STEMI溶栓
STEMI溶栓筛查指示(2023版)
STEMI溶栓筛查指示(2023版)根据2023年最新的医学指南，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的冠心病急症，溶栓疗法是其早期治疗的重要手段。
为了提高STEMI患者的溶栓治疗效果，特制定本指示，以帮助临床医生正确筛查患者并准确实施溶栓治疗。
本指示适用于所有怀疑STEMI的门诊、急诊或住院患者。
筛查指引根据临床表现和简单的心电图（ECG）特征，临床医生可以进行初步筛查以确定STEMI的可能性。
以下是筛查的推荐指引：1. 疼痛：患者应报告胸痛或不适，在胸骨后方的区域，往往向左臂、颈部或下颌放射。
2. 心电图（ECG）特征：- ST段抬高：至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或对于V2至V3导联，ST段抬高≥0.2mV。
- 新出现的左束支阻滞（LBBB）。
3. 时间窗口：如果心电图特征持续存在20分钟以上且与心绞痛相一致，应考虑STEMI的可能性。
4. 参考临床评估：临床医生应根据病史、症状和体征等综合评估，以辅助确定患者是否需要溶栓治疗。
实施溶栓治疗只有经过初步筛查且高度怀疑STEMI的患者才应该接受溶栓治疗。
以下是溶栓治疗的指引：1. 溶栓药物选择：根据医院资源和溶栓疗法的可行性，可以选用血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或重组链激活型硫酸酶，其中血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂为优先选择。
2. 用药时间窗口：溶栓治疗应尽快开始，在症状开始后30分钟内实施。
如果患者符合溶栓治疗指征，应尽快收下一份心电图以确认诊断，然后开始溶栓治疗。
3. 监测：患者在溶栓治疗期间应进行密切监测，包括心电图、血压等重要生命体征。
4. 定期评估：在溶栓治疗后，临床医生应定期评估患者症状、心电图和生命体征的变化，以及溶栓治疗的效果。
总结本指示提供了STEMI溶栓筛查和治疗的指引，旨在帮助临床医生提高STEMI患者的治疗效果。
根据患者的症状、ECG特征和临床评估结果，医生可以筛查患者并确定是否进行溶栓治疗。
急性S段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南PPT课件
2019/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评 估
• STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。 • 常见的高危STEMI 患者包括： • （1）高龄（尤其是老年女性）。 • （2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史
等）。 • （3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。 • （4）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死——
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• 还应强调，虽然再灌注治疗是STEMI 治疗成功的关键措施，但 STEMI 的整体规范化救治的各个环节也与患者最终救治效果密切 相关，包括应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗 （β 受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗；此外，早期给予 血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI） 与他汀类药物也可增加STEMI 治疗获益，尤 其早期维持有效的肝素化抗凝和抗栓治疗甚为重要。另一方面， 整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必 备设施的及时到位。
2019/12/14
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STEMI 的诊断需除外急性主动脉夹层，并与急 性肺动脉栓塞等胸痛相关疾病相鉴别，详见附 录。
2ห้องสมุดไป่ตู้19/12/14
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ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室 检查（急诊第一管血标本联合检测）
• （1）应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标，根据条件建议 检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）或活化凝血时间（actived clotting time，ACT），无 条件者可考虑应用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓或 抗凝治疗提供基础对照指标。
STEMI-静脉溶栓
陈少源
溶栓药物
• 经典用药：尿激酶、链激酶
• 新型溶栓药物----纤溶酶原激活物：阿替普酶、瑞
替普酶、替奈普酶等。
纤溶酶原激活剂 适应征和禁忌征
• 同经典STEMI溶栓适应征和禁忌征 • 对于发病12-24小时仍有缺血性胸痛的STEMI无 PCI条件在经过选择后也可采用纤溶酶原激活物 进行溶栓。
