内 出血 的发 生 ， 时 报告 医 生 进 行 处 理 。 保 持 静 脉 通 畅 ， 止 泌 ０９ 月 ０９ ２月 ５ 及 防 脉瘤 患 者进 行 治疗 和 精 心护 理 ， 效 满 意 ， 将 围 手 术 期 护 理 体 会 报 告 尿 系 感染 ， 意皮 肤 、 疗 现 注 口腔 护 理 ， 持 引 流 管通 畅 、 保 固定 ， 察 引 流液 的 颜 观 如下 。 色 、 质 、 、 口渗 血情 况 ， 止并 发 症发 生 ， 性 量 伤 防 防止 脑 血管 痉 挛 。 １ ｌ 资料 与方 法 临床 １ ３ ３ 出院指 导 。术后 鼓 励 病 人 进 行 康 复锻 炼 ， 持 乐 观 情 绪 和 心 态 ．． 保 坚持 服用 抗 高 血 压 、 痉 挛 等 药 物 ， 可 擅 自调 整 剂 量 、 药 、 抗 不 改 停 １１ 一般 资 料 。本 组 ２ ． ５例 患 者 ， 中男 １ 其 ０例 ， １ 女 ５例 ， 龄 ４ ～ ７ 平 稳 ； 年 ２ １ 岁 ， 均 ５ ． 士 １． 平 ５ ６ ４ ５岁 。２ ４例 以 动 脉瘤 出 血 为 首 发 症 状 。其 中 单 纯 动 药 ， 免病 情波 动 ； 导 其 进 食 清 淡 富有 粗 纤 维 的食 物 ， 持 大 便 通 畅 ， 以 指 保 脉 瘤 夹 闭 ２ 例 ， 肿 清除 ＋ 动 脉 瘤 夹 闭术 ２例 对 病 人 进 行 包 括 心 理 定 期 门诊 随访 ，～ ６ 复 查 １ ， 再 次 出现 有 头 痛 、 吐 、 项 强 直 等 １ 血 ３ 月 次 若 呕 颈 护 理 、 础 护理 、 基 症状 护理 等 围手 术 期护 理 。 症 状及 时复诊 。 １ ２ 手 术方式 。应用 显微外科 技术 ， 离 出载瘤 动脉 、 ． 分 动脉 瘤瘤 颈 ， 根据 动 １ ４ 疗 效 判断 。治愈 ： 复 正 常 ； 转 ： 轻 残 但 生 括 能 自理 ； 残 ： ． 恢 好 有 中 生 脉瘤 的大 小、 形状 、 向 、 颈宽度 等 ， 择合适 的动 脉瘤夹 夹 闭动脉瘤 。 朝 瘤 选 活 不 能 自理需 人 照顾 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
显微外科夹闭术，仍是处理脑动脉瘤重要手段
颅内动脉瘤是颅内动脉壁瘤样异常突起，人群中患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，以40～60岁常见，女性发病率大于男性。
据统计90%左右的颅内动脉瘤来自大脑前循环系统，颅内多发动脉瘤约占20%，且有多个动脉瘤患者的动脉瘤破裂发生率高于单发者。
颅内动脉瘤破裂后的致残率和致死率极高，有大约15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血的病死率为30%～35%，再次出血的病死率更高达60%～80%，幸存者亦多有残疾。
尽管近年来颅内动脉瘤的血管内治疗发展迅猛，显微外科夹闭手术因其能有效夹闭动脉瘤，保持载瘤动脉通畅，仍然是治疗颅内动脉瘤的重要手段。
如何提高手术技巧，降低死亡率，减少并发症一直是同行们探讨的话题。
颅内动脉瘤夹闭术是显微外科中有一定难度的术式。
Yasargil提出的翼点入路手术，一直以来是颅内动脉瘤手术的标准方法，由于其从头皮切口、手术骨窗、侧裂打开范围至手术有效操作空间依次缩小，存在着无效的组织结构暴露和破坏，切口也从最初的20 cm，经过各种改良，缩短至4 cm左右。
1.外侧裂分离
侧裂分离技术是显微神经外科的基本功。
对大脑中动脉瘤以及一些颈内动脉瘤（后交通动脉起始部，脉络膜前动脉或者颈内动脉分叉部），手术中需要打开侧裂。
