居民医保门诊统筹协议2015
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)
浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。
关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。
但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。
到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。
2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。
医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。
但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。
二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。
1、参保主动性较低。
城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。
城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
各门诊统筹社区定点医疗机构：
根据济人社发[2012]164号文件规定，自2013年1月1日起，济南市城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹新政策。
各门诊统筹社区定点医疗机构，可以登陆“居民医保”系统，为参保人员办理门诊医疗。
居民门诊统筹结算，2013年1月1日即可正常使用，具体操作步骤如下：
1、登陆居民医保专用系统，选择A普通门诊—A普通门诊结算
2、进入结算界面，点击“读卡”，会显示已经在本社区定点医疗机构门诊备案的参保人信息。
按照实际发生的医疗行为，录入对应信息和价格，点击“保存”，即可完成本次门诊统筹结算。
3、假如门诊结算错误，只有当天结算的可以由社区定点医疗机构自己撤销，步骤如下：点击进入D居民普通门诊管理界面，
点击“结算情况汇总”，右侧选择对应需要撤销的门诊结算记录。
然后点击“作废单据撤销结算”。
济南市社会保险事业局城镇居民医疗保险处2013年1月1日。
医保业务--门诊统筹
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中： （1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传； （2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传； （3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传； （4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传； （5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传； （6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门 诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门 诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期 集中报销。因网络故障等特殊原因无法 即时结算的，应尽快解决、尽快结算， 并定点社区在季度上报的费用审核材料 中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重 度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳 医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份 证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做 好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本 人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊 医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门 诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的 支付比例在此基础上再提高10个百分点。
《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读
《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》的解读现就《关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》解读如下。
一、关于门诊医疗费用保障水平（一）保障范围。
保障范围为基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗费用（含一般诊疗费），家庭医生签约服务费由门诊统筹按规定支付的，不再同时支付一般诊疗费。
“高血压糖尿病”患者门诊用药保障管理按豫医保〔2019〕9号文件执行。
（二）报销比例。
门诊统筹报销在乡级医疗机构（社区卫生服务中心）和村级医疗机构（社区卫生服务站）可不设起付线，政策范围内报销比例不低于50%。
（三）年度累计报销额度。
门诊统筹年度累计报销额度应与“高血压糖尿病”门诊用药保障统筹考虑，总体控制在当年个人缴费标准的2倍左右。
二、关于门诊统筹支付方式与结算门诊统筹对医疗机构实行总额预算管理下的按人头付费，门诊统筹总额预算额度可控制在当地人均缴费额的50%左右。
参保居民凭社会保障卡或有效参保凭证在门诊统筹定点医疗机构就医，应由统筹基金支付的，在定点医疗机构直接结算，应由参保人员个人负担的，从个人（家庭）账户支付或个人自付。
三、关于门诊统筹定点管理与考核城乡居民医保门诊统筹实行定点管理，原则上将基层医疗卫生机构以及高校校医院（卫生室）等纳入门诊统筹定点范围。
基层医疗卫生机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，可将县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。
各地医保部门对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，并建立和完善总额控制下的门诊统筹考核制度，定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，加强对医保基金支出情况监管。
四、关于执行时间。
自2020年1月1日起，不再向个人（家庭）账户分配资金，全面开展门诊统筹。
五、关于个人（家庭）账户余额个人（家庭）账户余额可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。
（非正式文本，仅供参考。
若下载后打开异常，可用记事本打开）。
金昌市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行规定
金昌市人民政府关于印发金昌市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行规定的通知金政发〔2011〕68号永昌县、金川区人民政府，市政府有关部门、单位，中央、省属在金各单位：《金昌市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行规定》已经2011年8月30日市政府第70次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻落实。
金昌市人民政府二〇一一年九月五日金昌市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行规定第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和省人社厅《关于加快推进城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的指导意见》（甘人社通〔2010〕248号）精神，结合我市实际，制定本规定。