阿替普酶溶栓方案
体重<65Kg、1.5mg/Kg
发病6小时内-----90分钟溶栓方案
阿替普酶溶栓方案
体重>65Kg
发病6-12小时-----3小时溶栓方案
联合抗栓治疗
• 阿司匹林、ADP受体拮抗剂同普通溶栓（溶栓
前）。 • GP IIb/IIIa 不主张联合 • 必需抗凝
阿替普酶联合抗凝方案
• 常规负荷剂量阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷；
• 抗凝推荐：联用磺达肝葵钠 2.5mg iv、随后 2.5mg qd 皮 下注射x8天。 • 溶栓未再通、临床不稳定----补救性PCI，溶栓再通----3至 24小时CAG。
谢 谢！
qd*8天
效果评价
• 观察指标：30min ECGx4（2小时）、ห้องสมุดไป่ตู้肌酶 q24h、胸痛、心律失常。 • 成功标准：同尿激酶溶栓。 • 副作用：出血等。
溶栓后PCI指征
总结
• 阿替普酶----15mg iv、50mg ivdrip（30min）、35mg ivdrip（60min）、根据时间窗、体重必要时调整剂量； • 低于45Kg可考虑8mg iv、42mg 90min静脉持续使用；
• 肝素： 60U/Kg负荷（不超4000U），12U/Kg*h（不超 1000U/h）维持APTT1.5-2倍、持续48小时，随后低分子 肝素-------------繁琐。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》（2019）要点1前言ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120min 内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI 是符合我国基木国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
本指南并未沿用国际上通常采用的推荐方式，仍继续采用以下直接表达方式，并作出显著标识，以黑体加粗格式表达，即：应该应用：临床获益很大，应用指征明确，必要性强，应予优先应用（相当于I类推荐）；建议应用：临床大多可获益，效果较好, 多数情况下可常规应用（相当于Ila类推荐）；考虑应用：临床倾向于有治疗获益，可根据临床实际情况权衡应用（相当于lib 类推荐）；不应应用：临床应用可能无益或受损，为非适应证或具有反指征（相当于in类推荐）。
2ST段抬高型心肌梗死定义与发病机制STEMI是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。
值得重视的是，光学相干断层成像（OCT）腔内影像证实有25%〜30%的STEMI患者并无严重的斑块固定狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝.血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI溶栓筛查要点(2023版)
STEMI溶栓筛查要点(2023版) STEMI溶栓筛查要点 (2023版)简介ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，在世界范围内造成了巨大的健康负担。
溶栓筛查能够及早识别STEMI患者，采取相应的治疗措施，提供有效的救治。
溶栓筛查的目的溶栓筛查的主要目的是在怀疑STEMI的患者中鉴别出确诊的病例，以便及时施行溶栓治疗或其他治疗方法，以缩短患者心肌缺血时间、减少心肌损伤和病死率。
STEMI溶栓筛查要点1. 临床症状评估：对表现为胸痛、胸闷、胸部不适等典型症状的患者进行详细询问和体格检查，了解疼痛性质、程度、持续时间等信息，评估疑似STEMI的可能性。
2. 心电图检查：进行12导联心电图检查，关注ST段和T波异常变化。
ST段抬高是STEMI的关键特征之一，需要及时识别和纠正。
3. 心肌标志物监测：测定血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物的浓度，有助于诊断STEMI和评估心肌损伤程度。
4. 影像学检查：可选用冠脉造影、心脏超声等影像学技术，帮助确定病变部位和程度。
5. 治疗决策：根据患者的临床特点、心电图和心肌标志物的结果，做出是否进行溶栓治疗的决策，或选择其他治疗方法如冠脉介入手术等。
6. 溶栓治疗注意事项：正确选择溶栓药物，根据患者的情况和禁忌症进行个体化用药。
治疗过程中需密切监测患者的血压、心电图、出血情况等。
7. 定期随访：对溶栓治疗后的患者进行定期随访，评估疗效和预防可能的并发症。
结论STEMI溶栓筛查对于早期诊断和治疗心肌梗死具有重要意义。
通过临床症状、心电图、心肌标志物和影像学检查的综合分析，可以准确判断STEMI患者，并及时施行相应治疗。
合理的治疗策略能够降低心肌梗死的病死率，提高患者的生存率和生活质量。
stemi溶栓治疗现状及进展许锋
2006年31省市抽样调查
68%的冠心病患者就诊于二级医院，其中 33.3%医院拥有血管造影设备 总再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓25.6% 主要使用第一代溶栓剂
2006年31省市抽样调查
症状到就诊时间中位数为240 min 27．6%和37.0%达到时间标准进行溶栓治疗和 PPCI治疗 原因：
PCI治疗
• • • • • • 相对延迟 技术、设备要求高 适应症相对宽 再通率高：>95% 再梗率低 出血少: <1%脑卒中
二种治疗方法的心梗死亡率无差别!!!