大多数情况下，手术并不需要完全打开侧裂，只需要打开侧裂近端长10～15mm的部分。
某些情况下，需要向远端打开更多的侧裂以获得更好显露，来保证对近端载瘤动脉的控制。
如巨大大脑中动脉瘤，侧裂开放的范围通常从颈内动脉池到动脉瘤的远端。
典型的外侧裂浅静脉走形于外侧裂，引流入蝶顶窦或海绵窦。
大多数患者的额侧裂静脉和颞侧裂静脉主干可以辨认，分别引流额叶和颞叶的血流，因此侧裂的分离应该在额侧裂静脉和颞侧裂静脉之间进行。
在分离侧裂前，需要仔细观察外侧裂浅静脉的走形及属支，确定分离的解剖平面。
有时很难确定分离的解剖层面，吲哚菁绿（ICG）荧光造影有助于鉴定额侧裂静脉和颞侧裂静脉。
首先，可用宝石刀或注射器针头挑开外侧蛛网膜，向颅底方向分离侧裂。
通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部，因此在浅部分离侧裂时比较困难。
Hernesniemi提倡T oth的水分离技术，即用注射器往侧裂中注入生理盐水，用来扩张侧裂。
双极镊有张开的自然趋势，可以用来有效、柔和地分离组织间隙。
一旦进入侧裂池，脑棉可置于分离后脑组织边缘，轻柔施加压力牵开，从侧裂的连接组织可对其锐性分离。
进入侧裂深部后向浅部分离时，变得相对容易。
剪开额叶和颞叶之间粘连的蛛网膜，使分离侧裂浅部和近段更加容易。
当侧裂完全打开后，可以清楚地辨认大脑中动脉的
分叉和岛阈。
2.动脉瘤的暴露
对于大多数动脉瘤，强调定位和尽快控制近端载瘤动脉。
床突旁大动脉瘤需要暴露颈部颈内动脉和前床突磨除后的床突段颈内动脉；近端后交通动脉瘤需要切开镰状韧带暴露近端颈内动脉；胼周动脉瘤需要切开胼胝体膝部暴露大脑前动脉A2段；基底动脉分叉部动脉瘤有时需要磨除后床突暴露基底动脉主干。
动脉瘤的邻近区域暴露后，应先游离载瘤动脉近端和远端，这样操作易于控制术中动脉瘤破裂出血。
在识别出近端载瘤动脉之前，最好先搁置动脉瘤，暂不处理。
对于动脉瘤体周围血管结构的操作必须在确保能控制近端载瘤动脉的情况下进行。
3.临时夹闭
通常情况下，不必将动脉瘤体完全游离出来，而是将环绕和毗邻
动脉瘤颈的动脉进行游离，完全暴露瘤颈。
有时瘤体将瘤颈或载瘤动脉覆盖，不得不先游离瘤体。
此时要特别小心，因瘤体顶壁较薄，易破裂出血。
有时其表面有血凝块或粘连，解剖分离时可引起出血。
使用临时阻断夹能为安全地锐性游离动脉瘤和毗邻血管提供帮助，但应尽可能缩短每次临时阻断的持续时间。
对于年长、伴有动脉粥样硬化的患者，临时阻断的使用要更加保守。
弯形临时阻断夹可能更适合于近端血管控制，而直形临时阻断夹更适合于远端血管控制。
近端远端载瘤动脉均临时阻断适用于以下情况:动脉瘤伴血栓形成，切开瘤体清除其内血栓，将瘤颈夹闭；栓塞复发动脉瘤，取出瘤内弹簧圈夹闭瘤颈；动脉瘤体积较大，瘤内减压塑形夹闭。
4.永久夹闭
瘤颈夹闭术是颅内动脉瘤手术最理想的方法，既完全闭塞动脉瘤，又保持载瘤动脉通畅。
围绕瘤颈锐性分离蛛网膜，然后用钝头探针轻轻插入瘤颈两旁，探出通道利于瘤夹通过。
夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，单个永久夹的叶片长度应该为动脉瘤基底部的宽度的1.5倍。
闭合时应缓慢柔和，避免粗暴急速松夹。
当瘤颈较宽或瘤体形态不规则时，可在低电流下用双极电凝瘤体塑形。
电凝时滴注生理盐水，防止镊尖与瘤壁粘着。
简单夹闭术适于小型或窄颈颅内动脉瘤，而大型、宽颈、解剖结构复杂的颅内动脉瘤通常需要组合夹闭术。
组合夹闭策略包括相交夹、堆叠夹和重叠夹。
相交夹闭通常第二枚动脉瘤夹与第一枚瘤夹成角，瘤夹尖端与第一枚瘤夹叶片或尾部呈锐角、直角或钝角。
堆叠夹相互平行，第一枚动脉瘤夹夹闭绝大部分瘤颈，后续瘤夹尖端平行于第一枚瘤夹夹闭残余瘤颈。
重叠开窗夹常从不同角度跨越第一枚直夹封闭瘤夹下方的残余瘤颈。
