立体导航系统在手术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤中的应用

・１１９４・　广东医学２０１５年４月第３６卷第８期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｐｒ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．８　立体导航系统在手术治疗椎管内髓外硬膜下　肿瘤中的应用　陶勇　，宗少晖　，陈晓明，赵劲民　广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科（南宁５３００２１）　

【摘要】　目的探讨立体导航系统技术在手术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤中的应用。方法回顾性分析４１　例行手术治疗的椎管内髓外硬膜下肿瘤患者的临床资料，其中采用立体导航系统辅助手术治疗２０例（导航组），　非导航传统手术治疗２１例（非导航组），比较两组患者的手术情况、近期和远期临床疗效。结果　导航组手术时　间和住院时间短于非导航组，术中出血量少于非导航组，近期Ｉ】名床疗效优于非导航组。两组远期临床疗效差异无　统计学意义。结论与非导航传统手术治疗相比，立体导航系统辅助手术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤，手术时间　和住院时间短，术中出血量少，近期，盛床疗效显著，远期疗效有待进一步观察，值得临床推广。　【关键词】　髓外硬膜下肿瘤；立体导航系统；临床疗效　

Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ——ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｉｎｔｒａ－　ｄｕｒａｌ　ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｔｕｍｏｒｓ．ＴＡ０　Ｙｏｎｇ，ＺＯＮＧ　Ｓｈａｏ—ｈｕｉ，ＣＨＥＮ　Ｘｉａｏ—ｍｉｎｇ，ＺＨＡＯ　Ｊｉｎ—ｍｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｅ　Ｏｓｔｅｏｐａｔｈｉａ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｎｉｎｇ　５３００２１，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＺＯＮＧ　Ｓｈａｏ—ｈｕｉ．Ｅ—ｍａｉ￡：ｘｉａｏｈｕｉ３００８＠１２６．ｃｏｍ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｉｎｔｒａｄｕｒａｌ　ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　４１　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｉｎ—　ｔｒａｄｕｒａｌ　ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｔｕｍｏｒｓ，ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ（ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２０）ｏｒ　ｎｏｎ—ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ（ｎｏｎ—ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｎ＝２１），ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅ—　ｖｉｅｗｅｄ．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ，ｓｈｏｒｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ，ｌｅｓｓ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ａｎｄ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｓｈｏｗｅｄ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇ—　ｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｎ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｉｎｔｒａｄｕｒａｌ　ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｔｕｍｏｒｓ　ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｓｈｏ￣ｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ，ｌｅｓｓ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ａｎｄ　ｍｏｒｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒ　ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｉｎｔｒａｄｕｒａｌ　ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ；ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　

椎管内肿瘤６０％～７０％为髓外硬膜下肿瘤，主要　为神经性肿瘤和脊膜瘤，且多为良性肿瘤…，根性疼痛　为最常见的早期症状症状。由于肿瘤发病部位的特殊　性，容易造成持续性脊髓受压表现，尤其是病变部位位　于颈段、胸段的肿瘤更可造成肢体瘫痪。故椎管内肿　瘤的早期发现与早期治疗更显得十分关键，而手术治　疗往往是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法　。近年来　计算机辅助导航技术迅速发展，已经成为脊柱微创外　科手术的重要组成部分。本研究就我科近年来收治　的、分别行计算机辅助立体导航系统下手术治疗或非　导航手术治疗的４１例椎管内髓外硬膜下肿瘤患者的　临床资料进行回顾性分析，旨在比较计算机辅助立体　

广西科学研究与技术开发计划项目（编号：桂科攻１２９８００３—５—１）　▲在读硕士研究生。现工作单位：安徽省合肥市第一人民医院骨　科（２３０００１）　△通信作者。教授；Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｉａｏｈｕｉ３００８＠１２６．ｃｏｒｎ　

导航系统下的手术治疗与传统手术治疗之间的效果，　现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料选择２０１０年１月至２０１３年６月在广　西医科大学第一附属医院脊柱外科行全椎板切除联合　椎弓根或侧块螺钉固定治疗的椎管内髓外硬膜下肿瘤　患者４１例，年龄２５—８２岁，平均（３８．８３±１２．９７）岁；　其中男２３例，女１８例；病程１个月至ｌ０年，平均　（２９．１０±１０．８５）个月。患者表现为根性疼痛、感觉障　碍、大小便功能障碍、病理征阳性，其中以根性疼痛　为唯一症状７例，根性疼痛合并其他３４例。按照美　国脊柱损伤协会（ＡＳＩＡ）分级：Ａ级２例，Ｂ级６例，ｃ　级８例，Ｄ级ｌ８例，Ｅ级７例。所有患者均经过ＭＲＩ　平扫和ＧＤ—ＤＴＰＡ增强扫描后确诊，术后常规做病　理，明确病理类型；肿瘤位于颈椎段１５例，胸椎段１０　例，腰骶段１６例。根据是否行计算机辅助立体导航手　广东医学２０１５年４月第３６卷第８期　ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｐｒ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．８　表２两组手术情况比较　ｉ±５　