能否先溶栓再做PCI？
院前溶栓如何？
CAPTIM 研究 第一组：症状出现2小时内病人予以院前溶栓治疗 ，如溶栓失败，行补救性PCI • 此组最后有26%病人接受补救性PCI，70%的 病人在30天内也接受了选择性PCI治疗 第二组：直接PCI 30天死亡率第一组有低于第二组的趋势，但P值 =0.06
溶栓的辅助治疗
抗血小板治疗
• 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提高疗效 ，但出血并发症增加 • 对前壁心肌梗死、年龄<75岁，没有出血危险 因素的患者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈 普酶联合使用可能使再梗死及STEMI的其他并 发症减少，但未进一步降低病死率。 • 对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加， 不建议溶栓药与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂合用
不同溶栓药物特征的比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶a 葡激酶 荷剂量 90min再通率(%) 72 50 75 83 75 62 TIMI3级血流(%) 未知 32 54 60 63 62
150万单位 150万单位 100mg 10MU 2次 30～50mg 10-20mg
如何把握STEMI溶栓后PCI的时机讲解
如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。
虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。
但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。
溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。
溶栓是否成功是选择溶栓后PCI 时机的关键性因素。
近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。
1 溶栓成功后PCI 的时机溶栓成功患者最佳PCI 治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。
由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。
近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。
各项研究中溶栓至PCI 的时间均在24 h 以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。
图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。
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业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
GREATE（2001-2004年）中国数据显示，11.5％患者接受PCI治疗，溶栓治疗占52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。
溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％（10）。
在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。
即使在北京，进行直接PCI的STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19％，由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益，此时对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（有经验的团队、门-球囊扩张时间<90min）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。
国内STEMI救治的现状是：再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院 PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。
纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。
在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受a-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历了从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。
1. 非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。
链激酶进入机体后与纤溶酶原按1:1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，该复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。
链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，应避免再次应用。
尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。
无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜（11）。
2. 特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高的特点。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，安全性高。
其半衰期短，需要同时使用肝素，但无抗原性。
GUSTO-I 研究资料提示，rt-PA开通冠状动脉优于链激酶（12）。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还有采用基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。
其溶栓治疗的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。
已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。
不同溶栓药物特征的比较见表1.表1 不同溶栓药物特征的比较注：TIMI：心肌梗死溶栓试验；a体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg，直至体重>90kg，最大剂量为50mg三、溶栓治疗若能迅速完全恢复梗死相关动脉血流和梗死区心肌灌注，则溶栓治疗受益最大。
开始治疗时间越早，疗效越好，如有条件可以进行院前溶栓。
而且无论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死史如何，溶栓治疗均可降低病死率。
非STEMI及不稳定性心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。
溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。
心肌梗死发生后，血管开通时间越早，能挽救的心肌就越多。
因此，患者一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。
但院前溶栓需要具备以下条件：（1）急救车上有内科医生；（2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；（3）有能负责远程医疗指挥的负责医生（13）。
目前国内还都是在医院内进行溶栓治疗。
1. 适应症：（1）STEMI症状出现12h内，心电图相邻两个胸前导联ST段抬高³0.2mV或肢体导联ST段抬高³0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者；（2）STEMI症状出现12~24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
2.再灌注策略的选择：根据患者到达首诊医院采取最佳的再灌注方法，下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者；（2）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病£3h而且不能及时进行导管治疗）；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min、就诊 -球囊扩张时间超过90min；（4）对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。
3.溶栓与PCI：无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。
如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90min内转运 PCI，应在30min内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。
如果首诊医院可以进行直接PCI，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略（图1），直接PCI优于溶栓治疗，应该在90min内进行PCI，如不能在 90min内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30min内进行溶栓治疗。
以ASSENT-4（14）和 FINESSE（15）为代表的一系列关于易化PCI的临床研究均发现，与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善预后，但出血风险增加。
但是在某些情况下可以选择性应用半量溶栓药物易化的PCI，如高危而出血风险低的患者（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定），到达医院不能进行直接PCI，而且转运延迟。
图1 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗策略的选择溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况。
溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI。
溶栓治疗后患者出现下列情况为PCI的适应证：（1）再灌注治疗失败；（2）休克和（或）血流动力学不稳定；（3）心力衰竭和（或）肺水肿；（4）严重心律失常；（5）持续存在缺血。
补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险，低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。
近期的一些研究（CARESS、GRACIA、CAPITAL、SIAM-3）（15-18）结果显示，溶栓治疗后24h内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加。
基于“时间就是心肌”的原则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于 PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后，择期进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的临床情况进一步决定后续的治疗。
4.禁忌证和注意事项：在考虑进行溶栓之前，了解患者是否存在溶栓禁忌证。
STEMI患者如伴有颅内出血（ICH）高风险应当采用PCI而非溶栓治疗。
心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。
溶栓治疗的禁忌证：（1）既往脑出血病史；（2）脑血管结构异常（如动静脉畸形等）；（3）颅内恶性肿瘤（原发或转移）；（4）缺血性卒中（不包括3h内的缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）；（7）3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；（8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良[收缩压³180mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或者舒张压³110mm Hg]；（9）痴呆或者已知的其他颅内病变；（10）创伤（3周内）或者持续>20min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；（11）近期（2~4周）肠道出血；（12）血管穿刺后不能压迫止血者；（13）5d前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史；（14）妊娠；（15）活动性消化系统溃疡；（16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大；（17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。
另外，³75岁患者首选PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。
四、常用溶栓药物的剂量和用法患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30min内，但是很难达到，应该越早越好，同时规范用药方法和剂量是获得最佳疗效的保证。