第二条城乡居民基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则：坚持立足保障基本，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担的原则；坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平的原则；坚持以基层社区或镇（村）医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医的原则。
第三条本规定适用于我市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险的人员。
第四条门诊统筹基金从当年的城乡居民基本医疗保险基金总额中筹集，其中：参保居民按每人每年50元的标准筹集，中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童按每人每年30元的标准筹集。
个人缴费标准暂不提高，个人帐户继续按每人每年20元划拨。
第五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金的年度支付期限为所缴费年度1月1日至12月31日止。
第六条城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金支付范围，按《2010年甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目管理（2005年版）》执行。
第七条参保居民在社区卫生服务机构或一级医院以下（含一级医院）的基层医疗机构门诊检查、治疗、购药，每次起付标准为40元。
在起付标准以上、280元以下的部分从统筹基金中按50％报销，在一个参保年度内，门诊统筹基金最高支付限额每人每年120元，门诊统筹基金不得跨年度使用。
(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本(试行）人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订2014年月为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、〔1〕第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、科目。
第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
(二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
(三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务：(一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
(二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。
采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
(三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
*第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。
(整理)济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知关于印发《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知济人社发（2014）180号各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区社会保障局，各有关单位：根据国家、省有关规定和《济南市居民基本医疗保险实施办法》，制定了《济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人力资源和社会保障局2014年11月30日济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第五条参保人的门诊规定病种治疗费用以及大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金（以下简称门诊统筹基金）筹资标准为：大学生每人每年50 元，少年儿童、成年居民（以下简称参保居民）每人每年40 元。
资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算。
参保人个人不缴纳普通门诊统筹费用。
第七条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
已参加居民基本医疗保险并足额缴费的参保人，在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，均可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。
第八条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额400元、参保居民最高支付限额300元。
第九条大学生普通门诊统筹不设起付标准。
在一个医疗年度内，大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%，个人负担40%。
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知
哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知文章属性•【制定机关】哈尔滨市人民政府•【公布日期】2012.06.01•【字号】哈政办综[2012]33号•【施行日期】2012.06.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知（哈政办综〔2012〕33号）各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：经市政府同意，现将《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》予以印发，请认真贯彻执行。
哈尔滨市人民政府办公厅二○一二年六月一日哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，切实减轻城镇居民门诊医疗费用个人负担，根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于进一步规范城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（黑人保发〔2010〕50号）等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）原则。
立足基本保障、从低水平起步，实行社会共济、统筹使用；依托基层社区卫生服务机构，方便群众就医，降低医疗成本，逐步减轻参保居民的门诊医疗费用负担。
第三条适用人群。
本办法适用于参加本市市区（不含各县市）城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳费用的人员。
第四条资金来源。
门诊统筹所需资金由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，不另行筹资。
第五条支付范围。
对参保居民因常见病、多发病的普通门诊就医发生的符合《国家基本药物目录》和《黑龙江省基本药物增补品种目录》（黑卫药发〔2012〕241号）的药费和一般诊疗费（挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费），按规定标准给予支付。
第六条起付标准。
城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金起付标准为50元∕年。
2015年重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议培训
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
酒泉市人民政府关于印发酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）的通知-酒政发〔2015〕201号
酒泉市人民政府关于印发酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 酒泉市人民政府关于印发酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）的通知酒政发〔2015〕201号各县（市、区）人民政府，市政府各部门、单位，驻酒各单位：《酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）》已经市政府研究同意，现印发你们，请严格遵照执行。