Drake等应用串联夹闭法夹闭瘤颈，即第一枚开窗直夹夹闭远端瘤颈，第二枚短直夹堆叠夹闭近端瘤颈。
Sugita等应用成角开窗串联夹闭技术处理大型床突旁动脉瘤，通常使用多枚90°成角开窗夹。
瘤夹叶片尖端相同方向串联夹闭，或相反方向对联夹闭。
5.动脉瘤包裹
动脉瘤包裹（wrapping）或包裹夹闭（wrapping clipping）适用于不能夹闭、切除或孤立的动脉瘤，如梭形、夹层或者血泡样动脉瘤等。
包裹材料有肌肉片、明胶海绵、筋膜、脑棉和涤纶片等，将动脉瘤局部进行环绕包裹，再用动脉瘤夹将包裹材料夹闭加固，但需注意穿支血管的保护。
包裹夹闭术不直接闭塞动脉瘤，不能彻底防止再出血。
甚至可能引起颅神经痛、载瘤动脉狭窄、炎性肉芽肿等，其长期有效性及安全性值得进一步研究。
6.术中动脉瘤破裂出血及处理
动脉瘤在暴露、分离和夹闭的任何步骤中均可能破裂。
对于指向前方下方的前交通动脉瘤，大多与前颅底的蛛网膜粘连，脑压板对额叶的牵拉可能牵拉瘤体导致动脉瘤破裂，须分离外侧裂逐步牵拉，避免大幅度牵拉。
部分后交通、脉络膜前动脉瘤，过早牵拉颞叶内侧面易导致动脉瘤破裂。
指向外侧、与颞叶粘连的大脑中动脉瘤，应避免牵拉颞叶。
一旦发生破裂，用大号吸引器循着出血吸引出血点，迅速暴露载瘤动脉，游离和处理动脉瘤。
动脉瘤破裂出血在游离时较常见，最可能原因为术者对相关血管解剖结构如动脉瘤体、瘤颈及重要穿支动脉等不熟悉。
另外，钝性分离也是术中动脉瘤破裂的主要原因。
应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性分离。
未行载瘤动脉阻断时动脉瘤破裂，首先用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口。
用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速完成血管解剖分离，暂时阻断载瘤动脉或永久夹闭瘤颈。
某些情况下，可在瘤顶破裂部位采用临时夹闭技术止血，然后进一步分离并最终完成夹闭术。
术者应避免盲目匆忙尝试直接夹闭动脉瘤，这样易导致动脉瘤颈撕裂，甚至瘤周穿支血管损伤。
相反，需在载瘤动脉近、远段临时阻断的情况下进行动脉瘤游离。
在难以控制的出血情况下，通过静脉注射腺苷引起短时心搏骤停，形成低血压，能够有助于迅速分离和临时夹闭。
动脉瘤破裂出血在夹闭瘤颈时最常见。
若瘤颈未完全暴露，术者尝试盲目夹闭会引起瘤颈撕裂。
不全夹闭瘤颈可能导致出血，常见于瘤颈处粥样硬化斑块、垂直非平行于载瘤动脉夹闭、瘤夹选择不当等。
若第一枚瘤夹未能充分夹闭，可以尝试第二枚长夹平行夹闭。
若瘤颈处有粥样硬化斑块，开窗夹的应用可以增加瘤颈远端的闭合力。
动脉瘤破裂多好发于瘤顶，而瘤颈撕裂最危险。
瘤颈近端尝试夹闭会导致载瘤动脉狭窄或闭塞，瘤颈修补缝合困难且易造成撕裂加剧。
特制的管状动脉夹（sundt）夹套在动脉上，重塑载瘤动脉，缺点是直径选择不当可能引起瘤颈近邻的穿支血管闭塞。
Spetzler等推荐脑棉
夹闭技术控制瘤颈撕裂出血，将一小片脑棉覆盖于出血部位，动脉瘤夹跨越脑棉夹闭撕裂破口，并保持载瘤动脉通畅。
若无法处理动脉瘤破口，可孤立破裂处载瘤动脉，并行颅内—颅外血管或颅内—颅内血管吻合。
参考文献
徐锋. 颅内动脉瘤手术夹闭的策略和技巧[J]. 临床神经外科杂志, 2017, 14(3):161-162.
师炜,孙振兴,王劲,王贵怀,乌优图,荆林凯,郭毅.术中吲哚菁绿荧光造影在神经血管外科手术中的应用进展[J].转化医学电子杂志,2018(04):29-33.
李晓宇,张鸿祺.体感诱发电位和运动诱发电位在颅内动脉瘤手术中监测的研究进展[J].中国脑血管病杂志,2017(12):664-668.。