基于全麻下不同径路行右颈内静脉穿刺置管术的临床效果研究

・麻醉与疼痛・　中国当代医药２０１５年７月第２２卷第２０期　基于全麻下不同径路行右颈内静脉穿刺置管术的　临床效果研究　

雷兴阳　郭继东　祝兵　江苏省东台市人民医院麻醉科，江苏东台２２４２００　

【摘要】目的探讨基于全麻下经胸锁乳突肌三角中路与颈动脉旁前路行右颈内静脉穿刺术的临床效果。方法　随机选取２００４年９月～２０１４年９月本院收治的全身麻醉患者１００例，均行基于全麻下右颈内静脉穿刺置管术，　分为经颈动脉旁前路穿刺置管组５０例，经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组５０例，对比分析两组患者的成功率　和不良反应发生率。结果经颈动脉旁前路穿刺置管组成功４８例（９６％），失败２例（４％），经胸锁乳突肌三角中　路穿刺置管组成功４０例（８０％），失败１０例（２０％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；误穿动脉２例　（４％），明显少于经　胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组１２例（２４％），差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。结论基于全麻下右颈内静脉穿刺　置管术，经颈动脉旁前路置管的效果更为显著，安全性更高，值得临床推广应用。　【关键词】全身麻醉；右颈内静脉置管术；临床效果；颈动脉；胸锁乳突肌三角　【中图分类号】Ｒ６１４．２＊４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１５）０７（ｂ）一００９６—０３　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ｏｎ　ｒｉｇｈｔ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｊｕｇｕｌａｒ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ＬＥ／Ｘｉｎｇ－ｙａｎｇ　ＧＵＯ　Ｊｉ－ｄｏｎｇ　ＺＨＵ　Ｂｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄｏｎｇｔａｉ　Ｃｉｔｙ　ｉｎ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｄｏｎｇｔａｉ　２２４２００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｒｉｇｈｔ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｊｕｇｕｌａｒ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｍｅｄｉｕｍ　ｐａｔｈｗａｙ　ｏｆ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｉｎ　ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ　ａｎｄ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｉｄｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００４　ｔｏ　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１４，１００　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｃｃｅｐｔｅｄ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ．　Ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｗｉｔｈ　ｆｉｇｈｔ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｊｕｇｕｌａｒ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｅｖｅｎｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｉｄｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝５０）ａｎｄ　ｍｅｄｉｕｍ　ｐａｔｈｗａｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｉｎ　ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝５０）．Ｔｈｅ　ｓｕｅ—　ｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　４８　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ＳｕＣｃｅｓｓ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｉｄｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　９６％．Ｏｎｌｙ　２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎ　ｆａｉｌｕｒｅ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｕｍ　ｐａｔｈｗａｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｉｎ　ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ　ｇｒｏｕｐ，４０　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　８０％，１０　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆａｉｌｕｒｅ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　２０％ｗｉｔｈ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｔｗｏ　ｃａｓｅｓ　ｐｕｎｃｔｕｒｉｎｇ　ｉｎｔｏ　ａｒｔｅｒｙ　ｍｉｓｔａｋｅｎｌｙ　ｉｎ　４％．ｇｒｅａｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｕｍ　ｐａｔｈｗａｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｉｎ　ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ　ｇｒｏｕｐ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ　ｆｏｒ　２４％（ｎ＝１２），ｗｉｔｈ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｒｉｇｈｔ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｊｕｇｕｌａｒ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａ—　ｔｉｏｎ　ｕｎｄｅｒ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｃａｎ　ｏｂｔａｉｎ　ａ　ｍｏｒｅ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｈｉｇｈｅｒ　ｓａｆｅｔｙ　ｂｙ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｉｄｅ　ｏｆ　ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈｙ　ｏｆ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｐａｎｓｉｏｎ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａ１．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｒｉｇｈｔ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｊｕｇｕｌａｒ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ；Ｃａｒｏｔｉｄ　ａｒｔｅｒｙ；Ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｏｆ　ｓｔｅｒｎｏｃｌｅｉｄｏｍａｓｔｏｉｄ　