酒泉市人民政府2015年10月8日酒泉市城镇居民基本医疗保险实施意见（修订）第一条为了加快我市城镇医疗保险制度改革步伐，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》（甘政发〔2007〕31号），结合我市实际，制定本实施意见。
第二条城镇居民基本医疗保险基金坚持按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则筹集；坚持筹资水平、保障标准与我市经济社会发展水平相适应；坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合；坚持大病统筹和医疗救助相结合。
第三条全市范围内未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民，城镇大中专院校、技校、普通高中、初中和小学的在校学生（含学龄前儿童），应当依法参加城镇居民基本医疗保险。
第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，建立市级调剂金制度，按照统一政策、统一标准、分级征收、分级管理、超支调剂的原则组织实施。
门诊统筹和大病医疗保险基金实行单独设账、单独核算，列入财政专户管理的运营模式。
市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。
市级调剂金统一按当期征缴的基本医疗保险基金的5%提取，由各县（市、区）统一上解市城镇居民基本医疗保险基金专户。
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二0一五年度榆林市城镇居民基本医疗
保险门诊统筹定点医院服务协议书
甲方：
乙方：
为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人
员享受基本医疗服务，根据《榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统
筹实施细则》（榆政人社发［2011］683号）有关规定，甲方确定
乙方为城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构，并经甲、乙
双方协商，在严格执行《榆林市城镇基本医疗保险定点医院服务协
议书》的基础上，就门诊统筹的管理、结算签订以下协议。
第一条 乙方在参保人员就诊时应认真审核《医疗保险证》及
身份证，并根据甲方提供的资料审查该证件是否有效，无效证件就
诊发生的医疗费用乙方不得予以支付。
第二条 乙方在参保人员就诊时必须使用统一的居民医保门诊
病历本，门诊专用处方和财政统一监制的发票。
第三条 乙方应为参保人员建立门诊病历，就诊记录应清晰、
准确、完整，门诊处方至少应保存2年。
第四条 乙方应主动向参保人员提示医疗保险须自费的范围，
确需向参保人员提供超出基本医疗保险门诊统筹支付范围的医疗服
务时，应征得参保人员或其家属的签字认可。
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第五条 乙方应按照卫生部2004年颁布的《处方管理办法(试
行)》(卫医发[2004]269号)的规定开具处方，严禁开大处方，并不
得任意涂改处方。乙方每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗
生素使用不得超过2种，同一通用名称药品的品种不得超过2 种，
处方组成类同的复方制剂 1～2 种。处方一般不得超过 7 日用量；
急诊处方一般不得超过 3日用量；对于某些需长期服药的慢性病
(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到 30天，但医师应当注
明理由。中药煎剂不超过 10 剂。针剂应在就诊单位注射，不得私
自带回。
第六条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定
点药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方
应书写规范，使用汉字，字迹工整。参保人员持处方外购药时，乙
方应告知参保人员门诊定点外购药不能报销。
第七条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有
若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方
应选择疗效好、价格低、招标采购的品种。
第八条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实
后，乙方应负责退还。
第九条 甲方确定2014年度居民医保门诊统筹人均定额结算
标准为42元。
第十条 甲方根据选择乙方为门诊定点就诊医院的参保人数和
人均统筹基金划入标准，确定乙方门诊统筹基金支付总额度，折算
3
为按月平均或季度平均预算包干费用。乙方门诊统筹报销超出当月
或季度平均预算包干费用部分，甲方暂不予支付，不足平均预算包
干费用部分按实结算。年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准15
元以内的（含15元），超出部分由门诊统筹基金按40%给予补助，
医院负担60%；人均统筹费用超过门诊统筹定额标准15—30元以内
的（含30元），超出部分由门诊统筹基金按30%给予补助，医院负
担70%；年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准30元以上的，全
部由定点医院承担。乙方当年度门诊统筹费用不足门诊统筹定额标
准的，不足部分由门诊统筹基金按60%给予医院奖励，奖励额用于
冲抵下一年度医院超定额费用，年门诊业务量低于统筹定额80%者
不予奖励。
第十一条 乙方应设立门诊统筹报销窗口，配备完善的计算机
硬软件系统，落实门诊统筹专管员，承担本院门诊统筹费用的结算
报销工作。
第十二条 参保人员在乙方就诊时发生的符合规定的门诊医疗
费用，属于统筹基金支付的，由甲方按规定支付给乙方，属个人承
担部分由乙方与参保人员结算。乙方应实时开展门诊统筹报销费用
的结算，不得将多次门诊费用累结后才结算。在结算门诊统筹报销
费用时，乙方应按照下列规定范围进行结算：
1、药品费报销范围：陕西省所确定的《基本医疗保险药品目录》
内的药品费用。
4
2、诊疗费报销范围：一般诊疗费、肌肉注射、静脉注射、小儿
头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐等常规治
疗费用。
3、检查费报销范围：X线、心电图、B超、化验等常规检查费
用(仅限于门诊统筹定点医疗机构)。
第十三条 对参保患者在乙方发生的以下门诊费用，乙方应拒
绝支付并积极做好宣传解释工作。
1、超出陕西省《基本医疗保险药品目录》之外的药品费；
2、经调查审核属于舞弊行为的医疗费用。
3、非本人定点医疗机构所发生的门诊费用；
4、打架斗殴、有责任方的交通事故、工伤等意外伤害应由其他
责任方支付的医药费。
5、将《居民医保证》转借他人，发生的费用。
6、属医疗纠纷发生的费用；
7、超过月均门诊费用限额的医疗费用。
第十四条 参保人员发生的门诊费用数据，乙方应实时传输给
甲方，超过1个工作日未传输的，甲方可拒绝支付。
第十五条 乙方须在次月1—2日内（遇节假日顺延两天）将门
诊统筹费用结算资料报甲方，由甲方进行审核。审核结束后，甲方
在15个工作日内向乙方拨付应由门诊统筹基金支付的合理费用，特
殊情况下，应不超过1个月。
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第十六条 协议签定后，乙方应认真履行协议内容，负责向参
保病人作好医保相关政策的宣传解释和定点就医签约。在医疗服务
中不得降低医疗服务质量或转嫁医疗费用给参保病人；不得因医疗
服务和费用问题激化矛盾或推卸责任给甲方。不得因费用控制等为
借口延误参保病人的治疗。
第十七条 甲方有权对乙方履行协议情况和参保人员在门诊治
疗过程以及费用进行监督、检查。乙方应对甲方的监督检查予以配
合支持。甲方对乙方违反本协议的行为，视情节给予警告、处以违
约金、责令限期整改、暂停医保服务、终止协议等处理。甲方对乙
方的违约金，在拨付乙方垫付的医疗费用中扣除。
第十八条 乙方个别科室或医生违规一次，甲方将停止违规科
室或医生收治医保患者资格，乙方违规科室或医生治疗参保人员发
生的医疗费用，甲方不予支付，并扣除违规金额5倍的保证预留金，
充入门诊统筹基金。
第十九条 甲方如发现乙方将冒名顶替患者的医药费纳入门诊
统筹报销或家庭人员捆绑使用门诊统筹基金的，甲方向乙方拨付门
诊统筹基金时不予拨付相关费用，并扣除违规金额10倍的保证预留
金，充入门诊统筹基金，同时取消其定点资格，年度内不得恢复门
诊统筹定点医院资格。
第二十条 甲方如发现乙方在门诊治疗中使用《目录》外药品、
目录外药费比重明显高于《目录》内范围及标准、或不按规定给参
保人员支付门诊统筹金的定点医院，甲方向乙方拨付门诊统筹基金