康复科单病种诊疗常规

痹证

（腰椎间盘突出症）

【概述】

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病之一。本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-龈1 椎间盘突出最为常见。中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。【诊断依据】

一、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髓屈膝在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

二、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

三、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

四、专科检查

1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。

2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。

3、挺腹闭气试验阳性。

4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退; 或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

五、X线片常可见有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，腰椎CT扫描和磁共振可明确诊断及突出部位，且具有重要临床意义。

六、中医证候诊断

1、气滞血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2、风寒湿型：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧或濡缓。

3、风湿热型：腰痛腿软无力，痛处伴有热感，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

4、肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。阳虚者舌淡脉沉细，阴虚者舌红少苔，脉细数。

【诊断】

中医诊断：痹证

西医诊断：腰椎间盘突出症

【鉴别诊断】

中医鉴别诊断

1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。

2、腰痛：以腰部疼痛为主症，一般无下肢痛。

西医鉴别诊断

1、梨状肌综合症：症状与椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现，疼痛主要在臀部及下肢，检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。

2、腰椎后关节紊乱：此病疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。但该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。

3、增生性脊柱炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛点广泛，直腿抬高试验阳性，腱反射无异常。X线检查可见椎间盘变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。

4、腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。

5、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

6、椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

7、脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。CT 或MRI检查可明确诊断。

【治疗】

一、一般治疗

1、休息：卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，活动时可以佩戴腰围。

2、缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2〜3组，每组10〜15次，每次持续5〜10秒。

（1）半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床word

・.

面。力量不足时，还可辅以双手支撑。

（2）背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。

（3）后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。

二、中医治疗

1、针灸治疗：治以通经止痛，以足太阳、足少阳经穴为主。

取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等，针刺得气后加电，连续波，以病人能耐受为度，每次20-30分钟，每日1 次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。

2、一般推拿治疗：治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。

取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。

操作手法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱有上至下按压腰舐部，反复2-3遍。再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居醪、环跳、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次。

患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟，然后擦热患处。每日1次，10次为一疗程, 休息3日，再行下一疗程。

3、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者，选用多方位牵