中心静脉压监测、危重患者抢救用药通道及全胃　肠道外营养支持等均需颈内静脉穿刺置管，由于手术　操作的危险陛较大，可能引发纵隔血肿、感染、神经损　伤及心律失常等并发症，所以需要合理选择穿刺路径［１１。　实践证明，按右颈内静脉与周围组织关系，分为前、中　与后路３种路径。本研究纳入本院近１０年来收治的　全身麻醉患者１００例，对比分析经胸锁乳突肌三角中　路穿刺置管与经颈动脉旁前路置管的临床效果。　黼豳ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．２２　Ｎｏ．２０　Ｊｕｌｙ　２０１　５　１资料与方法　１．１一般资料　随机选取２００４年９月～２０１４年９月本院收治的　全身麻醉患者１００例．根据全身麻醉分级，分为Ｉ一Ⅱ　级，男性６４例，女性３６例，年龄１９～７９岁，平均（４２．４±　４．７）岁，患者体重４８—８０　ｋｇ，平均（６７．４＋３．４）ｋｇ，胸外　科手术患者２０例、普外科手术患者４Ｏ例、妇科手　术患者２０例及骨科手术患者２０例。将研究纳入的　中国当代医药２０１５年７月第２２卷第２０期　１００例患者随机分成两组，即经颈动脉旁前路穿刺置　管组５０例、经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组５０例。　两组患者的年龄、性别及手术类型等一般资料比较，　差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．２方法　患者人院后，均给予同一型号ＧＥ监护仪实施监　测，监测指标主要包括ＳｐＯ　、ＥＣＧ、ＨＲ及ＢＰ。给患者　建立外周静脉通路，经静脉注入１—２　ｍｇ咪达唑仑，　１．５￣２　ｍｇ／ｋｇ丙泊酚，２　ｔｘｇ／ｋｇ芬太尼及０．１　ｍｇ／ｋｇ维库　溴铵，完成诱导插管滞后，接麻醉机进行ＩＰＰＶ通气，如　患者出现＿过性血压下降状况，则给予静脉注射５—　１０　ｍｇ麻黄碱，保持ＤＢＰ￣＞６０　ｍｍ　Ｈｇ、ＳＢＰ￣＞９０　ｍｍ　Ｈ　。　患者人手术室后，取仰卧位，双肩之间垫一个薄枕，头　低脚高２０。～２５。。头后仰并偏向对侧３￣￣４０。，将穿刺部　位尽可能暴露出来。在操作中，必须统一穿刺包的型　号，并由同一位手术操作者操作［３］。操作者身体位于患　者头后侧，经颈动脉旁前路穿刺置管组者，可于甲状　软骨上缘水平处选择与确定穿刺点，通常位于颈动脉　搏动外侧５　ｍｍ处。穿刺点选取后，操作者左手食指　与中指轻轻触摸颈动脉搏动。向内侧轻轻推开胸锁乳　突肌；在穿刺中，左手食指与中指不得远离颈动脉搏　・麻醉与疼痛・　动处，应靠近此部位，并目测确定进针方向，沿颈动脉　搏动外侧向下、稍向外指向同侧乳头。保持皮肤与针　的夹角于３Ｏ。～３５　。经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管　组患者的穿刺点位于锁骨与胸锁乳突肌胸骨头锁骨　所围成的胸锁乳突肌三角下方或顶点．皮肤与进针的　夹角为２０。～３０。，指向同侧乳头．其他操作方法与另外　

一组患者相同［５１。　１．３观察指标　观察比较穿刺置管成功率、置管困难例数、误穿　动脉例数及穿刺失败例数。其中，置管试穿３次成功　视为穿刺成功，否则视为穿刺置管失败阎。　１．４统计学方法　采用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件对数据进行分析，计数　资料用百分率（％）表示，采用ｘ　检验，以Ｐ＜０．０５为差　异有统计学意义。　２结果　经颈动脉旁前路穿刺置管组成功率高于经胸锁　乳突肌三角中路穿刺置管组．误穿率明显低于经胸锁　乳突肌三角中路穿刺置管组．差异有统计学意义（Ｐ＜　０．０５）；两组置管困难率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）（表１）。　

表１　两组患者穿刺情况的比较［ｎ（％）】　

与经胸锁乳突肌三角中路穿刺置管组比较。’尸＜Ｏ．０５　３讨论　右颈内静脉穿刺置管术属临床常用的手术方法　之一。实践与研究证明，按照右颈内静脉与周围组织　结构关系的不同情况，穿刺置管路径包括３种，即前　路路径、中路路径、后路路径【７】。临床可根据患者的不　同情况．选择合适的方法，但目前此方面的研究文献　较少，未能对临床实践起到较好的指导作用。随着近　代麻醉概念的提出．要求在患者实施全身麻醉的基础　上实施外科手术治疗。因此，基于全麻下不同路径行　右颈内静脉穿刺置管术的成功率和并发症发生率成　为研究的热点。　中心静脉穿刺置管对连续监测中心静脉压有重　要的作用，能为术中补液、快速补血及术后患者的长　期营养支持提供通道嘲。在选择穿刺部位时，由于右侧　颈内静脉表浅，与其他静脉相比，静脉比较表浅，穿刺　针误人的可能性较大，易引发气胸。因此一般情况下　将右颈内静脉视为理想的深静脉穿刺部位［９】。从解剖　学上看，颈内静脉具有一定的特殊性。所以在行颈内　静脉穿刺过程中．极有可能误人颈动脉。所以在对患　者行全身麻醉的基础上，穿刺时常将患者头部转向对　侧，颈内静脉内侧移位后便可与颈总动脉相互贴紧。　此种情况虽然有助于手术操作者操作。但提高了颈总　动脉误穿刺的发生率。对一次性穿刺成功造成较大的　影响。研究认为，与低位中路、低位后路及高位颈前　路、高位颈中路相比，高位颈后路穿刺的优势更为明　显．受解剖学的影响，在行高位颈后路右颈内静脉穿　刺时。第７颈椎平面颈总动脉位于胸锁乳突肌胸骨附　着点后．导致动静脉两者相互贴紧，无法保证一次性　穿刺成功。反而增加了误穿动脉发生的几率㈣。　在实施全身麻醉后，患者逐步意识消失，在全身　麻醉状态下．患者全身肌肉比较松弛，对于手术体位　的摆放、充分暴露穿刺部位比较有利。全身麻醉也有　限制作用，即在麻醉作用下，患者胸锁乳突肌肌肉会　处于松弛状态，三角体表位置不确定，因此可能导致