２．２两组近期疗效比较　２．２．１　症状缓解情况　术后１周，导航组１９例　（９５％）患者术后症状较术前症状缓解，其中３例根性　疼痛患者全部缓解，１６例根性疼痛合并感觉障碍、运　动障碍、大小便功能障碍患者术后得到改善；仅１例无　改善。非导航组ｌ５例（７１％）患者术后症状较术前缓　解，其中４例根性疼痛患者，２例缓解，２例无变化；１３　例根性疼痛合并感觉障碍、运动障碍、大小便功能障碍　患者术后得到缓解；６例无明显缓解。导航组术后症　状缓解率高于非导航组（Ｐ＜０．０５）。　２．２．２膀胱功能术前两组ＪＯＡ括约肌功能评分差　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。术后１周，两组ＪＯＡ括　约肌功能评分均较术前提高，而导航组低于非导航组　（Ｐ＜０．０５）。见表３。　

表３两组ＪＯＡ括约肌功能评分比较　（　±ｓ）分　

２．３　两组远期疗效比较　２．３．１症状改善情况最后一次随访时，导航组ｌ８　例（９０％）患者症状得到改善，１例症状未见改善，１例　恶化；非导航组１９例（９０％）患者症状得到改善，２例　症状未见改善。两组症状改善率差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。　２．３．２　ＡＳＩＡ分级术前，两组ＡＳＩＡ分级差异无统计　学意义（Ｐ＞０．０５），最后一次随访时，两组ＡＳＩＡ分级　差异依然无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表４。　

表４两组ＡＳＩＡ分级比较　例　时间　组别　Ａ级　Ｂ级　Ｃ级Ｄ级　Ｅ级　术前　导航组　１　３　３　１０　３　非导航组　１　３　５　８　４　随访　导航组０　２　２　５　１１　非导航组０　２　３　６　１０　

３讨论　三维ＣＴ立体导航系统属于计算机辅助导航系统　（ｃｏｍｐｕｔｅｒ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｎａｖｉｇａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ）范畴，基于将患者　数字化ＣＴ影像信息输入系统计算机，重建出三维图　像，不仅可以进行周密的术前计划，而且可以模拟手术　进程。术中借助红外线光学定位方法，将影像信息与　术中骨性结构对映及与手术部位进行立体的叠加，重　建出肌肉骨骼解剖形态。术者通过显示器直观判断出　手术器械的位置和姿态，在三维图像的实时引导下进　行高精确性的手术操作，从而在骨科手术过程中真正　实现无框架立体定位　。相关研究表明导航系统能显　著降低椎弓根螺钉不良率，并可减少术中医生和患者　接受的反射线剂量，目前业已广泛应用于脊柱外科椎　弓根螺钉内固定手术。２００７年ＹＡＭＡＺＡＫＩ等　借助　实时导航技术，对相邻椎体进行椎弓根螺钉固定从而　重建颈椎稳定性，成功为１例男性患者实施了ｃ　椎体　骨巨细胞瘤切除手术，术后患者症状得到缓解。此外，　２００８年ＲＡＪＡＳＥＫＡＲＡＮ等　运用导航系统微创治疗　脊柱骨样骨瘤，术中通过ＭＲＩ与ＣＴ图像整合技术明　确肿瘤位置，从而大大提高了手术治疗的疗效，为计算　机导航运用于脊柱肿瘤手术治疗开创了新纪元。　三维ＣＴ立体导航系统在手术治疗椎管内髓外硬　膜下肿瘤中的应用，目前临床报道较少。结合有限的　文献报道和我们的研究发现：（１）椎管内髓外硬膜下　肿瘤由于肿瘤的生长多可造成椎弓根间距增宽，椎弓　根皮质变薄，椎弓根的宽度变窄，椎间孔变大等椎弓根　形态学的变异　。一定程度上增加了手术治疗过程中　置人椎弓根钉的难度，通常需要反复地术中透视后才　能确定适当的置钉位置，不仅增加了手术时间，而且也　增加了术中患者接受的放射线剂量。刘亚军等　报　道，三维ＣＴ立体导航术中通过注册和点对点匹配后，　平均每枚椎弓根螺钉定位针置入时间仅为２　ｍｉｎ，且平　均只需２次术中透视便可验证螺钉定位针和螺钉植入　的准确性。ＧＥＬＡＬＩＳ等　在其前瞻ｌ生临床研究中分析　后认为，导航下椎弓根置入的位置满意率明显高于徒　手置入。（２）ＭＲＩ对椎管内肿瘤的诊断有重要意义，　有较高的软组织分辨能力，可明确肿瘤的位置、体积和　脊髓受压程度，成为椎管内肿瘤的常规检查　。但　ＭＲＩ却无法精细地显示病变部位的骨性结构，对于术　中骨性结构清晰定位不如ＣＴ。本研究将术前患者三　维ＣＴ影像数据输入导航系统，旨在ＭＲＩ明确肿瘤范　围及部位的基础上，更加精确地确定肿瘤周围毗邻的　骨性结构加之可以模拟手术操作及术前周密的计划，　术中立体定位并通过匹配注册对肿瘤位置毗邻的骨性